DAFTAR

RISIKO
1. IDENTIFIKASI RISIKO

2. ANALISIS RISIKO

3. ANALISIS KECUKUPAN REN

4. DAFTAR LENGKAP RISIK

5. EVALUASI RISIKO

6. PROFIL RISIKO
AR
KO

PAN RENCANA

KAP RISIKO

RISIKO

ISIKO
IDENTIFIKASI RISIKO

UNIT KERJA : UGD

PERIODE : 2023

No
1
Kegiatan
2
Tujuan Kegiatan
3
Kode
Risiko
4
Kategori Ruang
Risiko
5
Lingkup
6
Pernyataan Risiko
7
Sebab
8
UC/C
9
Dampak
10
back
1 fasilitas di IGD pasien nyaman berda Fasilitas Non Klinis Fasilitas pengunjung mungkin AC bocor C petugas atau
di IGD dengan fasilitas akan komplain pengunjung terjatuh
yang ada
2 pelayanan pada IGD pasein berada di IGD Pasien Klinis Pasien mungkin akan terjadi lambatnya C membahayakan kondisi
kurang dari 6 jam keterlambatan balasan pasien dan
penanganan pasien konsul dari pasien/keluarga
dokter komplen
spesialis

3 pemberian obat pasien mendapatkan Staf Klinis Staf staf mungkin dapat recapping C staf medis luka dan
injeksi terapi sesuai dengan 8 Medis Medis tertusuk banda tajam spuit dengan terinfeksi penyakit
benar pemberian obat dua tangan pasien
4 pasien jatuh tidak terjadi cidera Pasien Klinis Pasien pasien mungkin dapat tidak C pasien mengalami
yang ditimbulkan terjatuh dari tempat terpasangnya cidera
bukan dari penyakit tidur pagar tempat
pasien tidur pasien

5 pemberian obat pasien mendapatkan Pasien Klinis Pasien kesalahan pemberian tidak C kerugian pada pasien
obat sesuai terapi obat kepada pasien terpasangnya
mungkin dapat terjadi gelang
identitas
pada pasien

6 Penambahan Alkes Terpenuhinya Alkes di Fasilitas Non Klinis Fasilitas mungkin akan terjadi pengisian C membahayakan kondisi
IGD kehabisan isi tabung tabung pasien
oksigen di IGD dilakukan
hanya satu
kali dalam
sehari

Rengat, 2023
Pemilik Resiko Koordinator Manajemen Resiko

Nama Nama
NIP. NIP.

Mengetahui,
Kepala Bagian/Bidang

Nama
NIP
Ket Kode Risiko
P = PASIEN
S = STAF MEDIS
N = NAKES
F = FASILITAS
L = LINGKUNGAN
B = BISNIS RS

PENJELASAN / PETUNJUK PENGISIAN IDENTIFIKASI RISIKO

1 NO : diisi dengan nomor urut

2 KEGIATAN : diisi dengan nama kegiatan utama di unit kerja
3 TUJUAN KEGIATAN : diisi dengan tujuan kegiatan utama di unit kerja tersebut
4 KODE RISIKO : diisi dengan kode / nomor risiko (belum tersusun sementara kosongkan)
5 KATEGORI RISIKO : diisi dengan memilih kategori : strategis, operasional yang meliputi risiko klinis dan non klinis, keuangan, kepatuhan, reputasi, dan risiko strategis
6 RUANG LINGKUP : diisi dengan memilih ruang lingkup : pasien, staf medis, tenaga kesehatan lainnya, fasilitas, lingkungan dan bisnis rumah sakit
7 PERNYATAAN RISIKO : pernyataan risiko potensial, yang diidentifikasi dan berdampak terhadap pencapaian tujuan
8 SEBAB : diisi dengan penyebab atau pemicu terjadinya risiko tersebut
9 C/UC : diisi apakah penyebab risiko tersebut dapat dikontrol (C) atau tidak dapat dikontrol (UC)
10 DAMPAK : diisi dengan uraian dampak apabila risiko itu terjadi

CATATAN :
Untuk mengetahui detail tentang Kategori Risiko dan Ruang Lingkup silahkan klik hiperlinknya
7
ANALISIS RISIKO

