PENYAKIT PSIKIATRI

Rizki Hidayanti Rambe

 Gangguan Ansietas (Kecemasan)

A. Defenisi
suatu kumpulan gangguan dimana kecemasan dan gejala
lainnya yang terkait yang tidak rasional dialami pada
suatu tingkat keparahan sehingga mengganggu aktivitas/
pekerjaan. Ciri khasnya adalah perasaan cemas dan
suka menghindar.
 Patofisiologi
Model Noradrenergik
Sistem syaraf otonomik pasien hipersensitif dan bereaksi berlebihan terhadap suatu rangsangan.
Lokus kureolus memiliki peranan penting dalam mengatur ansietas dengan mengaktivasi
pelepasan NE dan merangsang sistem saraf simpatik dan parasimpatik. Aktivitas berlebihan
noradrenergik yang kronik menurunkan jumlah alfa 2 adrenoreseptor pada GAD dan PTSD.
Model Reseptor GABA
GABA adalah neurotransmittor inhibitor utama di SSP. Umumnya target utama obat antiansietas
adalah reseptor GABA-A. BZ (benzodiazepin) mempunya efek meningkatkan atay mengurangi
efek inhibitor GABA, dimana BZ mempunyai efek pengontrolan dan penghambatan yang kuat
pada serotonin (5-HT), NE, dan dopamin. Pada GAD , ikatan BZ di lobus temporalis kiri
berkurang. Sensitivitas abnormal terhadap sifat antagonis ikatan BZ dan pengurangan ikatan
ditunjukkan pada kondisi gangguan kepanikan. Respon hormon pertumbuhan terhadap beclofen
pada penderita SAD pada umumnya menunjukkan ketidaknormalan pada fungsi reseptor GABA-
B pusat. Ketidaknormalan penghambatan GABA dapat menyebabkan peningkatan respon
terhadap stres penderita PTSD.
 Model Serotonin
Gejala-gejala GAD menggambarkan transmisi serotonin yang berlebihan atau rangsangan
yang berlebihan pada jalur stimulus serotonin. Pasien SAD mempunyai respon prolaktin
yang lebih besar terhadap rangsangan buspiron , menunjukan peningkatan respon
serotonergik pusat. Peranan serotonin pada gangguan kepanikan tidak jelas, tetapi
mungkin berperan pada perkembangan anticipatory anxiety.
Penderita PTSD mengalami hipersekresi faktor pelepasan kotrikotropin, tetapi
menunujukkan tingkat kortisol yang subnormal pada saat trauma dan berlangsung kronik.
Gangguan pengaturan dihipotalamus-pituitari-adrenal merupakan faktor risiko
perkembangan akhir PTSD.
Neuroimaging fungsional menunjukkan bahwa bagian depan dan posterior otak
merupakan bagian penting dalam respon ansietas. Pada GAD mengalami peningkatan
abnormal aktivitas kortikal dan penurunan aktivitas ganglia basal. Pasien dengan SAD
mungkin terdapat ketidaknormalan di amigdala, hippokampus dan beberapa daerah
kortikal. Pada PTSD, amigdala beperan dalam menimbulkan ingatan traumatiknya.
 Manifestasi Klinik
GAD
Diagnosis GAD ditegakkan berdasarkan gejala -gejala yang menetap pada
kebanyakan hari minimal selama 6 bulan. Perasaan cemas dan khawatir
merupakan salah satu masalah dan disertai minimal 3 gejala psikologis.
Wanita 2 kali lebih mungkin untuk menderita GAD dan umumnya muncul rata-
rata pada usia 21 tahun.
Gejala psikologis dan kognitif: kecemasan berlebihan, rasa takut yang sulit
untuk dikontrol, perasaan cemas/gelisah sebelum sesuatu terjadi, sulit
berkonsentrasi atau pikiran kosong.
Gejala Fisik: gelisah, letih, otot tegang, sulit tidur, mudah marah.
Gangguan Kepanikan
Gejala dimulai dari serangkaian serangan panik yang tidak diduga. Hal ini diikuti
dengan ketakutan yang terus menerus minimal 1 bulan. Selama serangan
minimal terdapat 4 gejala fisik disamping gejala psikologis. Gejala-gejala
tersebut mencapai puncak dalam 10 menit dan umumnya berakhir tidak lebih
dari 20-30 menit.

Gejala Psikologis : Depersonalisasi (perubahan persepsi diri sendiri, sehingga

sensasi terhadap kenyataan menjadi hilang atau berubah untuk sementara),
takut kehilangan kendali, takut menjadi gila, takut mati, derealisasi (hilangnya
sensasi realitas dari lingkungannya, perasaan bahwa sesuatu telah terjadi dan
dunia telah berubah)
Gejala Fisik: gelisah, nyeri perut, rasa dakit dan tidak nyaman didada,
kedinginan, pusing, rasa tercekik, wajah menjadi merah, palpitasi, mual,
parestesia, nafas pendek, berkeringat, takikardi, gemetar.
Gangguan Kecemasan Sosial
Ciri-ciri utama SAD adalah perasaan takut yang kuat , irasional, dan terus menerus akan
dinilai negatif dalam kehidupan sosial atau penampilannya. Pada gejala SAD ketakutan
dan prilaku menghindar terjadi kurang lebih selama 6 bulan.

Rasa takut/ketakutan : diamati dengan cermat oleh orang lain, dipermalukan dan dihina

Beberapa situasi yang menakutkan : pidato didepan sekelompok orang, makan atau
menulis dihadapan orang lain, berinteraksi dengan pejabat berwenang, berbicara
dihadapan umum, berbicara dengan orang asing, menggunakan toilet umum.

Gejala fisik: wajahnya merah kemalu maluan, gugup atau gembira berlebihan terhadap
suatu hal, diare, berkeringat, takikardi, gemetar

Jenis/tipe:
tipe umum : rasa takut dan sikap menghindar pada banyak situasi sosial
tipe tidak umum: rasa takut terbatas pada satu atau dua situasi tertentu.
 PTSD
Gejala PTSD sedikitnya harus menunjukkan 1 gejala yang dialami berulang ulang,
3 tanda atau gejala menghindar terus menerus, dan 2 gejala crousal yang
meingkat (kepekaan terhadap rangsangan sensoris atau eksitabilitas). Gejala dari
masing masing kategori harus terjadi selama lebih dari 1 bulan
Gejala yang berulang
ingatan berulang tentang trauma yang mengganggu
mimpi berulang tentang suatu kejadian
perasaan bahwa peristiwa traumatik tersebut akan terjadi
reaksi psikologis terhadap ingatan trauma
Gejala Menghindar/avoidance Gejala Hyperarousal
menghindari pembicaraan tentang trauma penurunan konsentrasi,
menghindari pemikiran atau perasaan mudah ketakutan
tentang trauma kewaspadaan berlebihan
menghindari kegiatan yang dapat kesulitan tidur/insomnia
mengingatkan kejadian trauma sensitif or tiba tiba marah
menghindari orang atau tenpat yang dapat
membangkitkan ingatan trauma
ketidakmampuan mengingat aspek penting Subtipe
tentang trauma Akut: lamanya gejala kurang dari 3 bulan
ketidakmampuan untuk merasakan Kronik: gejala berakhir lebih dari 3 bulan
kesenangan
Mula gejala yang tertunda: mula gejala
keterasingan dari orang lain terjadi 6 bulan paska trauma
menahan emosi/restricted effect
perasaan memiliki masa depan yang pendek
(contohnya tidak berharap mempunyai karir,
atau pernikahan)
Penyakit-penyakit yang umumnya berhubungan dengan gejala
kecemasan

