SURAT PERNYATAAN TIDAK PLAGIAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Judul Karya :
Tempat/Tanggal Lahir :
Asal Instansi` :
Kabupaten/Kota :

Dengan ini menyatakan bahwa karya tulis ilmiah dengan judul tersebut adalah benar hasil
dari karya dan usaha sendiri, dan seluruh isi dari karya tulis ini bebas dari konten yang
diplagiasi dari sumber-sumber lain.

Jika pada kemudian hari dalam karya ini ditemukan adanya plagiasi yang melebihi
standar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan dan peraturan
yang berlaku.

Demikian surat ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

…, ……………………………….
Yang menyatakan,

Materai 10000

( )
NIP .....................................