PETUNJUK / PENJELASAN PENGISIAN DAFTAR RISIKO

a
Kolom nomor 1 - 10 akan terisi secara otomatis sesuai dengan identifikasi risiko
PROBABILITAS (P) : diisi dengan nilai probabilitas / kemungkinan terjadinya (skor 1 - 5) risiko tersebut back
b DAMPAK (D) : diisi dengan nilai dampak (skor 1 - 5) risiko tersebut
c TINGKAT RISIKO (TR) / SKOR RISIKO : terisi otomatis hasil perkalian antara probabilitas dengan dampak ( P x D)
d PERINGKAT RISIKO (PR) : terisi otomatis sesuai dengan nilai tertinggi dari total scoring

Pengendalian Yang Ada

Kode Kategori Ruang
No Kegiatan Tujuan Kegiatan Pernyataan Risiko Sebab UC/C Dampak Desain P D
Risiko Risiko Lingkup Uraian Efektifitas
Ada/Tdk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 fasilitas di IGD pasien nyaman berda di Fasilitas Non Klinis Fasilitas pengunjung mungkin AC bocor C petugas atau maintenance AC Ada Efektif 3 3
IGD dengan fasilitas yang akan komplain pengunjung terjatuh dilakukan hanya pada
ada saat AC mengalami
kebocoran

2 pelayanan pada pasein berada di IGD Pasien Klinis Pasien mungkin akan terjadi lambatnya balasan C membahayakan pelaksanaan SPO alur Ada Kurang 4 3
IGD kurang dari 6 jam keterlambatan konsul dari dokter kondisi pasien dan pelayanan di IGD Efektif
penanganan pasien spesialis pasien/keluarga
komplen

3 pemberian obat pasien mendapatkan Staf Klinis Staf staf mungkin dapat recapping spuit C staf medis luka dan pemberian obat sesuai Ada Efektif 2 2
injeksi terapi sesuai dengan 8 Medis Medis tertusuk banda tajam dengan dua terinfeksi penyakit SPO
benar pemberian obat tangan pasien
4 pasien jatuh tidak terjadi cidera yang Pasien Klinis Pasien pasien mungkin tidak C pasien mengalami pelaksanaan Ada Efektif 2 1
ditimbulkan bukan dari dapat terjatuh dari terpasangnya cidera manajemen pasien
penyakit pasien tempat tidur pagar tempat tidur safety
pasien

5 pemberian obat pasien mendapatkan obat Pasien Klinis Pasien kesalahan pemberian tidak C kerugian pada pasien melakukan identifikasi Ada Kurang 4 3
sesuai terapi obat kepada pasien terpasangnya pasien secara lisan Efektif
mungkin dapat gelang identitas
terjadi pada pasien

6 Penambahan Terpenuhinya Alkes di IGD Fasilitas Non Klinis Fasilitas mungkin akan terjadi pengisian tabung C membahayakan pengisian ulang tabung Ada Kurang 5 3
Alkes kehabisan isi tabung dilakukan hanya kondisi pasien oksigen satu kali sehari Efektif
oksigen di IGD satu kali dalam
sehari

7 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 0 0 0 0 0 0 0 0 0
26 0 0 0 0 0 0 0 0 0
27 0 0 0 0 0 0 0 0 0
28 0 0 0 0 0 0 0 0 0
29 0 0 0 0 0 0 0 0 0
30 0 0 0 0 0 0 0 0 0
31 0 0 0 0 0 0 0 0 0
32 0 0 0 0 0 0 0 0 0
33 0 0 0 0 0 0 0 0 0
34 0 0 0 0 0 0 0 0 0
35 0 0 0 0 0 0 0 0 0
36 0 0 0 0 0 0 0 0 0
37 0 0 0 0 0 0 0 0 0
38 0 0 0 0 0 0 0 0 0
39 0 0 0 0 0 0 0 0 0
40 0 0 0 0 0 0 0 0 0
41 0 0 0 0 0 0 0 0 0
42 0 0 0 0 0 0 0 0 0
43 0 0 0 0 0 0 0 0 0
44 0 0 0 0 0 0 0 0 0
45 0 0 0 0 0 0 0 0 0
46 0 0 0 0 0 0 0 0 0
47 0 0 0 0 0 0 0 0 0
48 0 0 0 0 0 0 0 0 0
49 0 0 0 0 0 0 0 0 0
50 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Rengat, 2023
Pemilik Resiko Koordinator Manajemen Resiko

Nama Nama
NIP. NIP.

Mengetahui,
Kepala Bidang/Bagian
 Nama
NIP.

