PETUNJUK OPERASIONAL

PELAKSANAAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN

PENGGUNAAN DANA DEKON SATKER DINKES PROVINSI NTT
(05) DALAM RANGKA KEGIATAN PEMBERIAN OBAT
PENCEGAHAN MASSAL (POPM) KECACINGAN
DI PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR
TAHUN 2021

DINAS KESEHATAN, KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR
2021
 KATA PENGANTAR

Mewujudkan derajat kesehatan yang setinggi-tingginya yang diselenggarakan

secara terpadu dan menyeluruh dalam bentuk upaya kesehatan perseorangan dan
upaya kesehatan masyarakat sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang
Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan. Salah satu sasaran pokok adalah
meningkatkan derajat kesehatan ibu dan anak yang ditandai dengan membaiknya
status gizi ibu dan anak, menurunnya angka kesakitan dan kematian pada ibu dan
anak, serta meningkatnya peran serta masyarakat dalam mewujudkanupaya Kesehatan
Berbasis Masyarakat (UKBM).
Cacingan pada anak akan mempengaruhi asupan (intake), pencernaan
(digestive), penyerapan (absorbsi) dan metabolisme makanan. Secara kumulatif
infeksi cacing dapat menimbulkan kerugian terhadap kebutuhan zat gizi karena
kurangnya kalori dan protein, serta kehilangan darah. Selain dapat mengahambat
perkembangan fisik, kecerdasan dan produktifitas kerja, dapat menurunkan ketahanan
tubuh sehingga mudah terkena penyakit lainnya dan berdampak pada menurunkan
kuaitas sumber daya manusia., dengan demikian cacingan merupakan salah satu
faktor resiko stunting.
Upaya penanggulangan cacingan yaitu dengan mengurangi prevalensi infeksi
cacing dengan cara membunuh cacing melalui pengobatan untuk menekan intensitas
infeksi dan memutus mata rantai penularan sehingga dapat memperbaiki derajat
kesehatan masyarakat. Pemberian obat pencegahan secara massal (POPM)
kecacaingan kepada penduduk terutama sasaran usia 1-12 tahun dengan target
cakupan minum obat pencegahan minimal 75% merupakan salah satu bentuk kegiatan
program yang diharapkan dapat menurunkan angka prevalensi kecacingan dan tidak
menjadi masalah kesehatan di masyarakat.
Semoga semua unsur dapat saling bekerjasama dan mendapat dukungan
masyarakat sehingga pelaksanaan kegiatan POPM Kecacingan pada tahun 2021 dapat
memberikan manfaat bagi perkembangan generasi penerus bangsa yang pada

ii
akhirnya akan membangun bangsa dan Negara Indonesia kearah yang lebih baik,
maju dan berdaya saing tingg.

Kupang, Juli 2021

Kepala Bida

Ir. Erlinaalmun M. Kes NIP. 190919 199703

 DAFTAR ISI

Halaman

KATA PENGANTAR ………………………………………………………. ii

DAFTAR ISI ………………………………………………………………... iv
BAB I PENDAHULUAN 1
A. Latar belakang ………………………………………………. 2
B. Dasar Hukum ………………………………………………... 2
C. Pengertian …………………………………………………… 2
D. Tujuan ………………………………………………………. 2
E. Sasaran, Jenis dan dosis obat POPM Kecacingan ………….. 3
F. Waktu dan Tempat Pelaksanaan ……………………………. 3
G. Strategi ……………………………………………………… 3
H. Pembiayaan …………………………………………………. 4
I. POA (Plant of Action) ………………………………………. 6

BAB II TAHAPAN PELAKSANAAN 7

A. Persiapan ................................................................................. 7
B. Pelaksanaan ........................................................................... 9
C. Pencatatan dan Pelaporan ........................................................ 10

BAB III PEMANTAUAN DAN EVALUASI 12

A. Pemantauan ........................................................................... 12
B. Pelaksanaan Pemantauan dan Pembinaan ............................. 12
C. Pertemuan Evaluasi ............................................................... 12
D. Indikator Evaluasi .................................................................. 13

BAB IV PENUTUP 14

Lampiran

i
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar belakang
Kecacingan merupakan penyakit infeksi yang disebabkan oleh parasit berupa
cacing usus. Kecacingan umumnya tidak menyebabkan penyakit berat sehingga sering
kali diabaikan walaupun sesungguhnya memberikan gangguan kesehatan. Sampai saat
ini kecacingan masih menjadi masalah kesehatan masyarakat di berbagai belahan
dunia umumnya daerah tropis dan sub tropis di Negara berkembang termasuk
Indonesia dimana kondisi hygiene sanitasinya masih belum memadai. Gambaran
epidemiologi kecacingan di Indonesia menunjukkan penularan masih terjadi di
pedesaan maupun perkotaan.
Kecacingan mempengaruhi asupan (intake), pencernaan (digestive), penyerapan
(absorbsi) dan metabolisme makanan. Secara kumulatif infeksi cacing dapat
menimbulkan kerugian terhadap kebutuhan zat gizi karena kurangnya kalori dan
protein, serta kehilangan darah. Selain dapat mengahambat perkembangan fisik,
kecerdasan dan produktifitas kerja, dapat menurunkan ketahanan tubuh sehingga
mudah terkena penyakit lainnya dan berdampak pada menurunkan kuaitas sumber
daya manusia., dengan demikian cacingan merupakan salah satu faktor resiko
stunting.
Salah satu upaya penanggulangan kecacingan dimulai dengan mengurangi
prevalensi infeksi kecacingan dengan cara membunuh cacing melalui pengobatan
untuk menekan intensitas infeksi dan memutus mata rantai penularan sehingga dapat
memperbaiki derajat kesehatan masyarakat. Namun upaya pengobatan kecacingan
tersebut harus disertai dengan upaya berperilaku hidup bersih dan sehat, perbaikan
sanitasi lingkungan serta asupan makanan bergizi. Dalam kerangka intervensi
stunting, penanggulangan cacingan masuk dalam kerangka intervensi gizi spesifik.
Untuk mendukung dan menyukseskan percepatan pelaksanaan program
intervensi stunting tersebut, sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 15 Tahun 2017 tentang Penanggulangan Cacingan, maka dilaksanakan
kegiatan surveillans cacingan dalam bentuk kegiatan penemuan dini dan penanganan
penderita secara cepat dan tepat, serta pemberian obat pencegahan secara massal
(POPM) kecacaingan kepada penduduk terutama sasaran usia 1-12 tahun dengan
target cakupan minum obat pencegahan minimal 75%, sehingga diharapkan dapat
1
 menurunkan angka prevalensi kecacingan dan tidak menjadi masalah kesehatan di
masyarakat.
Untuk memastikan capaian cakupan yang efektif merupakan tanggung jawab
dari semua pihak, baik di tingkat Pusat, provinsi, kabupaten/kota sampai di tingkat
pelaksana (puskesmas), untuk pemegang program diharapkan tidak terpaku pada
pencapaian hasil yang baik diatas kertas tetapi lebih mengutamakan dampak program
yaitu perlindungan masyarakat yang permanen terhadap penyakit kecacingan. Oleh
karena itu diperlukan upaya-upaya strategis yang dapat memastikan penduduk sasaran
sudah minum obat cacing sehingga bisa mempercepat pencapaian reduksi kecacingan
di Provinsi NTT.

B. Dasar hukum
- Undang - undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
- Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 15 Tahun 2017 tentang Penanggulangan
Cacingan.
- SE Mendagri No. 443/4499/SJ, tanggal 13 Agustus 2015, tentang Program
Percepatan Penanggulangan Penyakit Menular Tropik Terabaikan
- SE Dirjen P2P No PV.04.02/IV/142/2020 tanggal 13 Januari 2020 tentang
Pelaksanaan Pemberian Obat Pencegahan Massal Kecacingan di daerah Intervensi
Stunting tahun 2020.

C. Pengertian
Pemberian Obat Pencegahan Massal (POPM) Kecacingan adalah pemberian obat
untuk mematikan cacing yang dilakukan secara serentak kepada semua penduduk
sasaran di wilayah beresiko kecacingan sebagai bagian dari upaya pencegahan
penularan kecacingan.

D. Tujuan :
a. Meningkatkan cakupan Pemberian Obat Pencegahan Massal (POPM) Kecacingan
pada anak usia balita, pra sekolah dan anak usia sekolah dasar (usia 1-12 tahun)
minimal sebesar 75%.
b. Menurunkan prevalensi cacingan pada anak usia balita, pra sekolah dan anak usia
sekolah dasar menjadi < 10% di setiap kab/kota
c. Memutuskan rantai penularan cacingan pada masyarakat
2
E. Sasaran, jenis dan dosis obat POPM Kecacingan
1. Sasaran
POPM Kecacingan : anak balita, anak usia pra sekolah dan usia sekolah usia 1
sampai 12 tahun yang tinggal di wilayah kabupaten/kota intervensi stunting di
Provinsi NTT
2. Jenis dan dosis obat
a. POPM Kecacingan
 Obat yang digunakan untuk POPM Kecacingan adalah Albendazole tablet
(Alb 400 mg) dan Albendazole suspensi/syrup (200 mg/5 ml)
 Dosis Albendazole :
 anak usia 1 - < 2 th : diberikan 200 mg dosis tunggal ( ½ tablet
Albendazole 400 mg) digerus dan dilarutkan dalam air atau diberikan
Albendazole sirup 5 ml
 anak usia 2 - < 5 th : diberikan 400 mg dosis tunggal ( 1 tablet
Albendazole 400 mg) digerus dan dilarutkan dalam air atau diberikan
Albendazole sirup 10 ml
 penduduk usia > 5 tahun : diberikan 400 mg dosis tunggal ( 1 tablet
Albendazole 400 mg)

F. Waktu dan tempat pelaksanaan

Pemberian Obat Pencegahan Massal Kecacingan (Albendazole) dilaksanakan dalam
waktu 1 bulan :
Tempat untuk memperoleh obat cacing (Albendazole) secara gratis dilakukan di
UKBM seperti Posyandu, institusi pendidikan seperti PAUD, Taman Kanak Kanak,
Sekolah Dasar serta Fasiltas Pelayanan Kesehatan Dasar ( Puskesmas ).