Kardiovasluar
angina, aritmia, gagal jantung kongestif, jantung iskemik, infark miokard
Endokrin dan Metabolik
Penyakit Cushing, hiperparatiroid, hipertiroid, hipotiroid, hipoglikemi, hiponatremi, hiperkalemia,
peokromositoma, defisiensi vitamin B12 atau folat
Neurologik
dimensia, migrain, parkinson, kejang, stroke, neoplasma, kemampuan kontrol nyeri yang rendah
Sistem Respirasi
Asma, penyakit paru obstruksi kronik, emboli paru, pneumoni
Lain-lain
Anemia, sistematik lopus eritematosus, pneumonia
 DIAGNOSIS

Evaluasi penderita ansietas memerlukan

pemeriksaan fisik dan mental yang lengkap,
pemeriksaan lab yang tepat, riwayat penyakit,
kejiwaan dan pengobatan
Gejala ansietas yang mungkin berhubungan
dengan penyakit-penyakit yang disebutkan
sebelumnya.
PENGOBATAN

Berikut pengobatan
yang diberikan untuk
mengobati gejala-
gejala klinis pada
ansietas
 Pengobatan GAD
Tujuan Terapi
Untuk menurunkan tingkat keparahan, durasi, dan frekuensi kekambuhan gejala dan untuk
meningkatkan kemampuan umum penderita
Terapi Nonfarmakologi
konseling jangka pendek, manajemen stress, terapi kognitif, meditasi , pendukung dan olahraga.
Penderita GAD harus diedukasi, untuk menghindari kafein, stimulan, konsumsi alkohol yang
berlebihan, dan obat-obat diet.
Terapi Farmakologi
Hidroksizin sering digunakan sebagai primary care drug
Pregabalin mampu memproduksi efek ansiolitik sama seperti lorazepam, alprazolam, venlafaksin
.
Pilihan obat untuk gangguan kecemasan
Terapi Antidepresan
Antidepresan dipertimbangkan sebagai pilihan obat jangka panjang dalam manejemen kecemasan
kronis. Respon antiansietas terligat 2-4 minggu setelah pengobatan
SSRI, Venlafaxin XR, dan duloxetin efektif untuk terapi akut (respon 60-68%)
Obat golongan TCA umumnya menyebabkan sedasi, hipertensi ortostatik, efek antikolinergik, BB
naik, dan sangat toksik jika overdose
Terapi Benzodiazepin
BZ merupakan obat yang paling efektif dan aman untuk pengobatan gejala kecemasan akut.
Semua BS mempunyai efektivitas ansiolitik yang sama, dan umumnya respon positif terlihat 2
minggu setelah penggunaan terapi. Penderita lansia lebih sensitif terhadap BZ dan dapat
mengalami jatuh selama terapi BZ.
Farmakokinetik BZ
diazepam dan klorazepat sangat larut lemak dan sangat mudah diserap dan terdistribusi ke SSP.
Kedua obat ini mempunyai lama kerja yang lebih pendek dari perkiraan berdasarkan waktu paruh
setelah pemberian dosis tunggal karna kedua obat ini sangat cepat terdistribusi ke perifer.
Lorazepam dan oksazepam kurang larut lemak dan mempunyai awal mula kerja yang lebih lambat
tetapi lama aksi kerjanya lebih panjang. Kedua obat ini tidak direkomendasikan untuk mengatasi
cemas secara cepat.
 Pemberian diazepam dan klordiazepoksid secara IM harus dihindari karena adanya variasi
kecepatan dan tingkat absorpsi. Lorazepam IM mempunyai absorbsi yan cepat dan lengkap.
Efek Samping
paling umum adalah depresi SSP. ES lainnya adalah seperti disorientasi, kegagalan psikomotor,
kebingunagan, agresif, kegembiraan, dan amnesi antegrade.
Penyalahgunaan, Ketergantungan, Penghentian Penggunaan, dan Toleransi
Yang memiliki riwayat penyalahgunaan akan berisiko besar
Gejala ketergantungan BZ adalah kegelisahan, imsonia, agitasi, ketegangan otot, sensitif , mual,
tidak nyaman, keringat berlebihan, mimpi buruk, depresi, refleks berlebihan, tinnitus, delusi,
halusinasi dan kejang saat pengentian BZ secara tiba tiba.
Pengehentian BZ
Tahapan penghentian BZ:
Penurunan 25% dosis/minggu hingga diperoleh dosis hanya 50% dari dosis awal, kemudia
diturunkan 1/8 setiap 4-7 hari.
BZ dengan waktu paruh panjang (diazepam, klonazepam) dapat diganti dengan obat yang waktu
paruhnya pendek (lorazepam, oksazepam, alprazolam). Obat pengganti harus diberikan
beberapa minggu sebelum penghentian secara bertahap dilakukan
Pengunaan obat tambahan seperti imipramin, asam valproat, atau buspiron dapat membantu
meminimalkan gejala-gejala yang muncul saat penghentian BZ secara bertahap
Data farmakokinetik BZ
Terapi Buspiron
Busprion merupakan agonis parsial 5-HT1A yang efek antikejang, relaksasi
otot, sedatif hipnotik, kegagalan motorik, dan ketergantungannya kurang.
Merupakan obat lini kedua untuk GAD karna kurang konsistennya laporan
efikasi, tertundanya awal mula kerja obat dan kurangnya efikasi untuk
penderita depresi dan gangguan kecemasan (mis, panic disorder dan SAD).
Obat ini digunakan untuk terapi pada pasien yang gagal menerima terapi
ansiolitik atau pasien yang memiliki riwayat penyalahgunaan alkohol.
Buspiron memiliki rata rata waktu paruh 2,5 jam dan diberikan 2-3 kali/hari.
Interaksi Obat
Kadar buspiron meningkat ketika diberikan bersamaan dengan MAOI
Verapamil, diltiazem, intrakonazol, fluvoksamin, dapat meningkatkan kadar
buspiron, dan rifampin menurunkan konsentrasi buspiron.
 Pengobatan Panic Disorder
Tujuan pengobatan
Meniadakan serangan panik, menurunkan secara signifikan kecemasan
yang berulang dan ketakutan fobia dan mengembalikan aktivitas normal
penderita.
Prinsip Pengobatan
SSRI merupakan first line terapi.
Kebanyakan penderita dengan agorafobia dapat diobati dengan terapi
obat saja, tetapi jika ada agorafobia dapat ditambah dengan terapi CBT
Penderita diedukasi untuk menghindari kafein, penyalahgunaan obat dan
stimulan
Antidepresan
Efek samping stimulasi (ansietas, insomnia, mudah marah) dapat terjadi pada pasien yang
menggunakan TCA dan SSRI. Dosis awal yang rendah dan menaikkan dosis secara
perlahan dapat mengurangi efek tersebut.
Efek dari imipramin menahan serangan panik dicapau dalam waktu 4 minggu, namun
untuk menurunkan sifat sifat waspada terkait kecemasan dan respon antifobia dapat
dicapat 8-12 minggu pengobatan
SSRI mengurangi serangan panik pada 60-80% penderita dalam jangka 4 minggu, namun
beberapa pasien dalam jangka 8-12 minggu.