PETUNJUK / PENJELASAN PENGISIAN ANALISIS RISIKO

1 Kolom 1 - 10 dan kolom 14 - 17 otomatis terisi sesuai dengan yang telah diisi sebelumnya
2 Kolom 11 (URAIAN) : diisi atau dijabarkanb pengendalian risiko yang sudah ada misalkan SPO, Pedoman, Panduan, dll
3 Kolom 12 (DESAIN) : diisi pilihan ada atau tidak desain dari pengendalian risiko
4 Kolom 13 (EFEKTIFITAS) : diisi pilihan tidak efektif, kurang efektif dan efektif dari pengendalian risiko
5 Kolom 18 (PEMILIK RISIKO) : diisi unit kerja yang memiliki risiko tersebut
TR PR Pemilik Risiko

16 17 18
9 SEDANG IPSRS

12 TINGGI Ka. Instalasi

IGD dan
Kepala
Ruangan IGD

4 RENDAH Dokter dan

Perawat IGD

2 SANGAT RENDAH Kepala

Ruangan IGD

12 TINGGI Kepala
Ruangan IGD

15 SANGAT TINGGI

IPSRS

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
ANALISIS KECUKUPAN PENGENDALIAN YANG ADA DAN RENCANA KEGIATAN PENGENDALIAN

No
Kode
Risiko
Kategori
Risiko
Ruang Pernyata
Lingkup an Risiko
Pengendalian Yang Ada

Uraian
Peringkat
Desain Efektifita Risiko
s
Rencana Pengendalian Pemilik
Risiko PJ Tindak back
A TE Uraian Jadwal Lanjut
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Fasilitas Non Klinis Fasilitas pengunju maintenance Ada Efektif SEDANG maintenance AC Februari IGD IPRS
ng AC dilakukan dilakukan secara 2023
mungkin hanya pada berkala
akan saat AC
komplain mengalami
kebocoran

2 Pasien Klinis Pasien mungkin pelaksanaan Ada Kurang TINGGI melakukan resosialisasi Februari IGD Ka. Instalasi
akan SPO alur Efektif alur pelayanan IGD 2023 IGD dan
terjadi pelayanan di kepada Dokter umum Kepala
keterlam IGD IGD, Perawat IGD dan Ruangan IGD
batan DPJP
penanga
nan
pasien

3 Staf Klinis Staf staf pemberian Ada Efektif RENDAH melakukan resosialisasi Februari IGD Kepala
Medis Medis mungkin obat sesuai SPO pemberian obat 2023 Ruangan IGD
dapat SPO injeksi
kesalaha
tertusuk
n
banda
pemberia
tajam
n obat
mungkin
kepada
akan pelaksanaan
4 Pasien Klinis Pasien pasien
terjadi melakukan
manajemen Ada Efektif SANGAT Melakukan resosialisasi Februari IGD Kepala
mungkin
kehabisa identifikasi
pasien safety RENDAH manajemensosialisasi
melakukan pasien 2023 Ruangan IGD
dapat
n isi pasien secara Kurang TINGGI safety
SPO pemberian obat Februari IGD Kepala
5 Pasien Klinis Pasien terjatuh
terjadi
tabung lisan
pengisian ulang Ada Efektif injeksi
melakukan pengajuan 2023 Ruangan IGD
dari
oksigen tabung oksigen Kurang SANGAT untuk pengadaan Februari IGD Kepala
6 Fasilitas Non Klinis Fasilitas tempat
di IGD satu kali sehari Ada Efektif TINGGI oksigen sentral 2023 Ruangan IGD
tidur
0
7 0 0 0 0 0 0 0

