Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

BAGIAN 13
GANGGUAN Psikiatri

66
Diedit oleh Barbara G. Wells

Gangguan kecemasan
Bab

• Dalam gangguan kecemasan fitur yang paling menonjol adalah kecemasan dan penghindaran yang
tidak rasional atau mengganggu fungsi.

PATOFISIOLOGI
• Model noradrenergik. Model ini menunjukkan bahwa pasien kecemasan sistem saraf otonom dari
hipersensitif dan bereaksi berlebihan terhadap berbagai rangsangan. Loc ceruleus mungkin kita
memiliki peran dalam mengatur kecemasan, karena mengaktifkan pelepasan norepinefrin dan se
ic
merangsang sistem saraf simpatis dan parasimpatis. Aktivitas berlebihan noradrenergik Chron
menurunkan regulasiα-adrenoreseptor pada pasien 2
dengan gangguan kecemasan umum (GAD) N-
dan gangguan stres pasca trauma (PTSD). Pasien dengan gangguan kecemasan sosial (SAD)
tampaknya memiliki respon adrenokortikal hiperresponsif terhadap stres psikologis.

• γModel reseptor asam aminobutirat (GABA).. GABA adalah neurotransmitter penghambat

utama dalam sistem saraf pusat (SSP). Banyak obat anti kecemasan menargetkan reseptor
GABA.Benzodiazepinmeningkatkan
A
efek penghambatan GABA, yang mengatur atau
menghambat aktivitas serotonin (5-hidroksitroptamin; 5-HT), norepinefrin, dan dopamin. Gejala
kecemasan mungkin terkait dengan kurang aktifnya sistem GABA atau penurunan regulasi
reseptor benzodiazepin sentral. Pada pasien dengan GAD, pengikatan benzodiazepin di lobus
temporal kiri berkurang. Sensitivitas abnormal terhadap antagonisme situs pengikatan
benzodiazepin dan penurunan pengikatan terjadi pada gangguan panik. Pada SAD umum
mungkin terdapat fungsi reseptor GABA sentral yang abnormal. Abnormalitas penghambatan
B
GABA dapat menyebabkan peningkatan respons terhadap stres pada PTSD.

• model 5-HT. Gejala GAD mungkin mencerminkan transmisi 5-HT yang berlebihan atau
aktivitas berlebihan dari jalur stimulasi 5-HT. Pasien dengan SAD memiliki respon
prolaktin yang lebih besarbuspironetantangan, menunjukkan peningkatan respon
serotonergik sentral. Peran 5-HT dalam gangguan panik tidak jelas, tetapi mungkin
terlibat dengan perkembangan kecemasan antisipatif. Sistem 5-HT dan dopamin juga
dapat terlibat dalam patofisiologi SAD umum.
• Pasien dengan faktor pelepas kortikotropin hipersekresi PTSD, tetapi memiliki kadar
kortisol di bawah normal pada saat trauma dan kronis. Disregulasi aksis hipotalamus-
hipofisis-adrenal dapat menjadi faktor risiko perkembangan PTSD pada akhirnya.
• Studi neuroimaging mendukung peran amigdala, anterior cingulate cortex, dan insula
dalam patofisiologi kecemasan. Di GAD, ada peningkatan abnormal pada sirkuit rasa
takut otak dan peningkatan aktivitas di korteks prefrontal. Pasien dengan gangguan
panik memiliki kelainan struktur otak tengah. Pasien dengan SAD memiliki aktivitas yang
lebih besar di amigdala dan insula. Di PTSD, amigdala berperan dalam bertahannya
memori traumatis.

PRESENTASI KLINIS
GANGGUAN KECEMASAN GENERALISASI
• Diagnosis GAD membutuhkan kecemasan dan kekhawatiran yang berlebihan hampir setiap hari
tentang sejumlah hal selama minimal 6 bulan. Gejala setidaknya tiga dari yang berikut:

673
BAGIAN 13 | Gangguan kejiwaan

TABEL 66–1 Presentasi Klinis Gangguan Kecemasan Umum

Gejala Psikologis dan Kognitif Gejala Fisik

• Kecemasan yang berlebihan • Gelisah
• Kekhawatiran yang sulit dikendalikan • Kelelahan

• Merasa tertekan atau gelisah • Ketegangan otot

• Konsentrasi yang buruk atau pikiran menjadi kosong • Gangguan tidur

• Iritabilitas

kegelisahan; mudah lelah; kesulitan berkonsentrasi; sifat lekas marah; ketegangan otot; dan
gangguan tidur(Tabel 66–1).
• Distres atau penurunan fungsi yang signifikan terjadi, dan gangguan tersebut tidak
disebabkan oleh suatu zat atau kondisi medis lainnya.
• Wanita dua kali lebih mungkin dibandingkan pria untuk memiliki GAD. Penyakit ini memiliki
onset bertahap pada usia rata-rata 21 tahun. Perjalanannya kronis, dengan beberapa
eksaserbasi dan remisi.

GANGGUAN PANIK
• Serangan panik tak terduga berulang. Setidaknya satu serangan telah diikuti oleh setidaknya
satu bulan: 1) kekhawatiran terus-menerus tentang serangan panik tambahan atau 2)
perubahan perilaku terkait serangan.
• Gejala serangan panik ditunjukkan padaTabel 66–2. Selama serangan, setidaknya harus ada
empat gejala fisik selain rasa takut atau ketidaknyamanan yang intens. Gejala mencapai
puncaknya dalam waktu 10 menit dan biasanya berlangsung tidak lebih dari 20 atau 30 menit.
• Hingga 70% pasien akhirnya mengembangkan agorafobia, yaitu menghindari situasi tertentu
(misalnya berada di tempat ramai atau melintasi jembatan) di mana mereka takut akan terjadi
serangan panik. Pasien mungkin tinggal di rumah.

GANGGUAN KECEMASAN SOSIAL

• SAD adalah gangguan kronis dengan ketakutan atau kecemasan yang intens tentang satu atau lebih
situasi sosial di mana ada pengawasan oleh orang lain yang dapat mengakibatkan evaluasi dan
penolakan negatif. Paparan terhadap situasi yang ditakuti hampir selalu menimbulkan rasa takut atau
kecemasan, dan situasi tersebut dihindari atau dialami dengan kecemasan yang intens. Gejala SAD
ditunjukkan padaTabel 66–3. Ketakutan atau penghindaran berlangsung setidaknya selama 6 bulan dan
menyebabkan gangguan fungsi yang signifikan.