G. Strategi
1. Pemberian obat pencegahan kecacingan diberikan secara massal serentak selama 1
bulan di Posyandu, PAUD, TK, SD/MI, Pesantren yang ada di kabupaten/kota
intervensi stunting.
2. Mengintegrasikan kegiatan Penanggulangan Cacingan dengan kegiatan Lintas
program, sektor dan kemitraan terkait (seperti kegiatan penjaringan anak sekolah,

3
 Usaha Kesehatan Sekolah UKS, pemberian vitamin A di posyandu dan
pendidikan anak usia dini, serta program kesehatan lain yang dapat
diintegrasikan).
3. Koordinasi Lintas Program, lintas sektor dan kemitraan.
4. Sosialisasi perilaku hidup bersih dan sehat di Posyandu, PAUD, TK, SD/MI,
Kantor, dll.
5. Untuk sasaran yang tidak datang pos minum obat/tempat pendidikan, dilakukan
‘sweeping' melalui kunjungan rumah atau dilakukan koordinasi dengan pihak
sekolah untuk dilakukan kunjungan kembali. dengan tujuan untuk menjaring
sasaran yang belum minum obat dalam upaya meningkatkan cakupan pemberian
obat cacing.

H. Pembiayaan
Pelaksanaan POPM Kecacingan tahun 2021 bersumber dana Dekon (APBN)
( 2059.QAH.031.054 )
1. Pemberian Obat Pencegahan Massal (POPM) Kecacingan pada penduduk sasaran
anak usia 1-12 tahun di kabupaten/kota focus intervensi stunting. Pelaksanaan
POPM Kecacingan diintegrasikan dengan kegiatan program kesehatan lainnya.
2. Operasional pelaksanaan pemberian obat pencegahan massal (POPM) Kecacingan
untuk anak usia 1-12 tahun periode Agustus-Oktober 2021 didukung dana APBN
(Satker 05) Dinas Kesehatan, Dukcapil Provinsi NTT serta sumber dana lain di
kabupaten/kota yang dapat dipertanggungjawabkan sesuai peraturan perundangan
undangan yang berlaku.
Adapun rincian pembiayaan pelaksanaan POPM Kecacingan (periode Agustus-
Oktober) bersumber APBN melalui Satker (05) Dinas Kesehatan Dukcapil
Provinsi NTT T.A 2021 sebagai berikut:
 2059.QAH.031.054 : Pelaksanaan POPM Kecacingan
 2059.QAH.031.054.B : Transport Petugas Pelaksanaan POPM
Kecacingan
(524111: Belanja Perjalanan Biasa). Anggaran ini dipergunakan untuk :
1. Transport petugas kader atau guru pendamping (1 orang x 2 hari
x 1 lokasi x 1 kali ) :
Kegiatan ini berupa Perjalanan dinas biasa 1 orang petugas kader
kesehatan atau Guru selama 2 hari ke desa untuk mendampingi
4
 petugas kesehatan (Puskesmas) dalam pelaksanaan pemberian obat
pencegahan cacingan pada anak usia 1-12 tahun di pos pelayanan
minum obat pada institusi pendidikan (PAUD, Taman Kanak Kanak,
Sekolah Dasar).
Jumlah lokasi/desa/keluarahan disesuaikan dengan RAB masing-
masing kabupaten terlampir.
Bentuk administrasi pertanggungjawaban perjalanan dinas yang harus
dilengkapi petugas sebagai berikut
- Kwitansi penerimaan uang transport petugas (contoh terlampir)
- Surat tugas yang sudah di tanda tangani oleh atasan/pejabat yang
berwenang (Kepala Puskesmas/Kepala Sekolah) contoh format
terlampir.
- Laporan perjalanan dinas petugas (kader/guru) contoh Format
terlampir.
2. Transport Petugas Puskesmas ke Lokasi Pos Minum Obat di
Desa/kelurahan ( 1 orang x 2 hari x 1 lokasi x 1 kali )
Kegiatan ini berupa perjalanan dinas biasa 1 orang petugas puskesmas
(Dokter, Bidan, Perawat) selama 2 hari ke 1 lokasi/desa/kelurahan
dalam rangka pelaksanaan pemberian obat pencegahan cacingan pada
anak usia 1-12 tahun di pos minum obat pada institusi pendidikan
( PAUD, Taman Kanak Kanak, Sekolah Dasar).
Jumlah lokasi/desa/kelurahan disesuaikan dengan RAB masing-masing
kabupaten (terlampir)
Bentuk administrasi pertanggungjawaban perjalanan dinas yang harus
dilengkapi petugas sebagai berikut:
- Kwitansi penerimaan uang transport petugas (contoh terlampir)
- Surat tugas yang sudah di tanda tangani oleh atasan/pejabat yang
berwenang (Kepala Puskesmas) contoh format terlampir.
- Laporan perjalanan dinas petugas (Format terlampir)

5
  2059.QAH.031.054.C: Pendampingan Pelaksanaan POPM
Kecacingan
(524111: Belanja Perjalanan Biasa). Anggaran ini dipergunakan untuk :
Transport petugas kabupaten ke puskesmas ( 1 orang x 1 hari x 1 lokasi
x 1 kali)
Kegiatan ini berupa perjalanan dinas biasa 1 orang petugas
kabupaten/kota selama 1 hari ke 1 puskesmas dalam rangka
pendampingan pelaksanaan kegiatan POPM Kecacingan Periode
Agustus-Oktober 2021.
Jumlah puskesmas disesuaikan dengan RAB masing-masing kabupaten
(terlampir)
PENTING: Transport Rp 250.000 disesuaikan lagi dengan jarak
puskesmas. Khusus Puskesmas dalam kota/dekat maka transport
hanya Rp 150.000,-. Untuk jarak tempuh sedang/jauh, bisa
disesuaikan tetapi TIDAK MELEBIHI JUMLAH ANGGARAN
dalam RAB.

Bentuk administrasi pertanggungjawaban perjalanan dinas yang harus

dilengkapi petugas sebagai berikut:
- Kwitansi penerimaan uang transport petugas (contoh terlampir)
- Surat tugas yang sudah di tanda tangani oleh atasan/pejabat yang
berwenang (Kepala Dinas/Sekretaris Dinas/Kabid) contoh format
terlampir.
- Laporan perjalanan dinas (Format terlampir)

I. POA (Plant of Action) untuk masing-masing kabupaten/kota (terlampir).

6
 BAB II
TAHAPAN PELAKSANAAN

A. Persiapan
1. Penyusunan Rencana Kerja
a. Tingkat Kabupaten
Penyusunan rencana kerja (Plan of Action) diperlukan :
1) Jumlah sasaran Pemberian Obat Cacing (Albendazol) Anak usia 1 – 12 tahun
berdasarkan data riil yang dilaporkan puskesmas atau data proyeksi sasaran
kabupaten/kota
2) Kebutuhan Logistik
Kebutuhan obat cacing (Albendazol 400 mg tablet ):
Jumlah obat cacing = Jumlah anak usia 1 – 12 tahun x 1,1
Ket : dikali 1,1 sebagai cadangan
3) Tenaga pelaksana
Menghitung kebutuhan tenaga pelaksana untuk masing-masing puskesmas dan
memberikan bantuan apabila terdapat kekurangan tenaga pelaksana di
puskesmas yang lain.
4) Tempat pelayanan
Pelayanan pemberian obat cacing terintegrasi dilakukan di Posyandu dan
institusi pendidikan ( SD, TK, PAUD).
b. Tingkat Puskesmas
Puskesmas menyusun rencana kerja yang lebih rinci terkait petugas, tempat dan
waktu serta bagaimana menjangkau sasaran (microplanning). Selanjutnya
membuat peta daerah risiko tinggi dan lokasi pelayanan yang terdiri dari:
1) Jumlah sasaran
Puskesmas mendapatkan jumlah sasaran berdasarkan data riil atau data
proyeksi dari sasaran kabupaten/kota.
2) Tempat pelayanan
Pelayanan pemerian obat cacing terintegrasi dilakukan di Posyandu dan
institusi pendidikan (SD, TK, PAUD) sesuai situasi dan kondisi daerah.

7
 3) Tenaga Pelaksana
Perkiraan jumlah tenaga pelaksana (satu tim) dihitung berdasarkan jumlah
tempat pelaksanaan kegiatan ini.
4) Pemetaan dan Jadwal Pelaksanaan
Kegiatan POPM Kecacingan ini harus menjangkau semua sasaran di wilayah
kerja Puskesmas sehingga petugas perlu mengetahui tempat pelayanan yang
berada di wilayah kerjanya dengan baik dan menginventarisasi daerah/wilayah
berdasarkan tingkat kesulitannya. Hal ini akan membantu dalam menentukan
strategi pelaksanaan sehingga semua sasaran dapat dijangkau. Dalam
pemetaan tersebut juga harus dicantumkan tanggal dan lamanya pelaksanaan
tiap wilayah.
2. Distribusi Logistik dan Dana Operasional
Kebutuhan logistik (Albendazol dan logistik lainnya) sebaiknya sudah
didistribusikan sampai ke Puskesmas sebelum pelaksanaan kegiatan.
Pendistribusian obat cacing (Albendazol) dan logistik lainnya ke Puskesmas dapat
dilakukan dengan cara diantar oleh petugas kabupaten/kota atau diambil oleh
petugas Puskesmas. Obat cacing (Albendazol) dan logistik dibawa ke tempat
pelayanan pada hari yang sama dengan pelayanan.
3. Diseminasi Informasi
Sebelum pelaksanaan kegiatan, perlu dilakukan Diseminasi informasi kepada lintas
sektor dan lintas program terkait, swasta, LSM, organisasi profesi, guru SD, TK,
PAUD dan media massa
4. Mobilisasi Masyarakat
Penggerakkan masyarakat dilakukan dengan dukungan kader serta guru dengan
memberitahukan kepada keluarga (Bapak/ibu/wali) sasaran tentang hari, tanggal,
serta tempat dimana anak bisa mendapatkan obat cacing (Albendazol). Kegiatan
penggerakan sasaran dilaksanakan sebelum pelaksanaan POPM Kecacingan. Pada
saat pendataan sasaran, kader menyampaikan pesan pesan pentingnya pemberian
obat cacing (Albendazol), serta mengajak agar sasaran dan orang tua/wali/pengasuh
datang ke pos pelayanan. Dua hari menjelang pelaksanaan kegiatan, kader kembali
mengingatkan sasaran dan orang tua/pengasuh untuk datang ke pos pelayanan,
dengan mengunakan surat undangan. Penggerakkan masyarakat juga dilakukan
melalui pemberitahuan kepada Kepala Sekolah, tokoh agama, tokoh masyarakat,
pengumuman langsung melalui tempat-tempat ibadah (Masjid, Gereja, Pura,
8
 Kelenteng dll), pemasangan spanduk di tempat-tempat yang strategis, serta
informasi melalui media cetak dan media elektronik tentang pelaksanaan kegiatan.
Selain itu diharapkan peran dari pihak lintas program (seperti KIA dan Promkes)
dan lintas sektor dalam memberikan dukungan sarana dan prasarana untuk
suksesnya kegiatan POPM Kecacingani.