8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0

10 0 0 0 0 0 0 0 0

11 0 0 0 0 0 0 0 0

12 0 0 0 0 0 0 0 0

13 0 0 0 0 0 0 0 0

14 0 0 0 0 0 0 0 0

15 0 0 0 0 0 0 0 0

16 0 0 0 0 0 0 0 0

17 0 0 0 0 0 0 0 0

18 0 0 0 0 0 0 0 0

19 0 0 0 0 0 0 0 0

20 0 0 0 0 0 0 0 0

21 0 0 0 0 0 0 0 0

22 0 0 0 0 0 0 0 0

23 0 0 0 0 0 0 0 0

24 0 0 0 0 0 0 0 0

25 0 0 0 0 0 0 0 0

26 0 0 0 0 0 0 0 0

27 0 0 0 0 0 0 0 0

28 0 0 0 0 0 0 0 0

29 0 0 0 0 0 0 0 0
30 0 0 0 0 0 0 0 0

31 0 0 0 0 0 0 0 0

32 0 0 0 0 0 0 0 0

33 0 0 0 0 0 0 0 0

34 0 0 0 0 0 0 0 0

35 0 0 0 0 0 0 0 0

36 0 0 0 0 0 0 0 0

37 0 0 0 0 0 0 0 0

38 0 0 0 0 0 0 0 0

39 0 0 0 0 0 0 0 0

40 0 0 0 0 0 0 0 0

41 0 0 0 0 0 0 0 0

42 0 0 0 0 0 0 0 0

43 0 0 0 0 0 0 0 0

44 0 0 0 0 0 0 0 0

45 0 0 0 0 0 0 0 0

46 0 0 0 0 0 0 0 0

47 0 0 0 0 0 0 0 0

48 0 0 0 0 0 0 0 0

49 0 0 0 0 0 0 0 0

50 0 0 0 0 0 0 0 0
 Rengat, 2023
Pemilik Resiko Koordinator Manajemen Resiko

Nama Nama
NIP. NIP.

Mengetahui,
Kepala Bidang/Bagian

Nama
NIP

PETUNJUK / PENJELASAN PENGISIAN ANALISIS KECUKUPAN RENCANA PENGENDALIAN RISIKO

1 Kolom 1 - 9 dan kolom 12 terisi otomatis sesuai dengan yang telah diisi sebelumnya
2 Kolom 13 (URAIAN)
Kolom 10 : diisi dan jabarkan rencana pengendalian yang akan dilakukan
( PJ
3 Kolom
TINDAK11 (JADWAL) : diisi dan dijabarkan jadwal pelaksanaan rencana pengendalian tersebut
4 LANJUT) : diisi nama staf yang bertanggung jawab pelaksanaan rencana tindak lanjut
back
DAFTAR RISIKO
IGD back
Pengendalian Yang Ada Rencana
Tujuan Kode Kategori Ruang Pernyata Tingkat Peringkat Pengendalian Pemilik
No Kegiatan Sebab UC/C Probality Dampak
Kegiatan Risiko Risiko Lingkup an Risiko Uraian Desain Efektifitas Risiko Risiko Risiko PJ Tindak
Uraian Jadwal Lanjut
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 13 14 16 19 20 21 22 23 24
1 fasilitas pasien Fasilitas Non Klinis Fasilitas pengunju AC bocor C 3 3 maintena Ada Efektif 9 SEDANG maintenanc Februari IGD IPSRS
di IGD nyaman ng nce AC e AC 2023
berda di mungkin dilakukan dilakukan
IGD akan hanya secara
dengan komplain pada saat berkala
fasilitas AC
yang ada mengala
mi
kebocora
n

2 pelayana pasein Pasien Klinis Pasien mungkin lambatny C 4 3 pelaksan Ada Kurang 12 TINGGI melakukan Februari IGD Ka.
n pada berada di akan a balasan aan SPO Efektif resosialisasi 2023 Instalasi
IGD IGD terjadi konsul alur alur IGD dan
kurang keterlam dari pelayana pelayanan Kepala
dari 6 jam batan dokter n di IGD IGD kepada Ruangan
penanga spesialis Dokter IGD
nan umum IGD,
pasien Perawat
IGD dan
DPJP

3 pemberia pasien Staf Klinis Staf staf recappin C 2 2 pemberia Ada Efektif 4 RENDAH melakukan Februari IGD Kepala
n obat mendapa Medis Medis mungkin g spuit n obat resosialisasi 2023 Ruangan
injeksi tkan dapat dengan sesuai SPO IGD
terapi tertusuk dua SPO pemberian
sesuai banda tangan obat injeksi
dengan 8 tajam
benar
pemberia
n obat

4 pasien tidak Pasien Klinis Pasien pasien tidak C 2 1 pelaksan Ada Efektif 2 SANGAT Melakukan Februari IGD Kepala
jatuh terjadi mungkin terpasan aan RENDAH resosialisasi 2023 Ruangan
cidera dapat gnya manajem manajemen IGD
yang terjatuh pagar en pasien pasien
ditimbulk dari tempat safety safety
an bukan tempat tidur
dari tidur pasien
penyakit
pasien
5 pemberia pasien Pasien Klinis Pasien kesalaha tidak C 4 3 melakukanAda
i Kurang Efekt 12 TINGGI melakukan Februari IGD Kepala
n obat mendapa n terpasan sosialisasi 2023 Ruangan
tkan obat pemberia gnya SPO IGD
sesuai n obat gelang pemberian
terapi kepada identitas obat injeksi
pasien pada
mungkin pasien
dapat
terjadi