Benzodiazepin
BZ merupakan terapi lini kedua kecuali dikehendaki respon yang cepat. BZ tidak boleh
digunakan sebagai monoterapi pada penderita gangguan panik dengan riwayat
penyalahgunaan alkohol dan obat obatan.
Kekambuhan 50% atau lebih dapat terjadi walaupun penurunan dosis secara bertahap
telah dilakukan
Alprazolam dan klonazepam merupakan BZ yang sering digunakan. Respon terapi muncul
1-2 minggu.
 Evaluasi Hasil Terapi

Penderita dipantau setiap minggunya pada awal pengobatan, dan dapat

dipantau setiap 2 bulan jika kondisi pasien stabil dengan terapi yang
diterima.
Skala gangguan panik dapat diukur (dengan remission goal setidaknya 3
atau kurang dari dengan atau tanpa gejala ringan dari agorafobia,
ansietas, disability, atau gejala depresi. Sheehan disability scale (hasil
penilaian yang dikehendaki adalah kurang dari atau sama dengan 1
untuk setiap soal) dapat digunakan untuk menilai ketidakmampuan.
Setelah penggunaan obat dihentikan, frekuensi pemantauan perlu
ditingkatkan
 Pengobatan SAD
Tujuan Terapi
Untuk menurunkan gejal gejala psikologi dan menghindarkan fobia dan meningkatkan keterlibatan
dalam aktivitas sosial yang diminati.
Prinsip Pengobatan
Panduan pengobatan berdasarkan gejala gejala yang ditunjukkan , riwayat penyakit lainnya dan
riwayat penyalahgunaan obat dan bahan lainnya
Setelah ada perbaikan, terapi pemerliharaan direkomendasikan setidaknya dalam jangka waktu
1 tahun
CBT (terapi paparan, restruktrisasi kognisi, pelatihan relaksasi dan pelatihan keterampilan
sosial) dan terapi obat sama efektifnya untuk SAD, namun CBT menunjukkan kemungkinan
yang lebih besar untuk respon terapi yang tetap walaupun terapi dihentikan.
Paroxetin, sertralin, fluvoxamin XR, dan venlafaxin XR merupakan first line therapy.
TCA tidak efektif untuk SAD
Gabapentin efektif untuk SAD dan mula efek terjadi 2-4 minggu
Algoritma Pengobatan SAD
Obat -obat yang digunakan untuk treatment SAD
 Pengobatan PTSD
Tujuan Terapi
Untuk menurunkan gejala utama, ketidakmampuan, dan komorbiditas dan meningkatkan kualitas
hidup dan kemampuan mengatasi stress
Prinsip Terapi
Penderita menerima terapi individu berdasarkan gejala yang muncul segera setelah trauma. CBT
singkat yang dilakukan segera setelah trauma mengakibatkan rendahnya kejadian PTSD 3-6
bulan mendatang.
Jika gejala terjadi terus menerus selama 3-4 minggu, penderita harus menerima farmakoterapi
atau psikoterapi ataupun keduanya
Psikoterapi untuk PTSD meliputi manajemen kecemasan, CBT, terapi orietasi pandangan dan
psikoedukasi
SSRI dan Venlafaxin merupakan first line terapi untuk PTSD
Sertralin dan paroxetin digunakan pada terapi akut PTSD, dan dan sertralin dapat digunakan
untuk terapi jangka panjang.
SSRI dipercaya lebih efektif untuk gejala mati rasa (numbing sindrom) dibandingkan obat lainnya,
Mirtazapin efektif pada dosis lebih dari 45 mg/hari sebagai terapi lini kedua, Amitriptilin dan
imipramin juga sebagai second line therapy . Phenelzin sebagai third line drug
Prazosin dengan dosis harian 1-4 mg dapat digunakan untuk terapi PTSD
Algoritma terapi PTSD
Obat yang digunakan untuk treatment PTSD
PENYAKIT BIPOLAR

Rizki Hidayanti Rambe

Deskripsi Penyakit
Bipolar 1 : setidaknya mempunya satu episode manik, yang
didahului atau disertai hipomanik dan mayor depresi
Bipolar 2: setidaknya memiliki 1 gejala hipomanik with current
and past depresi mayor
Patofisiologi
Gangguan bipolar dipengaruhi oleh perkembangan genetik,
neurobiological, dan faktor psikologi
Lingkungan dan tekanan psikososial, dan faktor immunologi
berhubungan dengan gangguan bipolar.
 Manifestasi Klinik
Episode Mayor Depresi
delusi, halusinasi, dan mecoba bunuh diri sering terjadi pada depresi bipolar
daripada unipolar depresi
Episode Mania
Mania akut biasanya muncul secara tiba-tiba dan gejala meburuk dalam beberapa
hari. Pada tingkat yang parah dapat meliputi tingkah laku yang tidak lazim,
halusinasi, dan delusi paranoid dan grandiosa. Episode mania dapat diperburuk
dengan adanya pemicu stress, kurang tidue, antidepresan, stimulan SSP atau
sinar yang terang
Episode Hipomania
Pada episode ini tidak terdapat gangguan signifikan pada fungsi sosial dan dalam
pekerjaan, tidak terjadi delusi maupun halusinasi. Beberapa pasien dapat menjadi
lebih produktif, namun 5% sampai 15% dapat berubag dengan cepat ke episode
mania.
Diagnosa Berdasarkan Episode Gajala
Evaluasi dan Kriteria Diagnostik Untuk episode Gangguan Suasana Hati
Diagnostik berdasarkan manifestasi dan temuan klinis Pemeriksaan status mental
Riwayat psikiatri, medis dan pengobatan
Tes laboratorium dasar: darah lengkap, blood chemistry screen, fungsi tiroid, urinalisis,
dan urin drug screen Tes
PsikologiBrain imaging, MRI dan fungsional scan, positron emisi tomografi scan
Lumbar puncture
Elektroensefalogram
DIAGNOSIS
Episode Gangguan Fungsi atau perlu Kriteria DSM-IV-TR
perawatan di rumah sakit
Depresi Mayor Ya > 2 minggu mengalami suasana hati yang tertekan ataupun kehilangan minat
atau kesenangan dalam melakukan aktivitas normal, dimana terkait dengan
sedikitnya 5 gejala berikut ini:
Suasana hati yang tertekan atau sedih, pada anak dapat berupa mudah
tersinggung/lekas marah
Penurunan minat atau kesenangan dalam melakukan aktivitas normal
Penurunan nafsu makan, penurunan berat badan
Insomnia atau insomnia yang berlebihan
Retardasi psikomotor atau agitasi
Penurunan energi atau keletihan
Perasaan bersalah atau tidak terduga
Penurunan kemampuan berkonsentrasi dan mengambil keputusan
Pemikiran atau percobaan bunuh diri
 Lanjutan
DIAGNOSIS