B. Pelaksanaan
POPM Kecacingan dilaksanakan dengan tetap memperhatikan situasi penyebaran
Corona Virus Diseases 2019 (Covid-19) dan mengedepankan protokol kesehatan
secara ketat. Adapun protokol (SOP) pelaksanaan POPM Kecacingan di masa
pandemi Covid 19 terlampir. Dalam pelaksanaan POPM Kecacingan agar selalu
diikuti dengan penyuluhan tentang perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS).
Mekanisme Kerja
1. Pelayanan di Posyandu dilaksanakan secara terintegrasi
Sasaran yang datang ke Pos Pelayanan dicatat dalam buku Register oleh kader
dan selanjutnya diukur suhu tubuhnya, diukur tingginnya, ditimbang dan
diberikan penyuluhan kepada orang tua/wali anak selanjutnya diberikan kapsul
Vitamin A sesuai dengan umur. Pastikan anak sudah makan dan mendapatkan
Vitamin A sebelum diberikan obat cacing (Albendazol). Pemberian obat cacing
harus dilakukan di depan petugas kesehatan. Balita yang sudah mendapatkan
semua pelayanan harus sudah tercatat dibuku Register.
2. Pelayanan di Paud, TK dan SD
Sasaran yang datang ke tempat pendidikan/Pos Pelayanan dicatat dalam buku
Register oleh kader kesehatan/Guru pendamping, dilakukan pengukuran suhu
dan screening kesehatan selanjutnya diberikan penyuluhan tentang prilaku hidup
bersih dan sehat, penyakit kecacingan, cara pencegahannya, tujuan dan manfaat
minum obat cacing. Sebelum diberikan obat cacing pastikan sasaran sudah
sarapan/makan selanjutnya dibagikan obat cacing dan diminum secara serentak
di depan petugas kesehatan.
Pelaksanaan pelayanan dilaksanakan disesuaikan dengan . jumlah sasaran dan
petugas kesehatan serta situasi dan kondisi setempat.

9
 Beberapa hal yang harus dikerjakan oleh petugas pelaksana :
1. Memastikan Kapsul Vitamin A dan obat cacing (Albendazol tablet dan sirup)
tersedia cukup untuk semua sasaran.
2. Memastikan bahwa satu hari sebelum pelaksanaan, untuk anak usia 1 - < 2 tahun
harus dipersiapkan obat Albendazol 200 mg atau setengah tablet yang telah
digerus sampai halus dan dibungkus dalam kertas puyer dan diminum dengan
melarutkannya dalam air, atau siapkan Albendazole sirup 5 ml jika stok di daerah
tersedia.
3. Posyandu, PAUD, TK, SD atau pos pemberian obat dapat menyiapkan air minum
atau masyarakat yang datang ke posyandu dan anak anak yang datang ke sekolah
dianjurkan untuk membawa air minum, gelas dan sendok sendiri.
4. Melakukan kerjasama dengan tokoh masyarakat setempat.

C. Pencatatan dan Pelaporan

Pencatatan dan pelaporan POPM Kecacingan pada anak balita, anak usia pra
sekolah dan anak usia sekolah dasar atau madrasah istidaiyah yang diberikan obat
cacing saat POPM Kecacingan dilakukan dan dilaporkan setiap minggu. Pelaporan
dilakukan secara berjenjang dan bertahap. Pencatatan dan pelaporan pada kegiatan
ini adalah hasil cakupan dan pemakaian logistik menggunakan:
 Register pemeriksaan dan pengobatan kecacingan anak balita dan anak
prasekolah di posyandu/anak sekolah SD/MI (Formulir 8 terlampir)
 Register pemeriksaan dan pengobatan kecacingan pada balita dan anak
prasekolah di posyandu dan anak sekolah SD/MI menurut desa/kelurahan
(Formulir 9 terlampir).
 Rekapitulasi Hasil POPM Kecacingan pada anak balita, prasekolah dan anak
sekolah di Puskesmas (Formulir 10 terlampir)
 Rekapitulasi Hasil POPM Cacingan pada anak balita, prasekolah dan anak
sekolah di Kabupaten/Kota (Formulir 11 terlampir)
Skema pelaporan :

POS PELAYANAN PUSKESMAS KAB/KOTA PROVINSI

PUSAT

Laporan final cakupan POPM Kecacingan dan stok obat Albendazole (tablet dan
sirup) yang sudah di tanda tangani pimpinan dikirim mennggunakan surat

1
pengantar dan sudah diterima Dinas Kesehatan, Dukcapil Provinsi NTT pada bulan
Nopember 2021 untuk selanjutnya di laporkan ke Kementerian Kesehatan RI.

1
 BAB III
PEMANTAUAN DAN EVALUASI

A. Pemantauan
Pemantauan adalah salah satu fungsi penting dalam pelaksanaan kegiatan ini
untuk mengetahui permasalahan saat pelaksanaan kegiatan sehingga dapat segera
dilakukan upaya pemecahan masalah.
Ada 2 alat pemantauan yang digunakan dalam kegiatan ini:
1. Daftar/checklist supervisi sebelum pelaksanaan untuk memantau persiapan
pelaksanaan
2. Daftar/checklist supervisi saat pelaksanaan yang sedang berlangsung,
mengidentifikasi kendala di lapangan serta menentukan langkah tindak lanjut
yang harus segera dilakukan.
Kegiatan pemantauan dilakukan di Posyandu, PAUD, TK, SD dan Puskesmas
dengan melakukan supervisi dan mencatat hasil pemantauan kegiatan POPM
Kecacingan. Hasilnya dilaporkan secara berjenjang. Kegiatan ini dibutuhkan agar
POPM Kecacingan berjalan sesuai dengan rencana, sehingga bila ada masalah
dapat ditemukan dan ditangani secara dini.

B. Pelaksanaan Pemantauan dan Pembinaan

Kegiatan pemantauan dan evaluasi pemberian obat cacing terintegrasi dilakukan di
Posyandu, PAUD, TK, SD dan Puskesmas. Hasil analisis laporan mingguan yang
masuk, petugas kabupaten/kota dapat mengidentifikasi Puskesmas yang belum
mencapai target mingguan, kemudian mengkomunikasikan dengan Puskesmas
yang bersangkutan untuk mengetahui kendala dan merencanakan tindak lanjut.
Melalui kegiatan ini diharapkan tidak ada daerah yang tidak mencapai target
cakupan.

C. Pertemuan Evaluasi
Pertemuan evaluasi sesudah pelaksanaan dilakukan untuk mengidentifikasi
pencapaian hasil kegiatan, seperti cakupan masing-masing wilayah, pemakaian
logistik dan masalah-masalah yang dihadapi saat pelaksanaan. Hasil pertemuan

1
 evaluasi dapat digunakan sebagai acuan dalam menyusun rencana tindak lanjut
untuk penguatan kegiatan POPM Kecacingan terintegrasi periode selanjutnya.

D. Indikator
Indikator yang digunakan dalam evaluasi adalah :
1. Input
a. Logistik (jumlah dan ketersediaan obat cacing di setiap tempat pelayanan dan
formulir pencatatan-pelaporan)
b. SDM (petugas kesehatan, kader dan guru)
c. Dana operasional
d. Sarana dan prasarana
2. Proses
a. Jumlah sasaran yang datang dan menerima obat
b. Kecepatan sasaran menerima dosis yang sesuai
c. Ketepatan pencatatan
d. Ketepatan pelaporan
e. Ketepatan jadwal sosialiasi
f. Koordinasi dalam pencatatan dan pelaporan
3. Output
a. Cakupan Balita yang memperoleh kapsul Vitamin A
b. Cakupan pemberian obat cacing sesuai sasaran

1
 BAB IV
PENUTUP

Demikian petunjuk operasional ini dibuat, untuk acuan dalam penyelenggaraan POPM
Kecacingan di kabupaten/kota intervensi stunting periode Agustus-Oktober 2021

1
Lampiran 1

PROTOKOL PELAKSANAAN POPM KECACINGAN

DI DAERAH INTERVENSI STUNTING TERDAMPAK CVID-19

PILIHAN
1. POPM dapat ditunda disesuaikan dengan kondisi wilayah
2. POPM dapat dilaksanakan dengan mengacu pada protocol kesehatan pada masa pandemic
Covid-19 yang resmi dari Kementerian Kesehatan
3. POPM dapat dilaksanakan dengan pemberian dari rumah ke rumah oleh petugas kesehatan
sesuai protocol kesehatan dengan koordinasi/izin dari Pimpinan Daerah/Gugus Tugas Covid-19
PELAYANAN DI SEKOLAH
PELAKSANAAN
POPM dapat dilaksanakan dengan mengacu pada protocol kesehatan pada masa pandemic Covid-19
yang resmi dari Kementeraian Kesehatan
PETUGAS 1. POPM dilaksanakan di sekolah
 Dalam kondisi sehat 2. Pelaksanaan di Sekolah harus berkoordinasi
 Menggunakan APD, terdiri dari dengan Pihak Dinas Pendidikan terkait, Kepala
masker, google, face shield an sarung Sekolah dan Pimpinan Daerah/Gugus Tugas
tangan Covid19 / Lintas program dan Lintas Sektor
 Membawa hand sanitizer, tisu basah 3. Pelaksanaan di Sekolah dilakukan dengan
ANAK SEKOLAH menjaga jarak dan memperhatikan jumlah
 Dalam kondisi sehat yang mengikuti siswa yang hadir (diatur jumlah dan waktu
POPM Kecacingan kehadiran)
 Mencuci tangan dengan sabun diair 4. Petugas memastikan tidak terjadi kerumunan
yang mengalir sebelum mengikuti siswa
POPM Kecacingan/gunakan hand 5. Petugas mencuci tangan terlebih dahulu
sanitizer dengan sabun dan air yang mengalir atau
 Menggunakan masker (masker kain memakai hand sanitizer sebelum menggunkan
atau masker bedah) sarung tangan
 Harus makan sebelum minum obat 6. Petugas menggunakan sarung tangan saat
 Membawa air minum dengan gelas membagikan obat
masing masing 7. Obat sudah dikemas sesuai dosis
GURU 8. Dilakukan skrining kesehatan bagi siswa
 Dalam kondisi sehat sebelum minum obat
 Sebelum pelaksanaan POPM mencuci 9. Siswa mencuci tangan sebelum dan sesudah
tangan dengan sabun dibawah air minum obat
yang mengalir/gunakan hand 10.Petugas dan siswa selalu menjaga jarak (sekitar
sanitizer 1-2 meter)
 Menggunakan masker kain atau
bedah
 Membantu petugas mengatur
ruangan dan sasaran agar tidak
terjadi kerumunan
 Membantu mencatat di buku register