6 Penamba Terpenuh Fasilitas Non Klinis Fasilitas mungkin pengisian C 5 3 pengisian uAda Kurang Efekt 15 SANGAT melakukan Februari IGD IPSRS
han Alkes inya Alkes akan tabung TINGGI pengajuan 2023
di IGD terjadi dilakukan untuk
kehabisa hanya pengadaan
n isi satu kali oksigen
tabung dalam sentral
oksigen sehari
di IGD

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Rengat 2023
Kepala Uni Koordinator Manajemen Resiko

Nama Nama
NIP. NIP.

Mengetahui,
Kepala Bagian/Bidang

Nama
NIP
EVALUASI RISIKO
UGD back
Daftar Risiko Evaluasi Risiko
Kategori Ruang Pernyata Pengend Pemilik PENURUN
No Kode Risiko RESIDU AN
Risiko Lingkup an Risiko Probabili Dampak Tingkat Peringkat Risiko alian Risiko Probabili Dampak Tingkat TINGKAT
ty Risiko ty
Risiko RISIKO (%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Fasilitas Non Fasilitas pengunju 3 3 9 SEDANG maintena IGD 0 100%
Klinis ng nce AC
mungkin dilakukan
akan secara
komplain berkala

2 Pasien Klinis Pasien mungkin 4 3 12 TINGGI melakuka Ka. 0 100%

akan n Instalasi
terjadi resosialis IGD dan
keterlam asi alur Kepala
batan pelayana Ruangan
penanga n IGD IGD
nan kepada
pasien Dokter
umum
IGD,
Perawat
IGD dan
DPJP

3 Staf Medis Klinis Staf staf 2 2 4 RENDAH melakuka Dokter 0 100%

Medis mungkin n dan
dapat resosialis Perawat
tertusuk asi SPO IGD
banda pemberia
tajam n obat
injeksi
4 Pasien Klinis Pasien pasien 2 1 2 SANGAT Melakuka Kepala 0 100%
mungkin RENDAH n Ruangan
dapat resosialis IGD
terjatuh asi
dari manajem
tempat en pasien
tidur safety

4 3 12 TINGGI melakuka 0 100%

n
kesalaha sosialisasi
n SPO
pemberia pemberia
n obat n obat
kepada injeksi
pasien
mungkin Kepala
dapat Ruangan
5 Pasien Klinis Pasien terjadi IGD
5 3 15 SANGAT TINGGI melakuka 0 100%
n
mungkin pengajua
akan n untuk
terjadi pengadaa
kehabisa n oksigen
n isi sentral
tabung
Non oksigen
6 Fasilitas Klinis Fasilitas di IGD IPSRS
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

PETUNJUK / PENJELASAN PENGISIAN EVALUASI RISIKO

1 Kolom
Kolom 110- 9 dan kolom 11 otomatis terisi sesuai dengan yang telah diisi sebelumnya
2 (PENGENDALIAN) : diisi dan jabarkan pengendalian risiko yang telah dilaksanakan
3 PROBABILITAS : diisi nilai probabilitas setelah dilakukan pengendalian risiko
4 DAMPAK : diisi nilai dampak setelah dilakukan pengendalian risiko
5 TINGKAT RISIKO : otomatis terisi nilai total risiko setelah dilakukan pengendalian risiko (Probabilitas x Dampak)
6 PENURUNAN RISIKO : otomatis terisi nilai penurunan risiko setelah dilakukan pengendalian risiko ( (Total Skor 1 - Total Skor 2 ) / Total skor 1 x 100%)
KATEGORI RISIKO