Episode Gangguan Fungsi atau perlu Kriteria DSM-IV-TR

perawatan di rumah sakit
Mania Ya >1 minggu mengalami suasana hati yang tidak normal atau meningkat
(berapi-api atau meningkat atau mudah tersinggung/ lekas marah),
dimana terkait dengan sedikitnya 3 gejala dibawah ini (4 gejala jika
hanya mengalami mudah tersinggung lekas/marah):
Kepercayaan diri yang berlebihan (grandiosa)
Penurunan kebutuhan untuk tidur
Banyak bicara (bicara dengan penuh penekanan
Pikiran yang terus berpacu (ide terus bermunculan)
Mudah terganggu (kurang konsentrasi)
Peningkatan aktivitas (dalam bersosialisasi, pekerjaan ataupun
seksual) atau peningkatan aktivitas motorik atau agitasi
Keterlibatan berlebihan pada aktivitas yang menyenangkan
namun beresiko tinggi berakibat serius (belanja berlebihan,
tindakan seksual yang menyimpang, tidak cermat dalam
mengambil keputusan bisnis.
DIAGNOSIS Lanjutan....
Episode Gangguan Fungsi atau perlu Kriteria DSM-IV-TR
perawatan di rumah sakit
Hipomania Tidak Setidaknya 4 hari mengalami suasana hati yang tidak normal atau
meningkat (berapi-api atau mudah tersinggung/lekas marah); dimana
terkait dengan sedikitnya 3 gejala dibawah ini (4 gejala jika hanya
mengalami mudah terseinggung/lekas marah):
Kepercayaan diri yang berlebihan (grandiosa)
Penurunan kebutuhan untuk tidurBanyak bicara (bicara dengan
penuh tekanan)
Pikiran yang terus berpacu (ide terus bermunculan)
Peningkatan aktivitas (dalam bersosialisasi, pekerjaan ataupun
seksual) atau peningkatan aktivitas motorik atau agitasi
Keterlibatan berlebihan pada aktivitas yang menyenangkan namun
beresiko tinggi berakibat serius (belanja berlebihan, tindakan seksual
yang menyimpang, tidak cermat dalam mengambil keputusan bisnis

Kombinasi Episode Ya Kriteria pada episode depresi mayor maupun episode mania (
kecuali untuk durasi) muncul hampir setiap hari selama
sedikitnya 1 minggu
Siklus Cepat Ya >4 episode depresi mayor atau mania (mania, kombinasi manis
atau hipomania) dalam 12 bulan
 Algoritma dan pedoman terapi akut untuk episode gangguan suasana hati pada pasien
dengan penyakit Bipolar 1
Episode mania atau kombinasi episode akut
Pedoman Umum
Perikasa kemungkinan adanya penyebab sekunder dari episode manis
atau kombinasi episode yang terjadi (mis, alkohol atau drug abuse)
Jika memungkinkan turunkan dosis obat antidepresan, stimulan, atau
kafein secara bertahap
Terapi penyalahgunaan substansi
Dorong pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dengan baik (dengan
konsumsi protein dan asam lemak esensial secara teratur), melakukan
olahraga, tidur yang cukup, mengurangi stress, dan terapi psikososial
Episode depresi akut
Pedoman Umum
Periksa kemungkinan adanya penyebab sekunder dari episode depresi
yangterjadi (mis, alkohol dan drug abuse)
Jika memungkinkan turunkan dosis obat antidepresan, stimulan, atau
kafein secara bertahap
Terapi menyalahgunakan sbstance
Dorong pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dengan baik (dengan
konsumsi protein dan asam lemak esensial secara teratur), melakukan
olahraga, tidur yang cukup, mengurangi stress, dan terapi psikososial

Hipomania
Pertama, optimalkan pemberian obat
untuk menstabilkan suasana hati ,
litium or valproat acid, karbamazepin
atau SGAsPertimbangkan untuk
menambahkan BZ (lorazepam or
clonazepam) sebagai terapi penunjang
jangka pendek untuk agitasi atau
insomnia
Pilihan terapi alternatif oksacarbazepin
Mania Gejala ringan-sedang episode depresi Gejala Berat Episode Depresi
Pertama, kombinasi 2 atau 3 obat Pertama, memulai/ mengoptimalkan Pertama, optimalkan pemberian
(litium, valproat or SGA) dengan obat pemberian obat untuk menstabilkan untuk mengatasi suasana hati, atau
BZ (lorazepam or clonazepam) dan/or suasana hati Litium atau quetiapin awali dengan meberikan obat
antipsikotik untuk pengobatan jangka mentasbilkan suasana hati (litium or
pendek untuk mengatasi agitasi, atau Alternatif, antikonvulsan, quetiapin)
insomniaJangan mengkombinasi lamotrigin,valproat, antipsikotik
antipsikotik (fluxetin, or kombinasi olanzapin) Alternatif, fluxetin atau kombinasi
Pilihan obat alternatif : olazapin Jika gejala psikosis muncul,
karbamazepin, jika respon tidak berikan antipsikosis dengan kombinasi
adekuat atau tidak toleransi, diatasJangan kombinasi
pertimbangkan ozkarbazepin antipsikosisAlternatif, antikonvulsan
(lamotrigin, valproat
 Lanjutan
Hipomania
Kedua, jika respon tidak adekuat ,
gunakan 2 kombinasi obat: Litium dan
antikonvulsan atau SGAAntikonvulsan
dan antikonvulsan atau SGA
(antipsikotik atipikal)
Mania
Kedua, Jika respon tidak adekuat,
gunakan 3 kombinasi obat :Litium +
antikonvulsan +
antipsikotikAntikonvulsan +
antikonvulsan + antipsikotik
Ketiga, jika respon tidak adekuat,
pertimbangakn ECT untuk mania
dengan psikosis atau catatonia, atau
tambahkan clozapin untuk pengobatan
penyakit yang sukar disembuhkan
Gejala ringan-sedang episode depresi Gejala Berat Episode Depresi
Kedua, jika respon tidak adekuat ,
pertimbangakan karbamazepin atau
tambahkan antidepresan
Ketiga, jika respon tidak adekuat,
pertimbangkan 3 kombinasi
obat:Litium+ lamotrigin +
antidepresanLitium+
quetiapin+antidepresan
Keempat, jika respon tidak adekuat
pertimbangkan ECT untuk treatment
penyakit yang sukar sembuh, dan
depresi dengan psikotik dengan
catatonia
 Kelompok Pasien Khusus
litium dan valproat sebagai terapi untuk menstabilkan suasana hati direkomendasikan
pada kondisi postpartum untuk mengurangi resiko kambuhan depresi pada wanita
bipolar
Kejadian anomali epstein pada infant yang terpapar litium sekitar 1: 1000 atau 1: 2000
Ketika litium digunakan pada wanita hamil, gunakan pada dosis minimum efektifnya
untuk mencegah kambuhan, dan mengurangi kejadian floppy sindrom pada infant,
hipotiroid dan gondok pada infant
pada wanita menyusui tidak dianjurkan untuk menggunakan litium
Ketika valproat digunakan pada trisemester pertama, resiko neural tube defect sebanyak
5%. Untuk karbamazepin, kejadian ini hanya 0,5%-1%, berikan asam folat untuk
mengurangi resiko neural tube defect
Pada wanita menyusui dapat menggunakan valproat, namun ibu dan bayi harus
melalukan monitoring identifikasi lab
Elaminasi waktu paruh litium dan valproat meningkat pada lansia, pasien dementia
dapat mengalami hipersensitif pada efek samping obat mood stabilizers dengan
antipsikotik.
 Evaluasi Hasil terapi