1
 PELAYANAN DI POSYANDU
PELAKSANAAN
Pelaksanaan POPM Kecacingan terintegrasi dengan kegiatan di Posyandu di sesuaikan dengan
Panduan Pelayanan Kesehatan Balita pada Masa Tanggap Darurat Covid-19 yang telah diterbitkan
oleh Kementeraian Kesehatan RI
PETUGAS 1. POPM dilaksanakan di Posyandu
 Dalam kondisi sehat 2. Pelaksanaan POPM di Posyanduh harus
 Menggunakan APD, terdiri dari berkoordinasi dengan Pihak
masker, google, face shield an sarung Desa/Kelurahan/Kecamatan dan Pimpinan
tangan Daerah/Gugus Tugas Covid19 / Lintas program
 Membawa hand sanitizer, tisu basah dan Lintas Sektor
BALITA 3. Pelaksanaan di Posyandu dilakukan dengan
 Balita yang mengikuti POPM menjaga jarak dan memperhatikan jumlah
Kecacingan dalam kondisi sehat Balita yang hadir (diatur jumlah dan waktu
 Mencuci tangan dengan sabun diair kehadiran) mengacu pada pedoman yang telah
yang mengalir sebelum mengikuti dikeluarkan oleh Kementeraian Kesehatan
POPM Kecacingan/gunakan hand tentang Posyandu di masa pandemic Covid-19
sanitizer 4. Petugas memastikan tidak terjadi kerumunan
 Menggunakan masker (masker kain siswa
atau masker bedah) 5. Petugas mencuci tangan terlebih dahulu
 Harus makan sebelum minum obat dengan sabun dan air yang mengalir atau
 Membawa air minum dengan gelas memakai hand sanitizer sebelum menggunakan
dan sendok masing masing sarung tangan
KADER 6. Petugas menggunakan sarung tangan saat
 Dalam kondisi sehat membagikan obat
 Sebelum pelaksanaan POPM mencuci 7. Obat sudah dikemas sesuai dosis dan sediaan
tangan dengan sabun dibawah air baik tablet maupun puyer atau sirup
yang mengalir/gunakan hand 8. Dilakukan skrining kesehatan bagi anak
sanitizer sebelum minum obat
 Menggunakan masker kain atau 9. Orang tua/wali/pengantar harus menggunakan
bedah masker dan mencuci tangan sebelum
 Membantu petugas mengatur membantu meminumkan obat pada anak
tempat dan sasaran agar tidak terjadi 10. Petugas dan orang tua selalu menjaga jarak
kerumunan (sekitar 1-2 meter)
 Membantu mencatat di buku register

1
 PELAYANAN DARI RUMAH KE RUMAH
(SWEEPING)

PELAKSANAAN

Pelayanan Pemberian Obat Pencegahan Kecacingan pada Anak yang belum mendapat obat cacing
pada saat Pelaksanaan POPM Kecacingan di Sekolah dan Posyandu
PETUGAS
 Dalam kondisi sehat
 Menggunakan APD, terdiri dari
masker, google, face shield an sarung
tangan
 Membawa hand sanitizer, tisu basah
ANAK SEKOLAH/BALITA
 Anak sekolah/Balita yang mengikuti
POPM Kecacingan dalam kondisi
sehat
 Mencuci tangan dengan sabun diair
yang mengalir sebelum mengikuti
POPM Kecacingan/gunakan hand
sanitizer
 Menggunakan masker (masker kain
atau masker bedah)
 Harus makan sebelum minum obat
 Menyediakan air minum dengan
gelas dan sendok masing masing
KADER
 Dalam kondisi sehat selama
sweeping
 Sebelum pelaksanaan sweeping
mencuci tangan dengan sabun
dibawah air yang mengalir/gunakan
hand sanitizer
 Selama sweeping menggunakan
masker kain atau bedah
 Membantu mencatat di buku register
1. Pemberian Obat pencegahan kecacingan
dilakukan di rumah masing-masing
2. Pelaksanaan sweeping minum obat harus
berkoordinasi dengan Pihak
Desa/Kelurahan/Kecamatan dan Pimpinan
Daerah/Gugus Tugas Covid19 / Lintas program
dan Lintas Sektor
3. Petugas mencuci tangan terlebih dahulu
dengan sabun dan air yang mengalir atau
memakai hand sanitizer sebelum menggunakan
sarung tangan
4. Petugas menggunakan sarung tangan saat
membagikan obat
5. Obat sudah dikemas sesuai dosis dan sediaan
baik tablet maupun puyer atau sirup
6. Dilakukan skrining kesehatan bagi anak
sebelum minum obat
7. Orang tua/wali/pendamping harus
menggunakan masker (kain atau bedah) dan
mencuci tangan sebelum membantu
meminumkan obat pada anak
8. Petugas dan orang tua selalu menjaga jarak
(sekitar 1-2 meter)

1
Lampiran 2
KABUPATEN FOKUS INTERVENSI PENURUNAN STUNTING
YANG MELAKSANAKAN POPM KECACINGAN TAHUN 2021
(Surat Edaran Menteri Kesehatan No. PV.04.02/Menkes/34/2018)
No KABUPATEN STATUS DAERAH JADWAL POPM K
1 Kabupaten Kupang Intervensi Stunting Agustus - Oktober
2 Timor tengah selatan Intervensi Stunting Agustus - Oktober

3 Timor tengah utara Intervensi Stunting Agustus - Oktober

4 Malaka Intervensi Stunting Agustus - Oktober

5 Flores timur Intervensi Stunting Agustus - Oktober

6 Sikka Intervensi Stunting Agustus - Oktober

7 Manggarai timur Intervensi Stunting Agustus - Oktober

8 Manggarai Intervensi Stunting Agustus - Oktober

9 Sumba barat daya Intervensi Stunting Agustus - Oktober

10 Sumba barat Intervensi Stunting Agustus - Oktober

11 Sumba timur Intervensi Stunting Agustus - Oktober

12 Sumba tengah Intervensi Stunting Agustus - Oktober

13 Lembata Intervensi Stunting Agustus - Oktober

14 Ngada Intervensi Stunting Agustus - Oktober

15 Nagekeo Intervensi Stunting Agustus - Oktober

16 Alor Intervensi Stunting Agustus - Oktober

17 Rote ndao Intervensi Stunting Agustus - Oktober

18 Ende Intervensi Stunting Agustus - Oktober

19 Sabu raijua Intervensi Stunting Agustus - Oktober

20 Belu Intervensi Stunting Agustus - Oktober

21 Manggarai barat Intervensi Stunting Agustus - Oktober

1
 Lampiran 3 : POA (Plant of Action) untuk masing-masing kabupaten

RAB PROGRAM FILCA TA. 021

KABUPATEN KUPANG Rp 59,250,000
2059.QAH.031

URAIAN VOL SAT HARGASAT JUMLAH KET

054 PELAKSANAAN POPM KECACINGAN 59,250,000

B. Transpod Petugas Pelaksana POPM Kecacingan

524111 Belanja Perjalanan Dinas Biasa 57,000,000
> Kab. Stunting (21 Kabupaten)

- Transport ka'der/guru pendamping 1 oR x 2 HR x 1 KL x 114 lks 228 OT 100,000 22,800,000

- Transport Petugas Puskesmas 1 OR x 2 HR x 1 KL x 114 Iks 228 OT 150,000 34,200,000

C. Pendampingan Pela'ksanaan POPM Kecacingan 2,250,000

524111 Belanja Perjalanan B‹asa 2,250,000
> Petugas Kab/Kota
- Transport 1 OR x 1 HR x 1 KL x 9 Iks 9 OT 250,000 2,250,000

Mengetahui,
Kepala Bidang P2P, Ku ng, Juli
2021 Kep a S si
,
Ir. Er ina R. Sa . Kes
NIP. 19670 199703 2 003
Aust Ros h ta S.Gz MM
. 196 0827 1 803 2 013
 RAB PROGRAM FILCA TA.
2021 Rp 84,750,000
KABUPATEN TTS
2059.QAH.031
KODE URAIAN VOL SAT HARGASAT JUMLA.H KET
054 PELAMANAAN POPM ItECACINGAN 84,750,OOO
B. Transport Petugas Pelaksana POPM Kecacingan 61,500,000
524111 Belanja Perjalanan Dinas Biasa 81,500,000
t> Kab. Stunting (21 Kabupaten)

Transport kader/guru pendamping 1 OR x 2 HR x 1 KL x 163 lks 326 OT 100,000 32,600,000

- Transport Petugas Puskesmas 1 OR x 2 HR x 1 KL x 163 Iks 326 OT 150,000 48,900,000