TABEL 66–2 Presentasi Klinis Serangan Panik

Gejala Psikologis • Perasaan tersedak

• Depersonalisasi • Rasa panas

• Derealisasi • Palpitasi
• Takut kehilangan kendali, menjadi gila, atau sekarat • Mual
• Parestesia
Gejala Fisik
• Sesak napas
• Distres perut
• Berkeringat
• Nyeri dada atau rasa tidak nyaman
• Takikardia
• Menggigil
• Gemetar atau gemetar
• Pusing atau pusing

674
 gangguan kecemasan | Bab 66

TABEL 66–3 Presentasi Klinis Gangguan Kecemasan Sosial

Ketakutan Menjadi Gejala Fisik

• Diteliti oleh orang lain • Tersipu
• Malu • “Kupu-kupu di perut”
• Dipermalukan • Diare
• Berkeringat
Beberapa Situasi yang Ditakuti
• Takikardia
• Makan atau menulis di depan
• Gemetar
orang lain

• Berinteraksi dengan figur

Jenis
otoritas
• Generalisasi: rasa takut dan penghindaran
• Berbicara di depan umum
meluas ke berbagai situasi sosial
• Berbicara dengan orang asing
• Tidak umum: rasa takut terbatas pada satu atau dua
• Penggunaan toilet umum situasi

GANGGUAN STRES PASCATRAUMATIK

• Pada orang dewasa dan anak-anak berusia di atas 6 tahun, ada paparan terhadap kematian yang sebenarnya atau
terancam, cedera serius, atau kekerasan seksual, baik secara langsung, atau dengan menyaksikan peristiwa yang
terjadi pada orang lain, mengetahui tentang peristiwa yang terjadi pada seseorang yang dekat. , atau mengalami
keterpaparan berulang atau ekstrem terhadap detail peristiwa.
• Durasi gejala intrusi, penghindaran, kognitif, dan gairah / reaktivitas (Tabel 66–4)harus hadir
lebih dari 1 bulan dan menyebabkan penderitaan atau gangguan yang signifikan. PTSD terjadi
bersamaan dengan gangguan suasana hati, kecemasan, dan penggunaan zat.

TABEL 66–4 Presentasi Klinis Gangguan Stres Pascatrauma

Mengalami kembali Gejala • Membatasi pengaruh

• Kenangan traumatis yang berulang dan • Merasakan masa depan yang

mengganggu singkat (misalnya, tidak berharap
memiliki karier, menikah)
• Mimpi peristiwa yang berulang dan mengganggu

• Merasa bahwa peristiwa traumatis berulang

Gejala hiperarousal
(misalnya kilas balik disosiatif)
• Penurunan konsentrasi
• Reaksi fisiologis terhadap pengingat trauma
• Mudah terkejut

Gejala Penghindaran • Waspada berlebihan

• Menghindari percakapan tentang trauma • Insomnia

• Menghindari pikiran atau perasaan • Lekas marah atau ledakan kemarahan

tentang trauma

• Menghindari kegiatan-kegiatan yang mengingatkan akan peristiwa Subtipe

tersebut • Akut: durasi gejala kurang
• Menghindari orang atau tempat yang dari 3 bulan
membangkitkan ingatan akan trauma • Kronis: gejala berlangsung
• Ketidakmampuan untuk mengingat aspek penting dari lebih dari 3 bulan
trauma • Dengan onset lambat: onset
• Anhedonia gejala minimal 6 bulan pasca
trauma
• Pengasingan dari orang lain

675
BAGIAN 13 | Gangguan kejiwaan

TABEL 66–5 Penyakit Medis Umum yang Berhubungan dengan Gejala Kecemasan

Kardiovaskular

Angina, aritmia, kardiomiopati, gagal jantung kongestif, hipertensi, jantung iskemik

penyakit, infark miokard
Endokrin dan Metabolik
Penyakit Cushing, diabetes, hiperparatiroidisme, hipertiroidisme, hipotiroidisme,
hipoglikemia, hiponatremia, hiperkalemia, feokromositoma, defisiensi vitamin 12 B12 atau
folat

Neurologis

Migrain, kejang, stroke, neoplasma, kontrol nyeri yang buruk

Sistem pernapasan

Asma, penyakit paru obstruktif kronik, emboli paru, pneumonia

Yang lain

Anemia, kanker, lupus eritematosus sistemik, disfungsi vestibular

DIAGNOSA
• Evaluasi pasien cemas memerlukan pemeriksaan status fisik dan mental; menyelesaikan
ujian diagnostik psikiatri; tes laboratorium yang sesuai; dan riwayat medis, psikiatris,
dan obat-obatan.
• Gejala kecemasan dapat dikaitkan dengan penyakit medis (Tabel 66–5) atau terapi obat (
Tabel 66–6), dan mereka mungkin hadir dalam beberapa penyakit kejiwaan utama
(misalnya, gangguan mood, skizofrenia, sindrom mental organik, dan penarikan zat).

TABEL 66–6 Obat yang Berhubungan dengan Gejala Kecemasan

Antikonvulsan:karbamazepin, fenitoin
Antidepresan:inhibitor reuptake serotonin selektif, bupropion,
inhibitor reuptake serotonin-norepinefrin
Antihipertensi:klonidin, felodipin
Antibiotik:kuinolon, isoniazid
Bronkodilator:albuterol, teofilin
Kortikosteroid:prednison
Agonis dopamin:amantadin, levodopa
Herbal:ma huang, ginseng, ephedra

Zat terlarang:ekstasi, ganja

Obat antiinflamasi nonsteroid:ibuprofen, indometasin
Stimulan:amfetamin, metilfenidat, nikotin, kafein, kokain
Simpatomimetik:pseudoefedrin, fenilefrin
Hormon tiroid:levothyroxine
Toksisitas:antikolinergik, antihistamin, digoksin

676
 gangguan kecemasan | Bab 66

PERLAKUAN

GANGGUAN KECEMASAN GENERALISASI

• Tujuan Pengobatan : Tujuannya adalah untuk mengurangi keparahan, durasi, dan frekuensi
gejala dan meningkatkan fungsi. Tujuan jangka panjangnya adalah minimal atau tidak ada
gejala kecemasan, tidak ada gangguan fungsional, pencegahan kekambuhan, dan peningkatan
kualitas hidup.
• Modalitas nonfarmakologis termasuk psikoterapi, konseling jangka pendek, manajemen
stres, terapi kognitif, meditasi, terapi suportif, dan olahraga. Idealnya, pasien dengan
GAD harus menjalani terapi psikologis, sendiri atau dikombinasikan dengan obat anti
ansietas. Terapi perilaku kognitif (CBT), meskipun tidak tersedia secara luas, adalah
terapi psikologis yang paling efektif. Pasien harus menghindari kafein, stimulan, alkohol
berlebihan, dan pil diet.
• Pilihan obat untuk GAD, gangguan panik, dan SAD ditunjukkan padaTabel 66–7, dan agen anti
kecemasan nonbenzodiazepine untuk GAD dan dosisnya ditunjukkan padaMeja
66–8.
• Hidroksizin, sering digunakan dalam perawatan primer, dianggap sebagai agen lini kedua.
• Pregabalinmenghasilkan efek anxiolytic mirip denganlorazepam, alprazolam,A venlafaxinet
dalam percobaan akut. Sedasi dan pusing adalah efek adve yang paling umum, dan dosis harusrse
ne
diturunkan secara bertahap selama 1 minggu untuk dihentikan. Rilis diperpanjang Quetiapi, 150
mg/hari lebih unggul daripada plasebo dan sama efektifnya dengan paroxetine 20 mg/hari dan
escitalopram 10 mg/hari, tetapi dengan onset aksi yang lebih awal.
• Food and Drug Administration (FDA) telah menetapkan hubungan antara penggunaan
antidepresan dan bunuh diri (pemikiran dan perilaku bunuh diri) pada anak-anak, remaja, dan
dewasa muda hingga usia 24 tahun. Semua antidepresan membawa peringatan kotak hitam
yang menyarankan kehati-hatian dalam menggunakan antidepresan pada populasi ini, dan FDA
juga merekomendasikan parameter pemantauan khusus (lihat label yang disetujui FDA atau
situs web FDA).