Pemantauan data lab dan kepatuhan harus dilakukan secara teratur pada
setiap pasien
Pasien yang hanya menunjukkan respon sebagian atau tidak
memberikan respon terhadap terapi harus diperiksa ulang untuk
mendapatkan diagnosis yang akurat.
Pasien dan anggota keluarga sebaiknya terlibat secara aktif dalam terapi
untuk pemantauan target gejala, respon dan efek samping
Gangguan Mayor Depresi
Rizki Hidayanti Rambe
Deskripsi Penyakit
Gangguan mayor depresi adalah suatu penyakit dengan gejala klinis satu atau lebih episode depresi
mayor tanpa riwayat mania atau hipomania
Patofisiologi
Hipotesis amina biogenik: depresi dapat disebabkan oleh penurunan jumlah neurotransmiter NE,
5HT, dan dopamin dalam otak
Perubahan post-sinaptik pada sensitivitas reseptor: perubahan sensitivitas reseptor NE dan 5HT2
dapat berpengaruh pada awal mula munculnya (onset) depresi
Hipotesis diregulasi: teori ini lebih ditekankan pada kegagalan regulasi homeostatik pada sistem
neurotransmiter, dibandingkan peningkatan atau penurunan absolut aktivitas neurotransmiter itu
sendiri.
Diperlukan sistem serotonergik dan noradrenergik yang fungsional agar efek antidepresan dapat
optimal.
Peranan dopamin: beberapa kajian menunjukkan bahwa peningkatan neurotransmisi DA dalam
nukleus accumbens kemungkinan terkait dengan mekanisme aksi atidepresan.
 Manifestasi Klinik

Gejala emosional: berkurangnya kemampuan untuk merasakan kesenangan,

kehilangan minat terhadap aktivitas yang biasa dilakukan, kesedihan, kelihatan
pesimis, sering menangis, putus harapan, ansietas, perasaan bersalah, dan
tanda tanda psikosis (mis halusinasi, delusi)
Gejala Fisik: letih, kesakitan (trauma sakit kepala), gangguan tidur, gangguan
nafsu makan (menurun or meningkat), kehilangan minat seksual, dan keluhan
mengenai saluran cerna dan kardiovaskular (terutama palpitasi)
Gejala intelektual or kognitif: penurunan kemampuan untuk konsentrasi atau
keterlambatan berpikir, ingatan yang lemah terhdapa kejadian yang baru terjadi,
kebingungan, dan ketidakyakinan
Gangguan psikomotor: retardasi psikomotor (perlambatan gerakan fisik,
proses berpikir, dan berbicara) atau agitasi psikomotor
 Diagnosis
Depresi mayor ditandai oleh satu atau lebih
episode depresi mayor yang telah didefenisikan
pada DSM edisi 4.
Setidaknya 5 atau lebih dari gejala tersebut ada
dalam sehari selama 2 minggu dan
menyebabkan stress (Note, gejala depresi ,
kehilangan minat dan terlalu bahagia harus ada
pada pasien dewasa, dan gejala mudah marah
pada anak dan remaja), kenaikan atau
penurunan BB, insomnia or hipersomnia, agitasi
atau retardasi psikomotor dan lain lain.
Pasien tidak memiliki riwayat mania atau
hipomania episode.
 Pengobatan
Tujuan Terapi
Untuk mengurangi gejala depresi, meminimalkan efek samping, memastikan
kepatuhan terhadap pengobatan, membantu pengembalian ke tingkat fungsi
sebelum sakit dan mencegah episode depresi lebih lanjut
Terapi Nonfarmakologi
Psikoterapi (terapi kognitif, terapi sikap, dan interpersonal psikoterapi)
ECT (elektrokonvulsif terapi)
Terapi cahaya (pasien melihat kedalam suatu kotak lampu) dapat digunakan
untuk pasien dengan gangguan afektif musiman
 Terapi
Farmakologi
Efek Samping Obat dan Monitoring
 Pengobatan pada Spesial Populasi

Pasien Usia Lanjut

SSRI merupakan fisrt line terapi pada lansia. Bupropion, venlafaxin, mirtazapin juga efektif dan
dapat ditoleransi dengan baik
Pasien Pediatrik
FDA membuktikan, hanya fluxetin yang dapat digunakan untuk mengobati depresi pada pasien
yang usianya dibawah 18 tahun
Ibu Hamil
Seperti biasa, sebaiknya pengobatan tidak dilakukan dengan obat-obatan
Penelitian menunjukkan, wanita hamil yang berhenti minum obat lebih mungkin 5 kali untuk
mengalami kambuhan ketika hamil.
SSRI memiliki hubungan dengan terjadinya kelahiran dengan BB bayi dibawah normal dan
repiratory distress.
Pasien yang mengalami kambuhan

Kebayakan pada pasien ini adalah pasien yang menerima terapi yang tidak adekuat. Beberapa hal
yang perlu ditanyakan pada pasien yang tidak memilki respon terapi:
1. Apakah diagnosis sudah tepat?
2. Apakah pasien memiliki depresi psikotik?
3. Apakah pasien telah mendapatkan dosis dan durasi pengobatan yang sudah tepat?
4. Apakah efek samping menghalangi pemberian dosis yang adekuat?
5. Apakah pasien telah mematuhi terapi yang diterima?
6. Apakah hasil terapi telah diukur dengan adekuat?
7. Apakah ada gangguan medis atau psikiatrik lain yang dialami saat ini ataupun sebelumnya?
8. Apa langkah yang digunakan pada pengobatan yang diperoleh?
9. Apakah ada faktor lain yang menghalangi pengobatan?

Alternatif pengobatan efek antidepresan dapat ditingkatkan dengan menambah obat lain seperti
litium dan triodotrionin atau antidepresan lainnya . Antidepresan atipikal juga dapat digunakan
untuk meningkatkan efek antidepresan
 Evaluasi Hasil Terapi