C. tPendampingan Pelaksanaan POPM Kecaclngan 3,250,000

52 Belanja Perjalanan Biasa 3,250,000
Petugas Kab/Kota
- Transport 1 OR x 1 HR x 1 KL x 13 Iks 13 OT 250,000 3,250,000

Mengetahui, Kepala Bidang P2P Ku ng, Juli 021

Kepa a e ” M,

Ir. Er ina R. Sa m. Kes NIP. 19670999703 2 003 A i a Ros ita S.Gz MM

NIP. 19 0827 8803 2
013
 RAB PROGRAM FILCA TA.
2021 Rp 42,750,000
KABUPATEN TTU
2059.QAH.031

KODE 054 URAIAN VOLSATHARGASAT JUMLAH KET

B. 42,750,000
PELAKSANAAN POPM KECACINGAN 40,500,000
Transport Petugas Pelaksana POPM Kecaclngan
524111 Belanja Perjalanan Dinas Biasa 40,500,000
› Kab. Stunting (21 Kabupaten)

- Transport kader/guru pendamping 1 OR x 2 HR x 1 kL x 81 Iks 162 OT 100,000 16,200,000

- Transport Petugas Puskesmas 1 OR x 2 HR x 1 KL x 81 Iks 162 OT 150,000 24,300,000

C. Pendamplngan Pelaksanaan POPM Kecacingan 2,250,000

2,250,000
5t4111 Belanja Perjalanan Biasa
>Petugas Kab/Xota
- Transport
1 OR X 1 HR X 1 KL x 9 Iks 9 OT 150,O00 2,250,000

Mengetahui,
Kepala Bida

K Ros hiS.Gz NIP. 1965 827 19 803 2 013

NIE 196 9 i 03
1997M3
 RAB PROGRAM FILCA TA.
2021 Rp 27,000,000
KABUPATEN BELU
2059.QAH.031
KODE URAIAN VOL SAT HARGASAT JUMLAH KET
054 PELAKSANAAN POPM KECACINGAN 27,DD0,000
B. Transport Petugas Pelaksana POPM Kecacingan Z5,soo,000
524111 Belanja Perjalanan Dinas Biasa 25,500,000
> Kab. Stunning (21 Kabupaten)

- Transport kader/guru pendamping 1 oR x 2 HR x 1 KL x 51 lks 102 OT 100,000 10,200,000

- Transport Petugas Puskesmas 1 OR x 2 HR x 1 KL x 51 Iks 102 OT 150,000 15,300,000

C. Pendamplngan Pelaksanaan POPM Kecaclngan

524111 Belanja Perjalanan Biasa 1,500,000
> Petugas Kab/Kota
- Transport 1 OR x 1 HR x 1 kL x 6 Iks 6 OT 250,000 1,500,000

Mengetahui, g,
Kepala Bidang P Kepal Se

SumE i a M es Ros hiS.Gz MM

NIP. 19670 199703 2 003 1965 827 19 803 2 013
 RAB PROGRAM FILCATA. 2021
KABUPATEN ALOR Rp 48,250,000
2059.QAH.031
URAIAN VOLSATHARGASAT JUMLAHKET
KODE 054
48,250,000
B.
PELAKSANAAN POPM KECACINGAN 46,000,000
Transport Petugas Pelaksana POPM Kecacingan 46,000,000

524111 Belanja Perjalanan Dinas Biasa

› Kab. Stunting (21Kabupaten)

- Transport kader/guru pendamping 1 OR x 2 HR x 1 ltL x 92 Iks 184 OT 100,000 18,400,000

- Transport Petugas Puskesmas 1ORx2HRx1KL x92lks 184OT 150,000 27,600,000

E. Pendampingan Pelaksanaan POPM Kecaclngan 2,250,000

2,250,000
524111 Belanja Perjalanan Biasa
> Petugas Kab/Kota
- Transport
1 OR x 1 HR x 1 kL x 9 lks 9 OT 250,000 2,250,000

Mengetahul, Kepala Bidan Kupa

Kepala M,

ust os his.sz
. 1965 827 19 03 2 013
 RAB PROGRAM FILCA TA.
2021 Rp 27,750,000
KABUPATEN LEMBATA
2059.QAH.031

KODE URAIAN VOL SAT HARGASAT JUMLAH KET

054 PELAKSANAAN POPM KECACINGAN 27,750,000
B. Transport Petugas Pelaksana POPM Kecaclngan 27,000,000
524111 Belanja Perjalanan Dinas Biasa 27,000,000
t> Kab. Stunting (21 Kabupaten)

ansport kader/guru pendamping 1 oR x 2 HR x 1 KL x 54 ILs 108 OT 100,000 10,800,000

- Transport Petugas Puskesmas 1 OR x 2 HR x 1 KL x 54 lks 108 OT 150,000 16,200,000

C. Pendampingan Pela•ksanaan POPM Kecacingan 750,000

524111tBelanja Perjalanan Biasa 750,000
)> Petugas Kab/Kota
Transport 1 OR x 1 HR x 1 KL x 3 lks 3 OT 250,000 750,000

Mengetahui, Ku ang, 21
kepala Bidang P Kep P2PM,

I lin s Kes a Ros’ hita S.Gz MM IP. 1 5082 198803 2 013

NIP. 1967 199703 2 003
 RAB PROGRAM FILCA YA.
202@ Rp 49,750,000
KABUPATEN FLORES TIMUR
2059.QAH.031
KODE URAIAN VOLSATHARGASAT JUMLAHKET
054 49,750,000
PELAKSANAAN POPM KECACINGAN 48,000,000
B.
Transport Petugas Pelaksana POPM Kecacingan 48,000,000

524T11 Belanja Perjalanan Dinas Biasa

> Kab. Stunting (21 Kabupaten)

Transport kader/guru pendamping 1oRx2HR 1KL x96Irs 192OT 100,000 19,200,000

Transport Petugas Puskesmas
1 OR X 2 HR x 1 KL x 96 Iks 192 OT 150,000 28,800,000

C. Pendamplngan Pelaksanaan POPM Kecacinga.n 1,750,000

524T11 Belanja Perjalanan Biasa 1,750,0D0
> Petugas Kab/Kota
Transport
1 OR x 1 HR x 1 KL x 7 ILs 7 OT 250,000 1,750,000

Mengetahui,
Kepala Bidan upang,
pal

I E lin a MKs
NIP. 19670Pg9 199703 2 thina Ro hita S.G MM NIP. 965082 198803 2 013
003
 RAB PROGRAM FILCA TA.
2021 Rp 54,750,000
KABUPATEN SIKKA
2059.QAH.031
g/gp$ URAIAN VOL SAT HARGASAT JUMLAH KET
054 PELAMANAAN POPM KECACINGAN 54,750,000
B. Transport Petugas Pelaksana POPM fiecacingan 52,500
524111 Belanja Perjalanan Dinas Biasa 52,500,000
)> Kab. Stunting (21Kabupaten)

Transpon kader/guru pendamping I oR t HR 1 kL x 105 Iks 210 OT 100,000 21,00Q,O00

- Transport Petugas Puskesmas 1 OR 2 HR KL x 105 Iks 210 OT 150,000 31,500,000

C. Pendampingan Pelaksanaan POPM Xecaoingan 2,250,000

524L11tBelanja Perjalanan Biasa 2,250,000
Petugas Kab/Kota
- Transport 1 OR 1 HR 1 kL x 9 lks 9 OT 250,000 2,250,000

Mengetahui,
Kupa g, Juli
Kepala Bidang P ,
20 Kepal S si ,

SRI E li
NIP. 1967091W99703 2 Aust os ita S.Gz MM
003 . 196 0827 1 8803 2 013
 RAB PROGRAM FILCA TA.
KABUPATEN NGADA
2021
Rp 29,750,000
2059.QAH.031

KODE URAIAN VOL SAT HARGASAT JU!MLAH KET

054 PELAKSANAAN POPM KECACINGAN 29,750,000
B. Transport Petugas Pelaksana POPM Kecacingan 28,0QQ,0Q0
524111 Belanja Perjalanan Dinas Biasa 28,000,000
> Kab. Stunting (21 Kabupaten)

- Transport kader/guru pendamping 1 OR x 2 HR x 1 KL x 56 Iks 112 OT 100,000 11,200,000

- Transport Petugas Puskesmas 1 OR x 2 HR x 1 KL x 56 Iks 112 OT 150,000 16,800,000

C. Pendampingan Pelaksanaan POPM Kecacingan 1,750,000

524111 Belanja Perjalanan Biasa 1,750,OOO
» Petugas Kab/Kota
- Transport 1 OR x 1 HR x 1 kL x 7 lks 7 OT 250,000 1,750,000

Mengetah.ui, Ku
Kepala Bi Kep

Ir Erlina R mun M Kes ust os hita s.Gz MM

NIP. 19670919 199703 2 . 19 50827 98803 2 013
003
 RAB PROGRAM FILCA TA.
KABUPATEN NAGEKEO
2021
Rp 46,500,000
2059.QAH.031
KODE URAIAN VOL SAT HARGASAT JUMLAH KET
054 PELAKSANAAN POPM KECACINGAN 46,500,000
B. Transport Petugas Pelaksana POPM Kecaclngan 46,000,000
524111 Belanja Perjalanan Dinas Biasa 46,000,000
> Kab. Stunting (21 Kabupaten)

- Transport kader/gu'ru pendamping 1 OR x 2 HR x 1 KL x 92 lks 184 OT 100,000 18,400,000

- Transport Petugas Puskesmas 1 OR x 2 HR x 1 KL x 92 lks 184 OT 150,000 27,600,000

C. Pendampingan Pelaksanaan POPM Kecacingan 500,000

524111 Belanja Perjalanan Biasa 500,000
> Petugas Kab/Kota
- Transport 1 OR x 1 HR x 1 ML x 2 Iks 2 OT 250,000 S00,000

Mengetahui, Kupa Juli 202

Kepala Bidan P2P Kepal Se

Ir. Erlina R.un M. Kes hiS.Gz MM

NIP. 19919 199703 2 003 65 27 1803 2 013
 RAB PROGRAM F1LCA TA.
2021 Rp S2,750,000
KABUPATEN ENDE
2059.QAH.031

KODE URAIAN VOL SAT HARGASAT JUMLAH KET

054 PELAKSANAAN POPM KECACINGAN 52,750,OOO
B. Transport Petugas Pelaksana POPM Kecacingan 50,500,000
524111 Belanja Perjalanan Dinas Biasa 50,500,000
> Kab. Stunting (21Kabupaten)