TABEL 66–7 Pilihan Obat untuk Gangguan Kecemasan

Gangguan kecemasan Obat Lini Pertama Obat Lini Kedua Alternatif

Kecemasan umum Duloxetine Benzodiazepin Hidroksizin
kekacauan
Escitalopram Buspiron Quetiapine
Paroxetine Imipramin
Sertralin Pregabalin

Venlafaksin XR

Gangguan panik SSRI Alprazolam Fenelzin

Venlafaksin XR Citalopram

Clomipramine

Klonazepam

Imipramin
Gangguan kecemasan sosial Escitalopram Klonazepam Gabapentin

Fluvoksamin CR Citalopram Fenelzin

Paroxetine Pregabalin
Sertralin
Venlafaksin XR

CR, pelepasan terkontrol; SSRI, inhibitor reuptake serotonin selektif; XR, rilis diperpanjang.

677
BAGIAN 13 | Gangguan kejiwaan

TABEL 66–8 Agen Antianxiety Nonbenzodiazepine untuk Gangguan Kecemasan Umum

Biasa
Merek Jangkauan

Obat Nama Dosis Awal (mg/hari)A Komentar

Antidepresan
Duloxetine Simbalta 30 atau 60 mg/hari 60–120 Disetujui FDA
Escitalopram Lexapro 10 mg/hari 10–20 Disetujui FDA, tersedia
secara umum

Imipramin Tofranil 50 mg/hari 75–200 Tersedia secara umum

Paroxetine Paxil 20 mg/hari 20–50 disetujui FDA,

tersedia secara umum,
Pexeva
hindari dalam kehamilan

Sertralin Zoloft 50 mg/hari 50–200 Tersedia secara umum

Venlafaksin XR Effexor 37,5 atau 75–225B Disetujui FDA, tersedia

XR 75 mg/hari secara umum

Azapiron
Buspiron BuSpar 7,5 mg dua kali 15–60B Disetujui FDA, tersedia
sehari-hari secara umum

Difenilmetana
Hidroksizin Vistaril 25 atau 50 mg empat 200–400 Disetujui FDA, tersedia
kali sehari secara umum, disetujui pada

anak-anak untuk kecemasan dan

ketegangan dalam dosis harian

terbagi 50-100 mg

Antikonvulsan
Pregabalin Lirik 50 mg tiga 150–600 Penyesuaian dosis
kali sehari dibutuhkan di ginjal
gangguan
Antipsikotik atipikal
Quetiapina XR Seroquel 50 mg pada waktu tidur 150–300
XR

XR, rilis diperpanjang.

A Pasien lanjut usia biasanya diobati dengan kira-kira setengah dari dosis yang tercantum.
B Tidak diperlukan penyesuaian dosis pada pasien lanjut usia.

Antidepresan
• Antidepresan manjur untuk manajemen GAD akut dan jangka panjang (lihat Tabel 66-7).
Mereka adalah pengobatan pilihan untuk manajemen kecemasan kronis jangka panjang,
terutama dengan adanya gejala depresi. Respon anti ansietas membutuhkan 2 sampai 4
minggu. Lihat Bab. 68 untuk informasi tambahan tentang antidepresan.
• Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs), extended-release venlafaxine,Dan
duloxetineefektif dalam terapi akut (tingkat respons 60% -68%).
• Efek samping umum dan parameter pemantauan untuk obat yang digunakan untuk gangguan
kecemasan ditampilkan diTabel 66–9.Antidepresan trisiklik(TCA) biasanya menyebabkan
sedasi, hipotensi ortostatik, efek antikolinergik, dan penambahan berat badan, dan sangat
toksik jika overdosis.

Terapi Benzodiazepin
• Benzodiazepin adalah obat yang paling efektif dan sering diresepkan untuk pengobatan
kecemasan akut.Tabel 66–10). Sekitar 65% sampai 75% pasien dengan GAD

678
 TABEL 66–9 Pemantauan Efek Samping Terkait dengan Obat yang Digunakan dalam Pengobatan Gangguan Kecemasan

Kelas Obat/Obat Reaksi Obat yang Merugikan Parameter Pemantauan Komentar

Inhibitor Reuptake Serotonin Selektif
sindrom gelisah Wawancara pasien

Bunuh diri Wawancara pasien Pantau mingguan dalam beberapa minggu pertama pada pasien dengan komorbiditas

depresi dan pasien di bawah usia 25 tahun

Mual, diare Wawancara pasien Biasanya bersifat sementara

Sakit kepala Wawancara pasien Biasanya bersifat sementara

Penambahan berat badan Berat badan, BMI, lingkar pinggang Paroxetine mungkin lebih cenderung menyebabkan penambahan berat badan

Disfungsi seksual Wawancara pasien Alasan signifikan untuk ketidakpatuhan

Hiponatremia Panel metabolisme dasar Pantau pada awal dan secara berkala sesudahnya. Lebih sering
pemantauan diperlukan pada kelompok berisiko tinggi, terutama lansia
(>65 tahun)

gangguan kecemasan | Bab 66

Trombositopenia Hitung darah lengkap Dilaporkan dengan citalopram

Teratogenisitas Tes kehamilan pada awal Hindari paroxetine pada kehamilan; Kategori Kehamilan D

perpanjangan QT EKG Sebelum memulai citalopram, pertimbangkan EKG dan pengukuran QT

interval pada pasien dengan penyakit jantung

Sindrom penghentian Wawancara pasien Hindari penghentian tiba-tiba di semua kecuali fluoxetine

(lanjut)
679
680

BAGIAN 13 | Gangguan kejiwaan

TABEL 66–9 Pemantauan Efek Samping yang Terkait dengan Obat yang Digunakan dalam Pengobatan Gangguan Kecemasan (Lanjutan)

Kelas Obat/Obat Reaksi Obat yang Merugikan Parameter Pemantauan Komentar

Inhibitor Reuptake Serotonin-Norepinefrin
sindrom gelisah Wawancara pasien

Bunuh diri Wawancara pasien Pantau mingguan dalam beberapa minggu pertama pada pasien dengan komorbiditas

depresi dan pasien di bawah usia 25 tahun

Mual, diare Wawancara pasien Biasanya bersifat sementara

Sakit kepala Wawancara pasien Biasanya bersifat sementara

Tekanan darah tinggi Tekanan darah Pantau tekanan darah saat inisiasi dan secara teratur selama perawatan

Disfungsi seksual Wawancara pasien Alasan signifikan untuk ketidakpatuhan

Sindrom penghentian Wawancara pasien Hindari penghentian tiba-tiba

Antidepresan Trisiklik
sindrom gelisah Wawancara pasien

Bunuh diri Wawancara pasien Pantau mingguan dalam beberapa minggu pertama pada pasien dengan komorbiditas

depresi dan pasien di bawah usia 25 tahun

Efek antikolinergik Wawancara pasien Kontraindikasi dengan glaukoma sudut sempit, hipertrofi prostat,
dan retensi urin
Penambahan berat badan Berat badan, BMI, lingkar pinggang
Disfungsi seksual Wawancara pasien Alasan signifikan untuk ketidakpatuhan