Beberapa parameter pemantauan sebagai tambahan dari pemeriksaaan konsentrasi plasma akan
memberikan manfaat dalam menangani pasien. Pasien harus dipantau terhadap efek samping,
gejala yang teratasi, adanya perubahan pada fungsi sosial dan pekerjaan. Pemantauan harus tetap
dilakukan pada beberapa bulan setelah penghentian terapi.
Pantau tekanan darah pada pasien yang mendapatkan venlafaxin
Pasien dengan usia lebih dari 40 tahun harus melakukan EKG sebelum memulai terapi
antidepresan trisiklik, dan pemeriksaan EKG selanjutnya perlu dilakukan secara berkala
Pasien harus dipantau terhadap munculnya ide bunuh diri setelah pemberian antidepresan.
Sebagai tambahan dari wawancara klinik, penggunaan alat-alat, skala psikometrik dapat
memberikan pengukuran secara tepat dan terpercaya mengenai keadaan dan tingkat keparahan
depresi maupun gejala terkait
SKIZOPRENIA
Rizki Hidayanti Rambe
 Deskripsi Penyakit
Defenisi
Skizoprenia merupakan sindrom heterogen kronis yang ditandai dengan delusi, halusinasi, perubahan
prilaku yang tidak tepat, pola pikir yang tidak teratur, dan gejala negatif lainnya
Patofisiologi
Pembesaran dan penurunan ukuran ventrikular
Skizoprenia dapat disebabkan karna genetik, sistem imun yang abnormal, komplikasi kandungan,
gangguan perkembangan syaraf, teori neurodegeneretiv, kerusakan reseptor dopamin dll
Teori dopaminergik, psikosis dapat disebabkan oleh adanya hiper atau hipoaktivitas dari proses
dopaminergik pada bagian otak tertentu
Disfungsi glutamatergik, saluran glutamatergik berinteraksi dengan saluran dopaminergik, hal ini
menunjukkan gejala yang mirip dengan hiperaktivitas domapinergik
Abnormalitas Serotonin, penderita skizoprenia dengan hasil pemindaian bentuk otaknya abnormal,
akan memiliki kadar serotonin yang lebih tinggi didalam darahnya
Manifestasi Klinik
Gejala episode akut: tidak bisa membedakan antara khayalan dan kenyataan, halusinasi, delusi,
proses berpikir yang tidak berurutan, ambivalen, autisme, tidak mau bekerja sama, tidak merawat diri
sendiri, gangguan tidur atau nafsu makan
Setelah terjadi episode akut, biasanya penderita memiliki gejala-gejala sisa seperti cemas, curiga,
motivasi menurun, kepedulian berkurang, tidak mampu memutuskan sesuatu, antisosial, sulit untuk
belajar dari pengalaman , dan tidak bisa merawat diri
Gejala positif: delusi, percakapan yang tidak beraturan, halusinasi, perubahan sikap, dan ilusi
Gejala negatif: alogia, anhedonia, antisosial, datar

Diagnosis
Diagnosis berdasarkan DSM mental disorder edisi 5, dengan kriteria sebagai berikut:
Kriteria A, dalam waktu 1 bulan, setidak ada 2 gejala yang selalu ada , seperti delusi, halusinasi,
omongan yang tidak teratur, sikap katatonik, dan gejala negatif
Kriteria B, perubahan sikap dan fungsionla yang lebih lanjut
 Pengobatan Skizoprenia
Tujuan Pengobatan
Mengurangi gejala, menghindari efek samping, memperbaiki prilaku fungsional, lebih patuh
terhadap regimen obat, dan melibatkan pasien dalam rencana pengobatan
Sebelum melakukan treatment, periksa status mental, fisik dan neurologi, riwayat keluarga,
data laboratorium
Prinsip Terapi
Generasi kedua antipsikotik atipikal kecuali clozapin merupakan first choice drug untuk
skizoprenia
Antipsikotok atipikal memiliki sedikit atau bahkan tidak menimbulkan efek
ekstrapiramidal. Kelebihan lainnya adalah menyebabkan efek tardive dyskenesia yang
minimal, efek terhadap serum prolatin juga sedikit
Antipsikotik atifikal memiliki efek samping metabolik seperti kenaikan BB, hiperlipidemia,
dan DM
Berdasarkan studi CATIE menunjukkan olanzapin, jika dibandingkan dengan quetiapin,
risperidon, ziprasidon, dan perfenazin dapat digunakan untuk terapi maintenance namu
memiliki efek samping metabolik
Pemilihan terapi antipsikorik harus berdasarkan pada kebutuhan menghindari efek
samping tertentu, adanya gangguan psikiatri atau kondisi medis lainnya, dan tanggapan
terhadap riawayat pasien atau keluarga
 Terapi Awal
Tujuan terapi selama 7 hari pertama adalah untuk
menurunkan agitasi, rasa curiga, kecemasan dan
agresi serta mengembalikan pola makan dan tidur
Setelah 1 minggu diberi dosis yang stabil, dapat
dipertimbangkan untuk meningkatkan dosis.
Peningkatan iloperidon dan clozapin harus lebih
hati hati karena dapat menyebabkan hipotensi.
Jika tidak ada respon pada minggku ke 3 or 4,
pertimbangkan untuk memberikan antipsikotik
alternatif
Jika respon hanya setengah pada pasien dengan
toleransi yang baik terhadap antipsikotik, maka
tingkatkan dosisnya
Peningkatan dosis yang terlalu cepat tidak
disarankan
Pemberian antipsikotik IM (mis, aripripazol 5,25-
9,75mg, zisprasidon 10-20 mg, olanzapin 2,5-10
mg or haloperidol 2-5 mg) dapat digunakan untuk
menurunkan agitasi
Lorazepam IM 2 mg, jika diperlukan kombinasi
dengan antipsikotik dapat lebih efektif dalam
mengendalikan agitasi daripada dilakukan titrasi
dosis antipsikotik
Terapi Stabilisasi
Selama minggu ke 2dan 3, tujuan terapi
adalah meningkatkan sosialisasi, kebiasaan
untuk merawat diri sendiri, dan kestabilan
suasana hati. Pengobatan dalam gangguan
pemikiran formal dapat memerlukan
tambahan waktu 6-8minggu.
Titrasi dosis dapat dilanjutkan setiap 1 atau 2
minggu, selama pasien tidak mengalami efek
samping
Jika tidak memiliki respon yang baik dalam
pengobatan setelah 8-12 minggu, lakukan
strategi selanjutnya sesuai algoritma
Terapi Maintenance
Terapi dilanjutkan setidak 12 bulan setelah
membaiknya episode pertama psikotik
Pengobatan seumur hidup dapat dibutuhkan
pada sebagian pasien skizoprenia
Antipsikotik klozapin harus dihentikan secara
perlahan untuk menghindari efek rebound
Penalataksanaan Skizoprenia Dengan Resistensi Terapi
Hanya klozapin yang dibuktikan oleh penelitian RCT untuk penatalaksanaan skizoprenia
dengan resistensi terapi
Untuk menghindari hipertensi ortostatik, peningkatan dosis klozapin dilakukan secara
perlahan dibandingkan antipsikotik lainnya. JIka pemberian dosis 12,5 mg tidak
menimbulkan efek hipotensi, maka dosis 25 mg dapat diberikan pada malam harinya.
Dosis dapat ditingkatkan 25 mg 2 kali sehari setelah 3 hari penggunaan, dan
peningkatan dosis 25-50 mg/hari dapat dilakukan setiap 3 hari hingga dicapai dosis 300
mg/hari.
Penambahan terapi antipsikotik dilakukan dengan menambahkan suatu obat
nonantipsikotik pada penderita yang tidak merespon terapi antipsikotik dengan baik,
sedangkan pengobatan kombinasi dengan 2 antipsikotik secara bersamaan.
Obat penstabil suasana hati (litium, asam valproat, dan karbamazepin) digunakan
sebagai obat tambahan untuk memperbaiki efek penderita yang labil dan prilaku yang
mengganggu. Gejala ini akan cepat mengalami perbaikan jika divaproex dikombinasikan
dengan olanzapin atau risperidon.
SSRI telah digunakan untuk mengatasi gejala obsessive compulsive yang dapat muncul
atau memburuk selama penggunaan klozapin
Data Farmakokinetik Obat
 Antipsikotik mempunyai sifat lipofilik yang tinggi dan berikatan kuat pada membran dan ikatan
protein, volume distribusi yang besar dan metabolisme yang besar melalui jalur sitoktom P-450
Risperidon dan metabolit aktifnya 9-OH-risperidon dimetabolisme oleh CYP2D6. Efek samping dari
metabolisme polimorfik harus dipertimbangkan mekipun pada penggunaan dosis rendah
Umumnya antipsikotik memiliki waktu paruh eleminasi dalam rentang 20-40 jam. Setelah dosis
stabilisasi, kebanyakan antipsikotik (kecuali quetiapin dan risperidon) dapat diberikan hanya sakali
sehari.
Pemantauan klozapin dalam serum perlu dilakukan sebelum dosisnya mencapai 600 mg sehari,
terutama pada pasien yang mengalami efek samping yang tidak umum dan berisiko terjadinya
interaksi obat.
Efek Samping Obat
Efek ekstrapiramidal: distonia,
akatisia, pseuparkinson, tardiv
disknisia