No. Kategori Keterangan

Implementasi rencana strategis, rencana bisnis
Terkait dengan tujuan organisasi
1 Strategis Risiko yang disebabkan oleh adanya penetapan strategi
organisasi atau strategi dari internal maupun eksternal
organisasi yang berdampak langsung terhadap
organisasi.
Segala sesuatu yang menimbulkan tekanan terhadap
2 Keuangan pendapatan dan belanja organisasi . Perubahan nilai
uang, perubahan sistem simpan pinjam, klaim dll
Adanya penetapan kebijakan organisasi baik internal
3 Kebijakan maupun eksternal yang berdampak langsung terhadap
organisasi
Kepatuhan terhadap hukum, Risiko yang disebabkan
organisasi atau pihak eksternal tidak mematuhi
4 Kepatuhan
dan/atau tidak melaksanakan peraturan perundang-
undangan dan ketentuan lain yang berlaku.
Tuntutan hukum dari konsumer, pemasok dll terhadap
Legal
organisasi
6 Operasional risiko yang terjadi saat rumah sakit memberikan
pelayanan kepada pasien baik klinis maupun non klinis.
Risiko klinis yaitu risiko operasional yang terkait
dengan pelayanan kepada pasien (keselamatan
pasien) meliputi risiko yang berhubungan dengan
perawatan klinis dan pelayanan penunjang
seperti kesalahan diagnostik, bedah atau
pengobatan.
Risiko non klinisyang juga termasuk risiko
operasional adalah risiko PPI (terkait
pengendalian dan pencegahan infeksi misalnya
sterilisasi, laundry, gizi, kamar jenazah dan lain-
lainnya), risiko MFK (terkait dengan fasilitas dan
lingkungan, seperti kondisi bangunan yang
membahayakan, risiko yang terkait dengan
back
RUANG LINGKUP

No. Ruang Lingkup Keterangan

Semua risiko yang berhubungan atau terkait
1 Pasien
dengan pasien
Semua risiko yang berhubungan atau terkait
2 Staf Medis
dengan staf medis dalam hal ini para dokter
Tenaga Semua risiko yang berhubungan atau terkait
3 Kesehatan dan dengan staf yang bekerja di rumah sakit selain
tenaga lainnya dokter

Semua risiko yang berhubungan atau terkait

4 Fasilitas RS
dengan fasilitas yang dimiliki oleh rumah sakit

Semua risiko yang berhubungan atau terkait

5 Lingkungan RS dengan lingkungan baik di dalam maupun
sekitar rumah sakit
Semua risiko yang berhubungan atau terkait
6 Bisnis RS
dengan bisnis rumah sakit
Back
SKOR PROBABILITAS Back
SKOR DAMPAK Back
MATRIK ANALISIS RISIKO Back

MERAH : EVALUASI 1 BULAN

ORANGE : EVALUASI 3 BULAN
KUNING : EVALUASI 6 BULAN
BIRU : EVALUASI 1 TAHUN
HIJAU : EVALUASI 1 TAHUN
Back
PERINGKAT RISIKO
back
PROFIL RISIKO

IGD
AKAR MASALAH
NO RISIKO KATAGORI RISIKO PENYEBAB RISIKO PROBABILITAS DAMPAK CONTROLLABILITY
(PENYEBAB UTAMA RISIKO)
1 2 3 4 5 6 7 8
1 pengunjung mungkin akan komplain Non Klinis AC bocor tidak dilakukannya maintenance 3 3 1
AC secara berkala
2 mungkin akan terjadi keterlambatan penanganan Klinis lambatnya balasan konsul dari lambatnya jawaban konsul dari 4 3 2
pasien dokter spesialis dokter spesialis
3 staf mungkin dapat tertusuk banda tajam Klinis recapping spuit dengan dua petugas tidak melaksanakan 2 2 2
tangan pemberian injeksi tidak sesuai
SPO
4 pasien mungkin dapat terjatuh dari tempat tidur Klinis tidak terpasangnya pagar terdapat pagar tempat tidur 2 1 1
tempat tidur pasien yang rusak

5 kesalahan pemberian obat kepada pasien mungkin Klinis tidak terpasangnya gelang pasien tidak terpasang gelang 4 3 1
dapat terjadi identitas pada pasien identitas pasien pada saat di IGD

6 mungkin akan terjadi kehabisan isi tabung oksigen di Non Klinis pengisian tabung dilakukan habisnya isi tabung oksigen di 5 3 2
IGD hanya satu kali dalam sehari IGD
7 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

Rengat,
Kepala Unit Koordinator Manajemen Resiko

Nama Nama
NIP. NIP.

Mengetahui,
Kepala bagian/bidang

Nama
NIP.
 SKOR RANKING
9 10
9 4

24 2

8 5

2 6

12 3

30 1

0 7
0 7
0 7
0 7
0 7
0 7
0 7
0 7
0 7
0 7
0 7
0 7
0 7
0 7
0 7
0 7
0 7
 0 7
0 7
0 7
0 7
0 7
0 7
0 7
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

or Manajemen Resiko