Sedasi Wawancara pasien Berikan dosis pada waktu tidur jika memungkinkan

Aritmia EKG Pada awal dan berkala pada anak-anak dan pasien >40 tahun
hipotensi ortostatik Tekanan darah dengan perubahan posisi

Rebound kolinergik Wawancara pasien Hindari penghentian tiba-tiba; dosis lancip

 Benzodiazepin
Mengantuk, kelelahan Wawancara pasien Hindari mengoperasikan mesin besar; toleransi terhadap sedasi berkembang
setelah dosis berulang

Amnesia anterograde dan Wawancara pasien Risiko amnesia anterograde diperburuk dengan asupan bersamaan
gangguan memori alkohol
Ketergantungan wawancara pasien; Pemantauan resep Pantau isi ulang awal atau peningkatan dosis
Program

Gejala penarikan Pemeriksaan fisik; wawancara pasien Taper dosis pada penghentian
Depresi pernapasan Tingkat pernapasan Hindari pemberian dengan depresan SSP lainnya (yaitu, opioid, alkohol)

Gangguan psikomotor Pemeriksaan fisik Peningkatan risiko jatuh

Disinhibisi paradoks Pemeriksaan fisik; laporan keluarga Peningkatan kecemasan, lekas marah, atau agitasi dapat terlihat pada orang tua
atau anak-anak

Obat Lain
Buspiron Mual, sakit perut Wawancara pasien Biasanya bersifat sementara

Mengantuk, pusing Wawancara pasien Biasanya bersifat sementara

gangguan kecemasan | Bab 66

Fenelzin sindrom gelisah Wawancara pasien

Bunuh diri Wawancara pasien Pantau mingguan dalam beberapa minggu pertama pada pasien dengan komorbiditas

depresi dan pasien di bawah usia 25 tahun

Krisis hipertensi Tekanan darah Diperlukan diet bebas tyramine dan menghindari interaksi obat

hipotensi ortostatik Tekanan darah dengan perubahan posisi

(lanjut)
681
682

BAGIAN 13 | Gangguan kejiwaan

TABEL 66–9 Pemantauan Efek Samping yang Terkait dengan Obat yang Digunakan dalam Pengobatan Gangguan Kecemasan (Lanjutan)

Kelas Obat/Obat Reaksi Obat yang Merugikan Parameter Pemantauan Komentar

Pregabalin Pusing, mengantuk Wawancara pasien

Edema perifer Pemeriksaan fisik

Trombositopenia Hitung darah lengkap

Penambahan berat badan Berat badan

Quetiapine Sedasi Wawancara pasien

Sindrom metabolik Berat badan, IMT, lingkar pinggang, Laboratorium puasa pada awal dan kemudian secara berkala

lipid puasa dan glukosa

Akatisia Wawancara pasien

Diskinesia tardif Skala Gerakan Involunter Abnormal

hipotensi ortostatik Tekanan darah dengan perubahan posisi

EKG, elektrokardiogram; BMI, indeks massa tubuh.

 gangguan kecemasan | Bab 66

TABEL 66–10 Agen Antianxiety Benzodiazepine

Maksimum
Disetujui Dosis untuk
Dosis Geriatrik Perkiraan
Merek Jangkauan Pasien Setara
Obat Nama (mg/hari) (mg/hari) Dosis (mg) Komentar
AlprazolamA Niravam,B 0,75–4 2 0,5 Berkaitan dengan
Xanax interdosis
memantul
kecemasan

Xanax XR 1–10C

ChlordiazepoxideA Perpustakaan 25–400 40 10

KlonazepamA Klonopin 1–4C 3 0,25–0,5

Klonopin
Kue waferB

ClorazepatA Tranksena 7.5–60 30 7.5

DiazepamA Valium 2–40 20 5
LorazepamA Ativan 0,5–10 3 1 Lebih disukai di

tua
OxazepamA Serax 30–120 60 30 Lebih disukai di

tua

XR, rilis diperpanjang.

A Tersedia secara umum.

B Formulasi disintegrasi secara oral.
C Dosis gangguan panik.

memiliki respons yang ditandai hingga sedang, dan sebagian besar perbaikan terjadi
dalam 2 minggu pertama terapi. Mereka lebih efektif untuk gejala somatik dan otonom
GAD, sedangkan antidepresan lebih efektif untuk gejala psikis (misalnya ketakutan dan
kekhawatiran).
• Secara teoritis, benzodiazepin memperbaiki kecemasan melalui potensiasi aktivitas
GABA, tetapi neurotransmiter lain mungkin juga terlibat.
• Dosis harus individual. Lansia lebih sensitif terhadap benzodiazepin dan mungkin
mengalami jatuh saat meminumnya.
FARMAKOKINETIK
• Sifat farmakokinetik benzodiazepin ditunjukkan padaTabel 66–11.Diazepam Danklorazepat
memiliki lipofilisitas tinggi dan cepat diserap dan didistribusikan ke SSP. Mereka memiliki efek
anti ansietas yang cepat, tetapi durasi efeknya lebih singkat setelah dosis tunggal daripada
yang diperkirakan berdasarkan waktu paruh, karena mereka didistribusikan dengan cepat ke
perifer.
• LorazepamDanoxazepamkurang lipofilik, memiliki onset yang lebih lambat, tetapi durasi kerjanya lebih
lama. Mereka tidak direkomendasikan untuk menghilangkan kecemasan dengan segera.
• Hindari diazepam intramuskular (IM).Danchlordiazepoxidekarena variabilitas dalam
tingkat dan tingkat penyerapan.IM lorazepammemberikan penyerapan yang cepat dan
lengkap.
• Clorazepat, sebuah prodrug, diubah menjadidesmethyldiazepamdi lambung melalui proses yang
bergantung pada pH yang mungkin terganggu oleh penggunaan antasida bersamaan. Beberapa
benzodiazepin lain juga diubah menjadi desmethyldiazepam, yang memiliki waktu paruh panjang dan
dapat terakumulasi, terutama pada orang tua dan orang lain dengan gangguan oksidasi.
• Benzodiazepin kerja menengah atau pendek lebih disukai untuk penggunaan kronis pada orang
tua dan orang dengan gangguan hati karena akumulasi minimal dan pencapaian keadaan stabil
dalam 1 sampai 3 hari.