Efek antikolinergik: mulut kering,

kontsipasi, takikardia, penglihatan
blur, penghambatan ejakulasi, retensi
urin

Orthotatis: Hipotensi ortostatik

(penurunan tekanan darah secara
drastis)
Penggunaan Pada Ibu Hamil dan Menyusui
Adanya peningkatan resiko cacat lahir pada penggunaan generasi
pertama antipsikotik dengan potensi rendah
Tidak ada hubungan antara haloperidol dengan teretogenik
Wanita yang mengkonsumsi antipsikotik 2 kali berisiko mengalami
kelahiran premature dan mengalami diabetes gestasional dari pada
wanita yang tidak mengkonsumsi
Penggunaan klozapin tidak dianjurkan selama menyusui
Gangguan Tidur
Rizki Hidayanti Rambe
 Deskripsi Penyakit
DSM (diagnostic and statistical Manual Of Mental Disordes 5th ed) menggategorikan gangguan tidur meliputi
imsomnia, hipersamnolens, narkolepsi, gangguan tidur yang berkaitan dengan pernafasan, gangguan tidur
yang berkaitan dengan irama jantung, gangguan tidur NREM, mimpu buruk, gangguan tidur REM, restless legs
sindrom, gangguan tidur yang diinduksi obat-obatan.
Fisiologi Tidur
Manusia pada dasarnya memiliki 4-6 siklus NREM dan REM pada saat tidur setiap malam. Tiap siklus
berlangsung selama 70-120 menit. Biasanya terjadi 4 tahap tidur NREM sebelum memasuki periode REM
yang pertama.
Pada tahap 1 dari NREM berada pada keadaan sadar dan tidur. Pada tahap 3 dan 4 berada dalam keadaan
tidur yang disebut kondisi tidur delta
Pada tidur REM, terdapat satu amplitudo rendah, frekuensi EEG campuran, peningkatan aktivitas elektrik dan
metabolisme, peningkatan aliran darah ke otak, muscle athonia, poikilothermia, vivid dreaming, dan fluktuasi
pada pernafasan maupun kecepatan denyut jantung.
Tidur REM disebabkan oleh aktivitas sel kolinergik. Dopamin mempunyai efek penanda. Pada saat kondisi
sadar penuh terdapat meurokimia seperti NE dan asetilkolin didalam kortek histamin dan neuropeptida (Mis,
senyawa P dan kortikotropin releasing hormon), pada hipotalamus
Polysomnografi (PSG) merupakan prosedur untuk mengukur parameter elektrofisiologi secara bersamaan
selama tidur. (Mis, elektoensefalogram (EEG), elektrooculogram (EOG), dan elektromyogram (EMG). Dua
EOG, satu EMG adalah pencatatan minimal yang digunakan didalam menentukan penilaian tahapan tidur.
 INSOMNIA
Manifestasi Klinik
sulit tidur, sulit mempertahankan waktu tidur atau tidak nyenyak
Insomnia sementara (2-3malam) dan insomnis jangka pendek (kurang dai 3 minggu), insomnia
kronik lebih dari 1 bulan
Penyebab insomia adalah stress, pekerjaan yang per-shift, merasa sakit atau problem penyakit,
gangguan suasana hati dan ansietas, penggunaan obat steroid,, stimulan
Pada pasien yang kronik, pemeriksaan mental, lab dan riwayat pengunaan atau penyalahgunaan
obat perlu dilakukan
Tujuan Pengobatan
Memperbaiki siklus tidur, dan menghindari efek samping obat
Prinsip Pengobatan
Terapi kognitif dan edukasi jangka pendek dapat diberikan. Terapi relaksasi, stimulus control therapy, cognitive therapy,
sleep restriction, paradoxical intention, dan edukasi tidur higinis
Insomnia sementara dan jangka pendek dapat diobati dengan terapi tidur higenis, dan penggunaan obat hipnotik sedatif
secara berhati-hati jika diperlukan. Insomnia kronik diobati dengan terapi obat dan terapi nonfarmakologi.
Antihistamin (dipenhidramin, doxilamin, pyrilamine) kurang efektif jika dibandingkan dengan BZ namun efek sampingnya
kecil.
Antidepresan merupakan alternatif yang baik pada pasien yang tidak dapt mentoleransi BZ, khususnya pada pasien
yang depresi dan memiliki riwayat penyalah gunaan obat
Amitriptilin, doxepin, dan nortriptilin efektif, namun efek sampingnya seperti efek antikolinergik, blokade adrenergik, dan
perpanjangan konduksi jantung
Trazodon 25-100 mg sering digunakan untuk insomnia yang diinduksi SSRI dan bupropion dan pada pasien yang
memiliki riwayat penyalah gunaan
Ramelteon yang merupakan melatonin receptor agonist selective untuk reseptor MT1 dan MT2 . Dosisnya 8 mg. Efektif
pada pasien dengan riwayat COPD dan sleep apnea.
Valerian merupakan produk herbal, dapat diperoleh tanpa resep. Dapat mengakibatkan efek sedasi seharian
Agonis reseptor BZ sering digunakan untuk insomnia. Obat ini dapat menyebabkan anafilaksis, facial angiodema, dan
komplek sleep behaviour (sleep driving, phone calls, and sleep eating). They include the newer nonbenzodiazepine -
aminobutyric acidA (GABAA) agonists and the traditional benzodiazepines, which also bind to GABAA
Terapi Nonfarmakologi yang di Rekomendasikan Untuk Insomnia
Prosedur Kontrol Stimulus
Pengaturan waktu tidur reguler untuk
bangun dan tidur (termasuk pada
weekend)
Tidur hanya pada saat tubuh butuh
istirahat)
Pergi ketempat tidur hanya ketika
mengantuk. Hindari bermalas-malasan
untuk jangka waktu yang lama .
Hindari usaha untuk memaksa tertidur,
jika tidak merasa kantunk setelah 20-30
menit ditempat tidur, lakukan aktivitas
relaksasi (membaca, mendengar musik,
nonton tv) hingga merasa ngantuk
Hindari tidur sebentar disiang hari
Atur waktu kerja selama belum tidur,
jangan membawa masalah ketempat
tidur
Rekomendasi Tidur higinis
Latihan rutin (3-4 kali/minggu), tetapi
tidak dilakukan menjelang tidur karna hal
ini mungkin dapat menyebabkan terjaga
waktu tidur
Atur tidur dengan lingkungan yang
nyaman dengan menghindari suhu
ruangan yang ekstrim, terlalu ramai, dan