- Transport kader/guru pendamping 1 oR x 2 HR x 1 KL x 101 Iks 202 OT 100,000 20,200,000

- Transport Petugas Puskesmas 1 OR x 2 HR x 1 KL x 101 lks 202 OT 150,000 30,300,OOO

C. Pendampingan Pelaksanaan POPM Kecacingan

2,250,000
524111 Belanja Perjalanan Biasa
2,250,000
> Petugas Kab/Kota

II - 1 OR x 1 HR x 1 KL x 9 lks 9 OT 250,000 2,250,000

Transport

Ku ng, Juli
Mengetahui,
Kep la S PM,
Kepala Bidang P2P

Ir. Erlina . Sa. Kes

A us Ros hita S.Gz MM
NIP.19671997032003
, is sogz7 s8803 2 013
 RAB PROGRAM FILCA TA.
2021 Rp 41,500,000
KABUPATEN MANGGARAI
2059.QAH.031

KODE URAIAN VOL SAT HARGASAT JUMLAH KET

054 PELAMANAAN POPM KECACINGAN 41,500,000
B. Transport Petugas Pelaksana POPM Kecaclngan 39,500,000
524111 Belanja Perjalanan Dinas Biasa 39,500,000
> Kab. Stunting (21Kabupaten)

- Transport kader/guru pendamping 1 OR x 2 HR x 1 KL x 79 Iks 158 OT 100,000 15,800,000

- Transport Petugas Puskesmas 1 OR x 2 HR x 1 KL x 79 lks 158 OT 150,000 23,700,000

C. Pendamplngan Pelaksanaan POPM Kecaclngan

2,000,000
524111 Belanja Perjalanan Blasa
2,000,000
> Petugas kab/rota
- Transport 1ORX1HRX1KL x8Iks 8OT 250,000 2,000,000

Mengetahui, Kepala Bida

up ng,Juli 202 Kepa Seksi

ISFamEFII R MK
NIP. 19 19 199703 2 003
h\ta S.Gz MM 96 0827 1803 2 013
 RAB PROGRAM FILCA TA.
KABUPATEN MANGGARAI TIMUR
2021 Rp 57,000,000
2059.QAH.031
KODE URAIAN VOL SAT HARGASAT JUMLAH KET
054 PELAKSANAAN POPM KECACINGAN 57,000,000
B. Transport Petugas Pelaksana POPM Xecacingan 54,500,000
524111 Belanja Perjalanan Dinas Biasa 54,500,000
> Kab. Stunting (21 Kabupaten)

- Transport kader/guru pendamping 1 OR x 2 HR x 1 KL x 109 Iks 218 OT 100,000 21,800,000

- Transport Petugas Puskesmas 1 OR x 2 HR x 1 KL x 109 Iks 218 OT 150,000 32,700,000

C. Pendampingan Pelaksanaan POPM Kecaclngan 2,500,000

524111 Belanja Perjalanan Biasa 2,500,000
> Petugas Kab/Kota
- Transport 1 OR x 1 HB x 1 kL x 10 lks 10 OT 250,000 2,500,000

Mengetahul, pang,
Kepala Bidang P2P, Ke ks”

Ir. Erlina R. Salmun, M. os hita S.Gz MM IP. 1 650827. 98803 2 013

Kes NIP. 19670919 199703
2 003
 RAB PROGRAM FILCA TA.
KABUPATEN MANGGARAI BARAT
2021 Rp 46,250,000
2059.QAH.031
KODE URAIAN VOL SAT HARGASAT JUMLAH KET
054 PELAKSANAAN POPM KECACINGAN 46,250,000
B. Transport Petugas Pelaksana POPM Kecacingan 44,soo,000
524111 Belanja Perjalanan Dinas Biasa 44,500,000
> Kab. Stunting (21Kabupaten)
- Transport kader/guru pendamping 1 oR x 2 HR x 1 KL x 89 Iks 178 OT 10D,00O 17,800,000
- Transport Petugas Puskesmas 1 OR x 2 HR x 1 kL x 89 Iks 178 OT 150,000 26,700,000

C. Pendampingan Pelaksanaan POPM Kecacingan 1,750,000

524111 Belanja Perjalanan Biasa 1,750,000
> Petugas Kab/Kota
- Transport 1 OR x 1 HR x 1 kL x 7 Iks 7 OT 250,000 1,750,000

Mengetahui, Kepala Bidang P2P upJuli 20

Kepa Se si

Ir. Erlina R. San M. Kes NIP. 1967 19 199703 2 003 a RosS.Gz

” NIP. 19 0827 1 803 2 013
 RAB PROGRAM FILCA TA.
2021 Rp 47,750,000
KABUPATEN SUMBA TIMUR
2059.QAH.031

|tjgp$ URAIAN VOL SAT HARGASAT JU'MLAH KET

054 PELAKSANAAN POPM KECACINGAN 47,750,000
B. Transport Petugas Pelaksana POPM Kecaclngan 45,500,000
524111 Belanja Perjalanan Dinas Biasa 45,500,000
> Kab. Stunting (21 Kabupaten)

- Transport kader/guru pendamping 1 oR x 2 HR x 1 KL x 91 Iks 182 OT 100,000 18,200,000

- Transport Petugas Puskesmas 1 OR x 2 HR x 1 KPL x 91 lks 182 OT 150;800 27,300,000

C. Pendamplngan Pelaksanaan POPM Kecacingan Z,250,OOO

524111 Belanja Perjalanan Biasa 2,250,000
> Petugas Kab/Kota
- Transport 1 OR x 1 HR x 1 kL x 9 Iks 9 OT 250,000 2,250,000

Mengetahui, Kepala Bidan

,
Kupa
Kepal
SRIEr ina M es
NIP. 19670919 199703 2 003
a Ro hita S.Gz MM
IP. 196 082 198803 2 013
 RAB PROGRAM FILCA TAO 1
Rp 16,000,000
KABUPATEN SUMBA BARAT
2059.QAH.031
VOLSATHARGASAT JUM! AHKET 16,000,000
KODE 054 URAIAN
15,000,000
B. 15,000,000
PELAKSANAAN POPM KECACINGAN
Transport Petugas Pelaksana POPM Kecacingan

5t4111 Belanja Perjalanan Dinas Biasa

› Kab. Stunting (21Kabupaten)

- Transport kader/guru pendamplng 10Rx2HRx1KPL x30Iks 60OT 100,000 6,000,000

- Transport Petugas Puskesmas 1ORx2HRx1Kg x30Iks 60OT 150,000 9,000,000

C. Pendamplngan Pelaksanaan POPM Xecaclngan 1,000,000

S24\11 Belanja Perjalanan Biasa 1,000,000
> Petugas Kab/Kota
- Transport
1 OR x 1 HR x 1 KL x 4 Iks 4 OT 250,000 1,000,000

Mengetahui, Kepala Bidan

Kupan Juli 202
Kepala eks

all E i MKs
NIP. 1967,0919 199703 2 003 ustas hlta S.Gz MM
9650 27 198 3 2 013
 RAB PROGRAM FILCA TA.
2021 Rp 37,500,000
KABUPATEN SUMBA BARAT
DAYA 2059.QAH.031
KODE URAIAN vOL SAT HARGASAT J’UMLAH KET
054 PELAKSANAAN POPM KECACINGAN 37,500,000
B. Transport Petugas Pelaksana POPM Xecaclngan 36,000,000
524111 Belanja Perjalanan Dinas Biasa 36,000,000
> Kab. Stunti.ng (21 Kabupaten)

- Transport kader/guru pendamping 1 oR x 2 ’HR x 1 KL x 72 Iks 144 OT 100,000 14,400,000

- Transport Petugas Puskesmas 1 OR x Z HR x 1 KL x 72 Iks 144 OT 150,000 21,600,000

C. Pendampingan Pelaksanaan POPM Kecaclngan 1,500,000

524111 Belanja Perjalanan Biasa 1,500,000
> Petugas Kab/Kota
- Transport 1 OR x 1 HR x 1 KL x 6 Iks 6 OT 250,000 1,500,000

Mengetahui, Kupa g, Ke a Jull 20

Kepala Bidang P ,

Ir. Erllna . Sa mu. Kes

A ma as ‘ta S.Gz MM
NIP. 19670999703 2 003
NIP. 19650 27 198803 2 013
 RAB PROGRAM FILCA TA.
20@ RP 15,250,000
KABUPATEN SUMBA TENGAH
2059.QAH.031
KODE 054 URA›I›AN VOLSATHARGASAT JUMLAHKET
15,250,000
B. PELAKSANAAN POPM KECACINGAN 14,500,000
Transport Petugas Pelaksana POPM Kecacingan 14,500,000

524111 Belanja Perjalanan Dinas Biasa

> Kab. Stunting (21 Kabupaten)

- Transport kader/guru pendamplng 1ORx2HRx1I‹L x29Iks 58OT 100,000 5,800,000

- Transport Petugas Puskesmas 1ORx2HRx1KL x29lks 58OT 150,000 8,700,000

C. Pendamplngan Pelaksanaan POPM Xecaclngan 750,000

524111 Belanja Perjalanan Biasa 750,000
> Petugas Kab/Kota
- Transport
1 OR x 1 HR x 1 KPL x 3 Iks 3 OT 250,000 750,000

Mengetahui, up Juli 2021

Kepala Bldang P2P, Kepal Se siP

arll E I n u M Kes
us oss.Gz MM 827 19 03 2 013
NIP. 19670919 199703 2 003
 RAB PROGRAM FILCA TA. 2021
KABUPATEN ROTE NDAO Rp 23,500,000
2059.QAH.031
KODE URAIAN VOL SAT HARGASAT JUMLAH KET
054 PELAKSANAAN POPM KECACINGAN 23,500,000
B. Transport Petugas Pelaksana POPM Xecacingan 22,500,OOO

524111 Belanja Perjalanan Dinas Biasa 22,500,000

> Kab. Stunting (21Kabupaten)

- Transport kader/guru pendamplng 1 OR x 2 HR x 1 kL x 45 Iks 90 OT 100,000 9,000,000

- Transport Petugas Puskesmas 1 OR x 2 HR x 1 KL x 4S Iks 90 OT 150,000 13,500,000