683
684

BAGIAN 13 | Gangguan kejiwaan

TABEL 66–11 Farmakokinetik Agen Antianxiety Benzodiazepine

Saatnya Menuju Puncak

Tingkat Plasma Penghapusan Waktu Paruh, Protein

Obat (Jam) Induk (Jam) Jalur Metabolik Metabolit yang Signifikan Secara Klinis Mengikat (%)

Alprazolam 1–2 12–15 Oksidasi — 80

Chlordiazepoxide 1–4 5–30 N-Dealkilasi Desmethylchlordiazepoxide 96
Oksidasi Demoxepam

DMDZA

Klonazepam 1–4 30–40 Nitroreduksi — 85

Clorazepat 1–2 Prodrug Oksidasi DMDZ 97
Diazepam 0,5–2 20–80 Oksidasi DMDZ 98
Oxazepam

Lorazepam 2–4 10–20 Konjugasi — 85

Oxazepam 2–4 5–20 Konjugasi — 97

A Waktu paruh desmethyldiazepam (DMDZ) 50-100 jam.

 gangguan kecemasan | Bab 66

KEJADIAN SAMPING
• Efek samping yang paling umum dari benzodiazepin adalah depresi SSP. Toleransi biasanya
berkembang untuk efek ini. Efek samping lainnya adalah disorientasi, gangguan psikomotor,
kebingungan, agresi, kegembiraan, dan amnesia anterograde (lihatTabel 66–9).

PENYALAHGUNAAN, KETERGANTUNGAN, PENARIKAN, DAN TOLERANSI

• Mereka yang memiliki riwayat penyalahgunaan obat tidak boleh menerima benzodiazepin. Mereka yang
menderita GAD dan gangguan panik berisiko tinggi mengalami ketergantungan karena kronisitas
penyakitnya.
• Ketergantungan benzodiazepin didefinisikan dengan munculnya sindrom penarikan
(yaitu, kecemasan, insomnia, agitasi, ketegangan otot, lekas marah, mual, diaforesis,
mimpi buruk, depresi, hiperrefleksia, tinitus, delusi, halusinasi, dan kejang) setelah
penghentian mendadak.

PENGHENTIAN BENZODIAZEPIN
• Setelah benzodiazepin dihentikan secara tiba-tiba, tiga kejadian dapat terjadi: 1) Gejala rebound adalah
kembalinya gejala asli secara langsung tetapi sementara dengan intensitas yang meningkat sebuah

dibandingkan dengan baseline; 2) Kekambuhan atau relaps adalah kembalinya gejala awal dengan dari
intensitas yang sama seperti sebelum pengobatan; atau 3) Withdrawal adalah munculnya gejala baru Dia
dan memburuknya gejala yang sudah ada sebelumnya.
• Timbulnya gejala penarikan adalah dalam waktu 24 sampai 48 jam setelah penghentian dari
benzodiazepin waktu paruh eliminasi pendek dan 3 sampai 8 hari setelah penghentian obat
waktu paruh eliminasi panjang.
• Strategi penghentian meliputi:
- Pengurangan dosis 25% per minggu sampai 50% dari dosis tercapai, kemudian kurangi seperdelapan setiap 4
sampai 7 hari. Jika durasi terapi melebihi 8 minggu, direkomendasikan pengurangan selama 2 sampai 3
minggu, tetapi jika durasi pengobatan adalah 6 bulan, pengurangan selama 4 sampai 8 minggu harus
dilakukan. Durasi pengobatan yang lebih lama mungkin memerlukan pengurangan 2 hingga 4 bulan.
- Penggunaan tambahan darikarbamazepinataupregabalindapat membantu mengurangi gejala
penarikan selama pengurangan benzodiazepin.

INTERAKSI OBAT
• Menggabungkanbenzodiazepindenganalkoholatau yang lainnyaDepresan SSPmungkin berakibat fatal.
• Penambahan nefazodone, ritonavir, atau ketoconazole dapat meningkatkan kadar darah
alprazolamDandiazepam.

DOSIS DAN PEMBERIAN

• Mulailah dengan dosis rendah, dan sesuaikan setiap minggu (lihatTabel 66–10).
• Pengobatan kecemasan akut umumnya tidak boleh lebih dari 4 minggu. Kelola gejala
persisten dengan antidepresan.
• Benzodiazepin paruh panjang dapat diberikan sekali sehari pada waktu tidur, memberikan efek hipnotis
malam hari dan efek ansiolitik keesokan harinya.
• Gunakan dosis rendah agen paruh eliminasi pendek pada orang tua.
Terapi Buspiron
• Buspironadalah agonis1Aparsial 5-HT yang tidak memiliki antikonvulsan, pelemas otot,
obat penenang-hipnotik, gangguan motorik, dan sifat penghasil ketergantungan.
• Ini adalah agen lini kedua untuk GAD karena laporan kemanjuran jangka panjang yang tidak konsisten,
onset efek yang tertunda, dan kurangnya kemanjuran untuk gangguan depresi dan kecemasan
komorbid yang berpotensi. Ini adalah pilihan untuk pasien yang gagal dalam terapi ansiolitik lain atau
pasien dengan riwayat penyalahgunaan alkohol atau zat. Itu tidak memberikan efek anti kecemasan
yang cepat atau "sesuai kebutuhan".
• Ini memiliki waktu
1/2
rata-rata 2,5 jam, dan dosisnya dua sampai tiga kali sehari (lihatTabel 66–8).

INTERAKSI OBAT
• Buspirondapat meningkatkan tekanan darah pada pasien yang memakai monoamine oxidase
inhibitor (MAOI).

685
BAGIAN 13 | Gangguan kejiwaan

• verapamil, itrakonazol,Danfluvoxaminedapat meningkatkan kadar buspirone, dan rifampisin

mengurangi kadar darah buspirone 10 kali lipat.

DOSIS DAN PEMBERIAN

• Buspirone dapat dititrasi dengan penambahan 5 mg/hari setiap 2 atau 3 hari sesuai kebutuhan.
• Timbulnya efek ansiolitik membutuhkan 2 minggu atau lebih; manfaat maksimal mungkin memerlukan
4 sampai 6 minggu.
• Ini mungkin kurang efektif pada pasien yang sebelumnya menggunakan benzodiazepin.
Evaluasi Hasil Terapi
• Awalnya, pantau pasien yang cemas setiap dua minggu untuk pengurangan gejala kecemasan,
peningkatan fungsi, dan efek samping. Skala Penilaian Hamilton untuk Kecemasan atau Skala
Kecacatan Sheehan dapat membantu mengukur respons obat.

GANGGUAN PANIK
• Tujuan Pengobatan : Tujuannya adalah resolusi lengkap dari serangan panik, pengurangan
kecemasan antisipatif yang nyata, penghapusan penghindaran fobia, dan dimulainya kembali
aktivitas normal.

Pendekatan umum
• SSRI adalah agen lini pertama untuk gangguan panik (Tabel 66–12). Algoritme untuk terapi obat
gangguan panik ditunjukkan padaGambar 66–1.
• Sebagian besar pasien tanpa agorafobia membaik dengan farmakoterapi saja, tetapi jika ada
agorafobia, CBT biasanya dimulai secara bersamaan. Pasien yang diobati dengan CBT lebih kecil
kemungkinannya untuk kambuh dibandingkan mereka yang diobati denganimipraminsendiri. Untuk
pasien yang tidak dapat atau tidak mau minum obat, CBT saja diindikasikan.
• Mendidik pasien untuk menghindarikafein, nikotin, alkohol, obat-obatan terlarang, dan stimulan.
• Jika farmakoterapi digunakan, antidepresan, terutama SSRI, lebih disukai pada
pasien lanjut usia dan remaja. Benzodiazepin adalah lini kedua pada pasien ini
karena potensi masalah dengan rasa malu.
• Biasanya pasien dirawat selama 12 sampai 24 bulan sebelum penghentian dilakukan selama 4
sampai 6 bulan. Banyak pasien memerlukan terapi jangka panjang. Dosis mingguan tunggal
fluoxetinetelah digunakan untuk pemeliharaan.

Antidepresan
• Efek samping stimulasi (misalnya, kecemasan, insomnia, gelisah) dapat terjadi padaTCA- Dan SSRI
-pasien yang dirawat. Hal ini dapat menghambat kepatuhan dan peningkatan dosis. Dosis awal yang
rendah dan titrasi dosis bertahap dapat menghilangkan efek ini (lihatTabel 66–9).
• Imipraminmemblokir serangan panik dalam waktu 4 minggu pada 75% pasien, tetapi mengurangi
kecemasan antisipatif dan penghindaran fobia membutuhkan 8 hingga 12 minggu.
• 25% pasien gangguan panik berhentiTCAkarena efek samping.
• SSRImenghilangkan serangan panik pada 60% sampai 80% pasien dalam waktu sekitar 4 minggu, tetapi beberapa
pasien membutuhkan 8 sampai 12 minggu.
• Kira-kira 54% sampai 60% pasien menjadi bebas panik pada venlafaxine extended-
release, 75 mg atau 150 mg.

Benzodiazepin
• Benzodiazepinadalah agen lini kedua untuk gangguan panik kecuali bila respon cepat sangat
penting. Hindari monoterapi benzodiazepin pada pasien dengan gangguan panik yang
mengalami depresi atau memiliki riwayat depresi. Hindari benzodiazepin pada pasien dengan
riwayatalkoholatau penyalahgunaan narkoba. Mereka sering digunakan bersamaan dengan
antidepresan dalam 4 sampai 6 minggu pertama untuk mencapai respon antipanik yang lebih
cepat.
• Tingkat kekambuhan 50% atau lebih sering terjadi meskipun pengurangan obat lambat.
• AlprazolamDanklonazepambenzodiazepin yang paling sering digunakan. Respon
terapeutik biasanya terjadi dalam 1 sampai 2 minggu. Dengan alprazolam, mungkin ada
gejala terobosan di antara dosis. Penggunaan alprazolam atau clonazepam extended-
release menghindari masalah ini.

686
 gangguan kecemasan | Bab 66

TABEL 66–12 Obat yang Digunakan dalam Pengobatan Gangguan Panik

Antipanik
Dosis
Kelas/Umum Merek Jangkauan

Nama Nama Dosis Awal (mg) Komentar

Inhibitor Reuptake Serotonin Selektif
Citalopram Celexa 10 mg/hari 20–40 Dosis yang digunakan secara klinis

percobaan; dosis maksimum

dibatasi oleh perpanjangan QT;
tersedia secara umum

Escitalopram Lexapro 5 mg/hari 10–20 Dosis yang digunakan dalam uji klinis;

tersedia secara umum

Fluoksetin Prozac 5 mg/hari 10–30 Tersedia secara umum

Fluvoksamin Luvox 25 mg/hari 100–300 Tersedia secara umum

Paroxetine Paxil 10 mg/hari 20–60 disetujui FDA; tersedia

secara umum

Pexeva

Paxil CR 12,5 mg/hari 25–75

Sertralin Zoloft 25 mg/hari 50–200 disetujui FDA; tersedia
secara umum

Inhibitor Reuptake Serotonin-Norepinefrin

Venlafaksin XR Effexor XR 37,5 mg/hari 75–225 disetujui FDA; tersedia
secara umum

Benzodiazepin
Alprazolam Xanax 0,25 mg tiga 4–10 disetujui FDA; tersedia
kali sehari secara umum

Xanax XR 0,5–1 mg/hari 1–10

Klonazepam Klonopin 0,25 mg sekali atau 1–4 disetujui FDA; tersedia
dua kali sehari secara umum

Diazepam Valium 2–5 mg tiga 5–20 Dosis yang digunakan dalam uji klinis;

kali sehari tersedia secara umum

Lorazepam Ativan 0,5–1 mg tiga 2–8 Dosis yang digunakan dalam uji klinis;

kali sehari tersedia secara umum

Antidepresan Trisiklik
Imipramin Tofranil 10 mg/hari 75–250 Dosis yang digunakan dalam uji klinis;

tersedia secara umum

Penghambat oksidase monoamine

Fenelzin Nardil 15 mg/hari 45–90 Dosis yang digunakan dalam uji klinis

DOSIS DAN PEMBERIAN

• Dosis awal dariklonazepamadalah 0,25 mg dua kali sehari, dengan peningkatan dosis menjadi 1 mg pada hari
ketiga. Peningkatan sebesar 0,25 hingga 0,5 mg setiap 3 hari hingga 4 mg/hari dapat dilakukan jika diperlukan.

• Dosis awal darialprazolamadalah 0,25 sampai 0,5 mg tiga kali sehari (atau 0,5 mg sekali sehari
alprazolam lepas lambat), secara perlahan meningkat selama beberapa minggu sesuai kebutuhan.
Kebanyakan pasien memerlukan 3 sampai 6 mg/hari.

687
BAGIAN 13 | Gangguan kejiwaan

Gangguan panik

Apakah pengobatan mendesak

bagi pasien untuk berfungsi
dan tidak ada riwayat zat
melecehkan?

TIDAK Ya

BZ jangka pendek
SSRI (A) atau
venlafaksin (A) (2–4 minggu) dan SSRI (A)
atau venlafaxine (A)

Ya Tanggapan yang memadai?

TIDAK

Beralih ke
SSRI lain atau
venlafaksin (C)

Lanjutkan terapi untuk

12–24 bulan (A) Ya Tanggapan yang memadai?

TIDAK

Beralih ke yang lain

antidepresan (C)
1. SSRI lain
2. Venlafaksin
3. Imipramin

Ya Tanggapan yang memadai?

TIDAK

Tambahkan BZ atau gabapentin

atau antipsikotik atipikal
antidepresan (D)

Ya Tanggapan yang memadai?

GAMBAR 66–1.algoritma untuk farmakoterapi gangguan panik. Kekuatan rekomendasi: a,

langsung berdasarkan bukti kategori I (yaitu, meta-analisis uji coba terkontrol secara acak
[rCt] atau setidaknya satu rCt); B, langsung berdasarkan bukti kategori II (yaitu, setidaknya
satu studi terkontrol tanpa pengacakan atau satu jenis studi kuasi-eksperimental lainnya);
C, langsung berdasarkan bukti kategori III (yaitu, studi deskriptif noneksperimental); D,
langsung berdasarkan bukti kategori IV (yaitu, laporan atau pendapat komite ahli dan/
atau pengalaman klinis dari otoritas yang dihormati). (BZ, benzodiazepine; SSrI, inhibitor
reuptake serotonin selektif.)