C• Pendampingan Pelaksanaan POPM Kccacinga'n 1,000,000

524111 Belanja Perjalanan Biasa 1,000,000
> Petugas Kab/Kota
- Transport 1 OR x 1 HR x 1 KL x 4 lks 4 OT 250,000 1,000,000

Mengetahui, Kepala Bidang P Kupa Juli 20

Kepal ks

M
Ros Ita S.Gz MM IP. 196 08278803 2 013
NE a 19 7 2 03
 RAB PROGRAM FILCA TA.
2021 Rp 12,250,000
KABUPATEN SABU RAIJUA
2059.QAH.031
KODE URAIAN VOL SAT HARGASAT JUMLAH KET
054 PELAKSANAAN POPM KECACINGAN 12,250,000
B. Transport Petugas Pelaksana POPM Kecacingan 11,500,000
524111 Belanja Perjalanan Dinas Biasa 11,500,000
> Kab. Stunting (21 Kabupaten)

- Transport kader/guru pendamping 1 oR x 2 HR x 1 kL x 23 Iks 46 OT 100,000 4,600,000

- Transport Petugas Puskesmas 1 OR x 2 HR x 1 KL x 23 Iks 46 OT 150,000 6,900,000

C. Pendamplngan Pelaksanaan POPM Kecacingan 750,000

524111 Belanja Perjalanan Biasa 750,000
> Petugas Kab/Kota
- Transport 1 OR x 1 HR x 1 kL x 3 Iks 3 OT 250,000 750,000

Mengetahui, Kepala Bidang

pang,
ala S PM,
lr. ina mun, M. Kes
NIP. 19670919 199703 2
003 Ita S.Gz MM 650827 98803 2 013
 RAB PROGRAM FILCA TA.
KABUPATEN MALAKA
2021 Rp 32,750,000
2059.QAH.031
KODE URAIAN VOLSATHARGASAT JUM’LAH KET
054 32,750,000
PELAKSANAAN POPM KECACINGAN
B. 31,000,000
Transport Petugas Pelaksan4 POPM Xecaclngan
31,000,000
524111 Belanja Perjalanan Dinas Blasa
> Kab. Stuntlng (21Kabupaten)

- Transport Lader/guru pendamping

10Rx2HRx1KL x62Iks 124OT 100,000 12,400,000

- Transport Petugas Puskesmas 1ORx2HRx1KL x62Iks 124OT 150,000 18,600,000

C. Pendamplngan Pelaksanaan POPM Kecaclngan 1,750,000

524111 Belanja Perjalanan Biasa 1,750,000
> Petugas Kab/Kota
- Transport
1 OR x 1 HR x 1 KL x 7 ILs 7 OT 250,000 1,750,000

Mengetahui, Kepala Bldang P2P Kupahull 2021

Kepalaksl

a9 os hita S.Gz
NIP, 199703 2003 . 1965 827 1 803 2 013
196
Lampiran 4 : Contoh Surat Tugas petugas KABUPATEN untuk Pendampingan
Pelaksanaan POPM Kecacingan ke PUSKESMAS

KOP INSTANSI

SURAT TUGAS
Nomor : ................................................

I. Pejabat/Pemberi Tugas : Kepala..........................................

MENUGASKAN

II. Penerima Tugas :

Nama :
Nip :
Pangkat/Gol :
Jabatan :

III. Tempat Kedudukan : Kabupaten …….

IV. Tempat Tujuan : Puskesmas …..….

V. Lamanya : 1 (satu) Hari, tanggal.................2021

VI. Maksud : Pendampingan Pelaksanaan POPM Kecacingan

VII. Pembebanan Anggaran : DIPA Satker Dinas Kesehatan Prov NTT (05) TA. 2021.

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : ....................................
Pada Tanggal : ....................................
Kepala........................

............................................................
NIP.

1
Lampiran 5 : Contoh Surat Tugas Kader atau Guru Pendamping Pelaksanaan POPM
Kecacingan ke Desa (SD/MI, TK dan PAUD)

KOP PUSKESMAS

SURAT TUGAS
Nomor : ................................................

I. Pejabat/Pemberi Tugas : Kepala Puskesmas ................................

MENUGASKAN

II. Penerima Tugas :

No Nama Jabatan
1

III. Tempat Tujuan : SD/MI ……………………………Desa/Kelurahan …..….

IV. Lamanya : 2 (dua) Hari, tanggal................2021

V. Maksud : Pelaksanaan POPM Kecacingan

VI. Pembebanan Anggaran : DIPA Satker Dinas Kesehatan Prov NTT (05) TA. 2021.

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : ....................................
Pada Tanggal : ....................................
Kepala Puskesmas ................

............................................................
NIP.

2
Lampiran 6 : Contoh Surat Tugas petugas Puskesmas untuk Pelaksanaan POPM
Kecacingan ke Desa/Kelurahan (SD/MI, TK, PAUD)

KOP INSTANSI

SURAT TUGAS
Nomor : ................................................

I. Pejabat/Pemberi Tugas : Kepala Puskesmas ...............................

MENUGASKAN

II. Penerima Tugas :

Nama :
Nip :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
TK

III. Tempat Tujuan :SD/MI/TK/PAUD..………………dan SD/MI/TK/PAUD................di

Desa/Kelurahan …..….

IV. Lamanya : 2 (dua) Hari, tanggal ………s/d...........................2021

V. Maksud : Pelaksanaan POPM Kecacingan

VI. Pembebanan Anggaran : DIPA Satker Dinas Kesehatan Prov NTT (05) TA. 2021.

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : ....................................
Pada Tanggal : ....................................
Kepala Puskesmas ................

............................................................
NIP.

3
Lampiran 7 : Contoh format laporan perjalanan dinas petugas puskesmas dan
kader/guru dalam rangka pelaksanaan POPM kecacingan

KOP PUSKESMAS
LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. Dasar Pelaksanaan:
Surat Tugas dari Kepala……………....No. ……............. Tanggal ………………...

II. Pelaksanaan :
1. Penerima tugas

No Nama Nip Jabatan

1. ………………………….. ………………… Dokter/bidan/perawat
2. ………………………….. ………………… Kader / guru

2. Lama Perjalanan Dinas : 2 (dua) hari, mulai tanggal ……s/d…............2021

3. Maksud perjalanan dinas : Melaksanakan kegiatan pemberian obat pencegahan
massal (POPM) cacingan
4. Tempat : Desa ………….( SD………, SD……, Tk……dan
ssetersunya)

III. Kegiatan yang dilaksanakan:

1. Penyuluhan tentang hidup bersih dan sehat pada siswa
2. Pemberian Vitamin A dan obat cacing pada sasaran

IV. Hasil
1. Jumlah sasaran :
2. Jumlah sasaran yang minum obat : ……orang
3. Julah sasaran yang tidak minum obat...........orang
Alasannya :
- Menolak..............orang
- Tidak hadir..........orang
- Sakit....................orang
4. Kejadian ikutan pasca Minum Obat cacing
- Mual.................................orang
- Muntah : …… orang
- Sakit kepala : …… orang
- Pusing : …… orang
- Mengantuk : …… orang
- Lesu : …… orang
- Diare : …… orang
- Keluar cacing : …… orang
- Dan lain-lain

1
 5. Jumah obat Albendazole

No Jenis Obat Diterima Dipakai Sisa

1 Albendazole tablet (400 mg) ………. ……….. ……….
2 Albendazole sirup (5 ml) ………. ……….. ……….

6. Masalah/hambatan
- …………………………………………………………………………………………
- …………………………………………………………………………………………
- …………………………………………………………………………………………

7. Penutup
Demikian laporan perjalanan dinas ini dibuat dan atas perhatian Bapak saya ucapkan
terimakasih.

Kupang, ……………………
Yang melapor,

……………………………………………
NIP.

……………………………………………
NIP.

2
Lampiran 8 : Contoh format laporan perjalanan dinas petugas kabupaten/kota dalam
rangka pendampingan pelaksanaan POPM kecacingan

KOP INSTANSI
LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. Dasar Pelaksanaan:
Surat Tugas dari Kepala……………....No. ……............. Tanggal ………………...

II. Pelaksanaan :
1. Penerima tugas
Nama :
Nip :
Jabatan :

2. Lama Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari, mulai tanggal............................2021

3. Maksud perjalanan dinas : Melaksanakan pendampingan pelaksanaan POPM
Kecacingan
4. Tempat : Puskesmas ………….

III. Kegiatan yang dilaksanakan:

1. ………………………………………………………….
2. ………………………………………………………….

IV. Hasil
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
V. Masalah/hambatan
 …………………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………………

8. Usul/saran
 …………………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………………

9. Penutup
Demikian laporan perjalanan dinas ini dibuat dan atas perhatian Bapak saya ucapkan
terimakasih.

…………….., ……………………2021
Yang melapor,

……………………………………………
NIP.

3
 K W I T A N SI
LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI
PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI
TIDAK TETAP

BKU NO :
TU : 2059.QAH.031.054.C
MAK 524111
T.A 2021

Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen Program Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit Satuan Kerja Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Timur (05) Tahun Anggaran 2021

Uang Sejumlah : = Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah =

Terbilang : Rp. 250,000

Yaitu Untuk : Biaya Belanja Perjalanan Dinas Biasa berupa transport petugas Kabupaten.............ke Puskesmas
……. dalam rangka Pendampingan Pelaksanaan POPM Kecacingan, dengan rincian sebagai berikut:

Jumlah
No Nama Jml Hari Transport Tanda Tangan
Terima

1 1 250,000 250,000 1 ……………………..

TOTAL 250,000

……………., ………………... 2021

Menyetujui,
Bendahara Pengeluaran, Pejabat Pembuat Komitmen

Jublina Otemusu, S.Sos Ir. Erlina R. Salmun, M.Kes

NIP. 19670711 198901 2 004 NIP. 19670919 199703 2 003

4
 REKAPAN TRANSPORT PETUGAS KABUPATEN ke PUSKESMAS
DALAM RANGKA PENDAMPINGAN PELAKSANAAN POPM KECACINGAN

Lama
Uang transport
No Nama Petugas Tujuan (Nama PKM) Tanggal Perjalanan Terima (Rp)
(Rp)
(Hari)
1 250,000 1 250,000
2 250,000 1 250,000
3 250,000 1 250,000
4 250,000 1 250,000
5 250,000 1 250,000
6 250,000 1 250,000

dst…
TOTAL

NB : KHUSUS Puskesmas dlm kota, transport Rp 150.000,-

Utk yang jarak tempuh sedang dan jauh, bisa diatur
tetapi TIDAK BOLEH MELEBIHI PAGU/ANGGARAN

………………….., …………………………2021
Mengetahui,
Kepala Bidang ………………………………
Dinas Kesehatan Kab……………………………..