688
 gangguan kecemasan | Bab 66

EVALUASI HASIL TERAPEUTIK

• Evaluasi pasien dengan gangguan panik setiap 1 sampai 2 minggu selama beberapa minggu
pertama untuk menyempurnakan dosis dan memantau efek samping. Setelah stabil, mereka
dapat dilihat setiap 2 bulan. Skala Keparahan Gangguan Panik (dengan sasaran remisi tiga atau
kurang tanpa atau penghindaran agorafobia ringan, kecemasan, disabilitas, atau gejala depresi)
dan Skala Disabilitas Sheehan (dengan sasaran kurang dari atau sama dengan satu pada setiap
item) dapat digunakan untuk mengukur kecacatan. Selama penghentian obat, frekuensi janji
temu harus ditingkatkan.

GANGGUAN KECEMASAN SOSIAL

• Tujuan Pengobatan: Tujuannya adalah untuk mengurangi gejala fisiologis dan penghindaran fobia,
meningkatkan partisipasi dalam aktivitas sosial yang diinginkan, dan meningkatkan kualitas hidup.

• Pasien dengan SAD sering merespon lebih lambat dan kurang lengkap dibandingkan pasien dengan
gangguan kecemasan lainnya.
• Setelah perbaikan, setidaknya 1 tahun pengobatan pemeliharaan dianjurkan. Pengobatan jangka G-
panjang mungkin diperlukan untuk pasien dengan gejala yang belum terselesaikan, penyakit itu,
penyerta dengan onset dini, atau riwayat kekambuhan sebelumnya.
• CBT (terapi pemaparan, restrukturisasi kognitif, pelatihan relaksasi, dan pelatihan keterampilan penyakit

sosial) dan farmakoterapi dianggap sama efektifnya dalam SAD, tetapi CBT dapat menyebabkan
kemungkinan yang lebih besar untuk mempertahankan respons setelah penghentian
pengobatan. Bahkan setelah respon, sebagian besar pasien terus mengalami lebih dari gejala
sisa minimal.
• CBT dan pelatihan keterampilan sosial efektif pada anak-anak dengan SAD. SSRI dan
inhibitor reuptake serotonin norepinefrin efektif pada anak usia 6 hingga 17 tahun.
Individu hingga usia 24 tahun harus dipantau secara ketat untuk peningkatan risiko
bunuh diri.
• Algoritma untuk pengobatan SAD ditunjukkan padaGambar 66–2
• Paroxetine, sertraline, fluvoxamine rilis panjang,Danvenlafaxine extended-release
adalah agen lini pertama (Tabel 66–13).

sosial yang digeneralisasikan

gangguan kecemasan

SSRI atau venlafaxine

XR (A) selama 12 minggu (A)

Tidak ada respon: Respon sebagian:

Tanggapan: beralih ke SSRI lain atau pertimbangkan augmentasi
lanjutkan selama 12 bulan (A) venlafaxine XR (C) dengan buspirone (C) atau klonazepam (D)

Respons yang tidak memadai:

beralih ke fenelzin (A)

Tidak merespons:
Tanggapan:
pertimbangkan gabapentin
lanjutkan selama 12 bulan (A)
atau pregabalin (A)

GAMBAR 66–2.algoritma untuk farmakoterapi gangguan kecemasan sosial umum.

Kekuatan rekomendasi: a, langsung berdasarkan bukti kategori I (yaitu, metaanalisis uji
coba terkontrol acak [rCt] atau setidaknya satu rCt); B, langsung berdasarkan bukti
kategori II (yaitu, setidaknya satu studi terkontrol tanpa pengacakan atau satu jenis studi
kuasi-eksperimental lainnya); C, langsung berdasarkan bukti kategori III (yaitu, studi
deskriptif noneksperimental); D, langsung berdasarkan bukti kategori IV (yaitu, laporan
atau pendapat komite ahli dan/atau pengalaman klinis dari otoritas yang dihormati). (SSrI,
inhibitor reuptake serotonin selektif.)

689
690

BAGIAN 13 | Gangguan kejiwaan

TABEL 66–13 Obat-obatan yang Digunakan dalam Pengobatan Gangguan Kecemasan Sosial Umum

Kisaran Biasa
Obat Nama merk Dosis Awal (mg/hari) Komentar
Inhibitor Reuptake Serotonin Selektif
Citalopram Celexa 20 mg/hari 20–40 Dosis yang digunakan dalam uji klinis; dosis maksimum 40 mg dibatasi oleh QT
perpanjangan; tersedia secara umum

Escitalopram Lexapro 5 mg/hari 10–20 Dosis yang digunakan dalam uji klinis; tersedia secara umum

Fluvoksamin CR Luvox CR 100 mg 100–300 disetujui FDA; tersedia secara umum

Paroxetine Paxil 10 mg/hari 10–60 disetujui FDA; tersedia secara umum

Paroksetin CR Paxil CR 12,5 mg/hari 12.5–37.5 disetujui FDA; tersedia secara umum

Sertralin Zoloft 25–50 mg/hari 50–200 disetujui FDA; tersedia secara umum

Inhibitor Reuptake Serotonin-Norepinefrin

Venlafaksin XR Effexor XR 75 mg/hari 75–225 disetujui FDA; tersedia secara umum

Benzodiazepin
Klonazepam Klonopin 0,25 mg/hari 1–4 Dosis yang digunakan dalam uji klinis; digunakan sebagai agen penambah; tersedia secara umum

Penghambat oksidase monoamine

Fenelzin Nardil 15 mg pada waktu tidur 60–90 Dosis yang digunakan dalam uji klinis

Agen Alternatif
Buspiron BuSpar 10 mg dua kali sehari 45–60 Dosis yang digunakan dalam uji klinis; digunakan sebagai agen penambah; tersedia secara umum

Gabapentin Neurontin 100 mg tiga kali sehari 900–3.600 Dosis yang digunakan dalam uji klinis; penyesuaian dosis yang diperlukan pada gangguan ginjal

Pregabalin Lirik 100 mg tiga kali sehari 600 Dosis yang digunakan dalam uji klinis

Quetiapine Seroquel 25 mg pada waktu tidur 25–400 Dosis yang digunakan dalam uji klinis

XR, rilis diperpanjang; CR, pelepasan terkontrol.

 gangguan kecemasan | Bab 66

• DenganSSRIpengobatan, timbulnya efek tertunda 4 sampai 8 minggu, dan manfaat maksimal

sering tidak diamati sampai 12 minggu atau lebih.
• TCA tidak efektif untuk SAD. Hasil yang beragam telah dilaporkanfluoxetine.
• SSRIdimulai pada dosis yang sama dengan yang digunakan untuk depresi. Jika ada
gangguan panik komorbiditas,SSRIdosis harus dimulai pada seperempat hingga
setengah dari dosis antidepresan awal yang biasa. Dosis harus dikurangi perlahan
(bulanan) selama penghentian untuk mengurangi risiko kambuh.
• Khasiat dengandiperpanjang-rilis venlafaxine sudah mapan.
• Menyimpanbenzodiazepinuntuk pasien dengan risiko rendah penyalahgunaan zat, mereka
yang membutuhkan pertolongan cepat, atau mereka yang tidak menanggapi terapi lain.
Klonazepam adalah benzodiazepin yang paling banyak dipelajari untuk pengobatan SAD
umum. Ini harus diruncingkan tidak lebih cepat dari 0,25 mg setiap 2 minggu.
• Gabapentinefektif untuk SAD, dengan onset efek 2 sampai 4 minggu.Pregabalin lebih unggul
daripada plasebo dengan dosis 600 mg/hari.
• β-Blockermenumpulkan gejala otonom perifer dari gairah (misalnya, detak jantung cepat,
berkeringat, memerah, dan tremor) dan sering digunakan untuk mengurangi kecemasan pada
situasi yang berhubungan dengan kinerja. Untuk SAD spesifik, 10 hingga 80 mgpropranolol atau
25 sampai 100 mgatenololdapat diambil 1 jam sebelum pertunjukan. Tes harus dilakukan di se
rumah sebelum pertunjukan untuk memastikan efek samping tidak akan bermasalah. ot