NIP.

5
 K W I T A N SI
LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI
PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI
TIDAK TETAP

BKU NO :
TU : 2059.QAH.031.054.B
MAK 524111
T.A 2021

Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen Program Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit Satuan Kerja Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Timur (05) Tahun Anggaran 2021

Uang Sejumlah : = Dua Ratus Ribu Rupiah =

Terbilang : Rp. 200,000

Yaitu Untuk : Biaya belanja perjalanan dinas biasa berupa transport petugas Kader atau guru pendamping ke
Desa..............dalam rangka Pelaksanaan POPM Kecacingan, dengan rincian sebagai berikut :

Jumlah
No Nama Jml Hari Transport Tanda Tangan
Terima

1 2 100,000 200,000 1 ……………………..

TOTAL 200,000

……………., …………………... 2021

Menyetujui,
Bendahara Pengeluaran, Pejabat Pembuat Komitmen

Jublina Otemusu, S.Sos Ir. Erlina R. Salmun, M.Kes

NIP. 19670711 198901 2 004 NIP. 19670919 199703 2 003

6
 REKAPAN TRANSPORT KADER/GURU PENDAMPING KE DESA
TRANSPORT PETUGAS PELAKSANA DALAM RANGKA PELAKSANAAN POPM
KECACINGAN

Lama
Uang transport
No Nama Petugas Tujuan (Nama Desa) Tanggal Perjalanan Terima (Rp)
(Rp)
(Hari)
1 100,000 2 200,000
2 100,000 2 200,000
3 100,000 2 200,000
4 100,000 2 200,000
5 100,000 2 200,000
6 100,000 2 200,000
7 100,000 2 200,000
8 100,000 2 200,000
9 100,000 2 200,000
10 100,000 2 200,000

dst…
TOTAL

………………….., …………………………2021
Mengetahui,
Kepala Bidang ………………………………
Dinas Kesehatan Kab……………………………..

Nip.

7
 K W I T A N SI
LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI
PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI
TIDAK TETAP

BKU NO :
TU : 2059.QAH.031.054.B
MAK 524111
T.A 2021

Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen Program Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit Satuan Kerja Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Timur (05) Tahun Anggaran 2021

Uang Sejumlah : =Tiga Ratus Ribu Rupiah =

Terbilang : Rp. 300,000

Yaitu Untuk : Biaya belanja perjalanan dinas biasa berupa transport petugas Puskesmas ....…… ke Desa….…….
dalam rangka Pelaksanaan POPM Kecacingan , dengan rincian sebagai berikut :

Jumlah
No Nama Jml Hari Transport Tanda Tangan
Terima

1 2 150,000 300,000 1 ……………………..

TOTAL 300,000

……………., ……………….... 2021

Menyetujui,
Bendahara Pengeluaran, Pejabat Pembuat Komitmen

Jublina Otemusu, S.Sos Ir. Erlina R. Salmun, M.Kes

NIP. 19670711 198901 2 004 NIP. 19670919 199703 2 003

8
 REKAPAN TRANSPORT PETUGAS PUSKESMAS KE DESA
DALAM RANGKA PELAKSANAAN POPM KECACINGAN

Lama
Uang transport
No Nama Petugas Tujuan (Nama Desa) Tanggal Perjalanan Terima (Rp)
(Rp)
(Hari)
1 150,000 2 300,000
2 150,000 2 300,000
3 150,000 2 300,000
4 150,000 2 300,000
5 150,000 2 300,000
6 150,000 2 300,000
7 150,000 2 300,000
8 150,000 2 300,000
9 150,000 2 300,000
10 150,000 2 300,000

dst…
TOTAL

………………….., …………………………2021
Mengetahui,
Kepala Bidang ………………………………
Dinas Kesehatan Kab……………………………..

Nip.

9
CONTOH FORMAT REKAPAN REALIASI DANA OPERASIOANL POPM KECACINGAN 2021

RAB PROGRAM FILCA TA. 2021

KABUPATEN : …………………………………… Rp ……………..
KODE REK : 2059.QAH.031 (Sesuai RAB kab masing masing)

KODE URAIAN VOL SAT HARGASAT JUMLAH REALISASI SISA DANA

2059.QAH.031 Pelaksanaan POPM Filariasis dan Kecacingan
054 PELAKSANAAN POPM KECACINGAN …….. …….. ……..
B. Transport Petugas Pelaksana POPM Kecacingan …….. …….. ……..
524111 Belanja Perjalanan Dinas Biasa …….. …….. ……..
> Kab. Stunting (21 Kabupaten)
- Transport kader/guru 1 OR x 2 HR x 1 KL x ….. lks …….. OT 100,000 …….. …….. ……..
- Transport Petugas Puskesmas 1 OR x 2 HR x 1 KL x ….. lks …….. OT 150,000 …….. …….. ……..

C. Pendampingan Pelaksanaan POPM Kecacingan …….. …….. ……..

524111 Belanja Perjalanan Biasa …….. …….. ……..
> Petugas Kab/Kota
- Transport 1 OR x 1 HR x 1 KL x …… lks …….. OT 250,000 …….. …….. ……..

Mengetahui, …………………………..,......................2021
Kepala Bidang P2P, Kepala Seksi/Pengelola Kecacingan

…………………………………………………….. … …………………………………………………..
NIP. NIP.

1
Formulir 8

Register Pemeriksaan dan Pengobatan Cacing pada pada Anak Balita, Anak Pra Sekolah di Posyandu dan Anak Sekolah SD/MI

Kode Puskesmas : Bulan : Tahun :

Puskesmas
Nama Kelurahan/Desa
Jumlah Anak balita (1-4 Tahun)
Jumlah Obat Albendazole 400 mg
diterima :
:
: Nama Posyandu/Sekolah (kelas) :
: Julmah anak (5-6 Tahun) : Jumlah murid Sekolah (kelas …) :
:

Bulan dan Hasil Pemberian

Umur (Th,
No Nama Anak Nama Orang Tua NIK Jenis Kelamin Pemeriksaan tinja Albendazole
Bln)
Diperiksa Hasil I (Bulan) II (Bulan)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

……………….,………………………….20……
Petugas

Nip.

1
Formulir 9

REKAPAN HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGOBATAN KECACINGAN PADA BALITA DAN ANAK PRASEKOLAH DI POSYANDU
Rekapan Pemeriksaan dan Pengobatan Cacing pada pada Anak Balita, Anak Pra Sekolah di Posyandu dan Anak Sekolah SD/MI

KODE PUSKESMAS : Bulan : Tahun :

PUSKESMAS :

Diperiksa
Jumlah Sasaran Jumlah Sasaran mendapat Albendazole I Jumlah Sasaran mendapat Albendazole
Nama Cacingan
No Nama Desa/Kelurahan 1-4 Thn 5-6 Thn SD/MI Jml ( + ) 1-4 Thn 5-6 Thn SD/MI Cakupan (%) 1-4 Thn 5-6 Thn SD/MI Cakupan (%)
Posyandu/Sekolah
L P L P L P L P L P Jml L P Jml L P Jml L P L P Jml L P Jml L P Jml L P

……………….,………………………….20……
Petugas

Nip.

1
Formulir 10
REKAPITULASI HASIL POPM KECACINGAN PADA ANAK BALITA, PRA SEKOLAH DAN ANAK SEKOLAH

Puskesmas :
Kabupaten/Kota :
Provinsi : NUSA TENGGARA TIMUR
Bulan :
Tahun :

Obat Jumlah diterima Jumlah digunakan Sisa

Albendazole 400 mg tablet
Albendazole sirup 200 mg /5 ml

Posyandu TK/PAUD SD/MI Sasaran Jumlah Sasaran yang mendapat obat cacing
Posyandu TK/PAUD SD/MI Jumlah Cakupan
Jumlah 1 - 4 tahun 5 - 6 tahun 7 - 12 tahun 1 - 4 tahun 5 - 6 tahun 7 - 12 tahun
Yang Yang Jumlah Yang Jumlah Sasaran Pemberian
No Nama Desa Jumlah Total
Dapat Dapat Total Dapat Total yang Dapat Obat Cacing
Total TK
Obat Obat SD/MI Obat Sasaran L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total Obat (%)
/PAUD
Cacing Cacing Cacing Cacing
1

10

Dst

Jumlah
* Cakupan pemberian obat cacing=jumlah total sasaran yang dapat obat/jumlah total sasaran
Target minimal : 75%

Mengetahui ……………,....................2021
Kepala Puskesmas …………….. Penanggung jawab kegiatan

NIP. NIP.

1
Formulir 11
REKAPITULASI HASIL POPM KECACINGAN PADA ANAK BALITA, PRA SEKOLAH DAN ANAK SEKOLAH

Kabupaten/Kota :
Provinsi : NUSA TENGGARA TIMUR
Tahun :

Obat Jumlah diterima Jumlah digunakan Sisa

Albendazole 400 mg tablet
Albendazole sirup 200 mg /5 ml

Posyandu TK/PAUD SD/MI Sasaran Jumlah Sasaran yang mendapat obat cacing
Posyandu TK/PAUD SD/MI Jumlah Cakupan
Jumlah 1 - 4 tahun 5 - 6 tahun 7 - 12 tahun 1 - 4 tahun 5 - 6 tahun 7 - 12 tahun
Yang Yang Jumlah Yang Jumlah Sasaran Pemberian
No Nama Puskesmas Jumlah Total
Dapat Dapat Total Dapat Total yang Dapat Obat
Total TK
Obat Obat SD/MI Obat Sasaran L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total Obat Cacing (%)
/PAUD
Cacing Cacing Cacing Cacing
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Dst

Jumlah
* Cakupan pemberian obat cacing=jumlah total sasaran yang dapat obat/jumlah total sasaran
Target minimal : 75%

Mengetahui ……………,...................2021
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten……….. Penanggung jawab kegiatan

NIP. NIP.
14