• Fenelzin,sebuah MAOI, efektif tetapi dicadangkan untuk pasien yang resistan terhadap ts
pengobatan karena pembatasan diet, potensi interaksi obat, dan efek samping.
• Pantau pasien dengan SAD untuk respons gejala, efek samping, fungsi keseluruhan, dan
kualitas hidup. Evaluasi pasien setiap minggu selama titrasi dosis dan bulanan setelah stabil.
Minta pasien untuk membuat catatan harian untuk mencatat gejala dan tingkat keparahan
serta efek sampingnya. Skala Kecemasan Sosial Liebowitz yang terkait dengan dokter dan
Inventaris Fobia Sosial pasien dapat digunakan untuk memantau tingkat keparahan gejala dan
perubahan gejala.

GANGGUAN STRES PASCATRAUMATIK

• Tujuan Pengobatan : Tujuannya adalah untuk mengurangi gejala inti, kecacatan, dan komorbiditas serta
meningkatkan kualitas hidup.
• Segera setelah trauma, pasien harus menerima pengobatan individual untuk
gejala yang muncul (misalnya,hipnotis nonbenzodiazepinatau kursus singkat
CBT). Kursus singkat CBT di dekat trauma dapat membantu mencegah PTSD.
• Jika gejala bertahan selama 3 sampai 4 minggu, dan ada gangguan sosial atau pekerjaan,
pasien harus menerima farmakoterapi atau psikoterapi, atau keduanya.
• Psikoterapi untuk PTSD meliputi manajemen stres, desensitisasi dan pemrosesan ulang
gerakan mata (EMDP), dan psikoedukasi. CBT yang berfokus pada trauma (TFCBT) dan
EMDP lebih efektif daripada manajemen stres atau terapi kelompok untuk mengurangi
gejala PTSD.
• Gambar 66–3menunjukkan algoritma untuk farmakoterapi PTSD.
• ItuSSRIDanvenlafaxineadalah farmakoterapi lini pertama untuk PTSD (Tabel 66–14).
• SertralinDanparoxetinedisetujui untuk pengobatan akut PTSD, dan sertraline disetujui
untuk manajemen jangka panjang.
• Antiadrenergik dan antipsikotik atipikal dapat digunakan sebagai agen penambah.
• ItuSSRIdiyakini lebih efektif untuk menghilangkan gejala daripada obat lain. Sekitar 60% pasien
yang diobati dengan sertraline menunjukkan peningkatan dalam gejala gairah dan
penghindaran/mati rasa.
• Mirtazapinefektif dalam dosis hingga 45 mg/hari dan merupakan agen lini kedua.
Amitriptilin dan imipramin,juga merupakan obat lini kedua.Fenelzinadalah obat lini
ketiga.
• Jika tidak ada perbaikan dalam respons stres akut 3 sampai 4 minggu setelah trauma, SSRI
harus dimulai dengan dosis rendah dengan titrasi lambat ke atas menuju dosis antidepresan.
Delapan hingga 12 minggu adalah durasi pengobatan yang cukup untuk menentukan respons.

691
BAGIAN 13 | Gangguan kejiwaan

Diagnosis PTSD

SSRI selama 4-6 minggu

TIDAK RESPON RESPON SEBAGIAN

TANGGAPAN

Beralih ke SSRI kedua atau Maksimalkan dosis atau tingkatkan

venlafaxine berdasarkan gejala sisa

Beralih ke SSRI ketiga, Lanjutkan untuk di

venlafaxine, mirtazapine, atau TCA minimal 1 tahun

Gejala Residu Pengobatan

Kesulitan tidur, mimpi buruk Prazosin

Amarah Lamotrigin
Pikiran yang mengganggu Risperidone, quetiapine
Kewaspadaan berlebihan Risperidone, quetiapine

GAMBAR 66–3.algoritma untuk farmakoterapi gangguan stres pasca trauma.

TABEL 66–14 Dosis Antidepresan dalam Pengobatan Gangguan Stres Pascatrauma

Kisaran Biasa
Obat Nama merk Dosis Awal (mg/hari) Komentar
Inhibitor Reuptake Serotonin Selektif
FluoksetinA Prozac® 10 mg/hari 10–40B

ParoxetineA Paxil®, Pexeva® 10–20 mg/hari 20–40B Dosis maksimum adalah

50 mg/hariC

SertralinA Zoloft® 25 mg/hari 50–100 Dosis maksimum adalah

200 mg/hariC

Agen Lainnya

AmitriptilinA Elavil® 25 atau 50 mg/hari 75–200B

ImipraminA Tofranil® 25 atau 50 mg/hari 75–200B

MirtazapinA Remeron® 15 mg/malam 30–60B

FenelzinA Nardil® 15 atau 30 mg setiap 45–90B

malam

Venlafaxine Effexor XR® 37,5 mg/hari 75–225B

diperpanjang-

melepaskanA

A Tersedia secara umum.

Dosis yang digunakan dalam uji klinis tetapi tidak disetujui FDA.
B

C Dosis disetujui FDA.

692
 gangguan kecemasan | Bab 66

• Responden terhadap terapi obat harus melanjutkan pengobatan setidaknya selama 12 bulan. Jika
dihentikan, terapi obat harus dikurangi secara bertahap selama 1 bulan atau lebih untuk mengurangi
kemungkinan kambuh.
• Prazosin, dalam dosis harian 1 sampai 4 mg, dapat berguna pada beberapa pasien PTSD.
• Risperidone, quetiapine,αAntagonis
1
-adrenergik, antidepresan, penstabil suasana hati, dan
antikonvulsan dapat digunakan sebagai agen penambah pada responden parsial.
• Kunjungi pasien dengan sering selama 3 bulan pertama, kemudian setiap bulan selama 3 bulan.
Pada bulan 6 sampai 12, pasien dapat dilihat setiap 2 bulan. Pantau respons gejala, ide bunuh
diri, kecacatan, efek samping, dan kepatuhan pengobatan.

Lihat Bab 53, Gangguan Kecemasan I, ditulis oleh Sarah T. Melton dan Cynthia K.
Kirkwood, dan Bab 54, Gangguan Kecemasan II, ditulis oleh Cynthia K. Kirkwood,
Sarah T. Melton, dan Barbara G. Wells, untuk lebih detail pembahasan topik ini.

693