lampu yang terang ditempat tidur
Hentikan atau kurangi konsumsi alkohol,
kafein dan nikotin
Hindari minum dengan kualitas cairan
yang tinggi pada sore hari untuk
menghindari bolak balik ke toilrt
sepanjang malam (nighttime trip)
Lakukan relaksasi dan hal-hal yang
menyenangkan sebelum tidur
Agonis Nonbenzodiazepin GABA-A
Zolpidem memiliki efek ansiolitik minimal dan
tidak ada efek sebagai relaksan otot atau
antikonvulsan. Efektivitasnya sebanding
dengan BZ hipnotik dan mempunyai efek yang
sedikit pada tahap tidur. Dosis yang biasa
digunakan adalah 5 mg pada wanita, lansia,
dan kerusakan hepar. 5-10 g pada laki-laki
Zaleplon memiliki awal kerja yang cepat, waktu
paruh 1 jam dan tidak mempunyai metabolit
aktif . Zaleplon dapat digunakan untuk
mengurangi frekuensi bangun pada malam hari
. Zaleplon tidak menyebabkan rebound
insomnia. Dosis yang direkomendasikan
adalah 10 mg untuk dewasa, dan 5 mg untuk
lansia
Eszopiklon merupakan obat yang rapid onset
dan durasi kerjanya lebih dari 6 jam. Ini dapat
digunakan setiap malam selama 6 bulan.
Benzodiazepin Hipnotik
BZ memiliki efek sedasi, reaksan otot,
anxiolitik, dan antikonvulsan
Overdose dapat berakibat fatal meski
jarang terjadi kecuali digunakan
bersamaan dengan golongan CNS
depresan lainnya
Triazolam terdistribusi cepat dengan sifat
lipofilik yang tinggin namun efek
durasinya tinggi. Eritromisin,
nefazadon,fluxamin dan ketokonazol
menurunkan klirens triazolam dan
meningkatkan konsentrasi plasmanya
Efek flurazepam dan quazepam panjang
karena memiliki metabolit aktif
 Sleep Apnea
Obstruksi Sleep Apnea
Obstruksi sleep apnea dapat berpotensi mengancam kelangsungan hidup . Ditandai dengan pengulangan
episode gangguan pernafasan pada malam hari yang disertai dengan dengkuran yang keras dan kesulitan
menghembuskan nafas. Hal ini disebabkan gangguan aliran udara pada bagian atas. Pada umumnya OSA
terjadi pada penderita yang mengalami obesitas.
Pada episode yang parah , penderita mendengkur dengan keras, terjadi gangguan pertukaran udara yang
buruk dan kegagalan pernafasan dan menyebabkan tersedak (gasping). Penderita OSA biasanya mengeluh
mudag mengantuk pada siang hari. Gejala lainnya adalah mengalami sakit kepala pad pagi hari, daya ingat
kurang baik dan mudah tersinggung.
Episode Apnea diakhiri oleh tindakan refleks terhadap menurunnya saturasi udara yang menyebabkan
penderita terbangun sebentar sambil mengembalikan pernafasan.
Terapi NonFarmakologi
Mengurangi BB, tonsilektomi, perbaikan nasal septal, dan nasal continious positive airway pressure (CPAP)
Menghindari obat depresan CNS yang dapat menyebabkan kenaikan BB. Obat ACE-I juga dapat
memperburuk sleep disorder breathing
Modafinil dan armodafinil dapat menurunkan keinginan untuk tidur disiang hari. Sebaiknya digunakan pada
pasien tanpa penyakit kardiovaskular yang menggunakan terapi PPAP optimal.
Algoritma Sleep Apnea dan
Narkolepsi
 Narkolepsi
Narkolepsi ditandai dengan serangan tidur, cataplexy, hipnagagic halusinasi dan kelumpuhan saat tidur (sleep
paralisis). Penderita mengeluh mengantuk yang berlebihan disiang hari, serangan tidur bisa berlangsung
hingga 30 menit, hipersomnia, kelelahan , penurunan kinerja dan gangguan tidur pada malam hari,
Catalepsi merupakan hilangnya gerakan otot secara bilateral yang dapat mengakibatkan kolaps pada
penderita. Seringkali disebabkan oleh situasi penderita yang mengalami peningkatan emosi secara cepat.
Telah diakui bahwa narkolepsi disebabkan oleh kerusakan didalam hyprocretinorexin neurotransmitter sistem,
kemungkinan sebagai akibat dari suatu proses autoimun.
Terapi Narkolepsi
Tujuan: untuk meningkatkan kesadaran selama berjamjam beraktivitas atau pada waktu tertentu.
Anjurkan untuk melakukan tidur higinis dua kali atau lebih setiap harinya pada siang hari (setidaknya 15 min)
Algoritma terapi hanya fokus pada kantuk di siang hari yang berlebihan dan REM kelainan tidur
Modafinil dapat dipertibangkan untuk terapi standar pada penderita yang mengalami tidur berlebihan
sepanjang hari.
Amfetamin dan metilfenidat memiliki mula kerja obat yang cepat dalam menghasilkan efek dan lama kerja obat
3-4 jam dan 6-10 jam untuk metilfenidat.
Pengobatan yang paling efektif untuk katalepsi adalah golongan TCA, fluoxetin atau venlafaxin, imipramin,
protriptilin, klomipramin, fluxetin dan nortriptilin efektif pada 80% pasien.
Natrium oksibat (gamma hidroksibutirat) digunakan untuk terapi yang dapat mengurangi tidur sepanjang hari,
menurunkan episode tidur paralisis, katalepsi dan hipnogogik halusinasi
Obat-obat yang digunakan untuk Narkolepsi
 Evaluasi Hasil Terapi
Periksa pasien yang mengalami insomnia sementara dan insomnia kronik
setelah 1 minggu terapi mengenai efektifitas, adanya efek samping obat,
kepatuhan terhadap terapi nonfarmakologi
Pantau pasien dengan OSA 1 sampai 3 bulan setalah pengobatan untuk
peningkatan kesadaran, gejala harian, dan penurunan BB. Teman
sekamar dapat melaporkan suara dengkuran dan gasping
Parameter monitoring farmakoterapi seperti penurunan daytime
sleepiness, catalepsi, hipnagogic, halusinasi dan sleep paralisis.
Pantau pasien selama peningkatan dosis , setiap 6-12 bulan untuk
mengetahui efek samping yang terjadi (hipertensi, gangguan tidur,
abnormalitas kardiovaskular)
Gangguan yang Terkait dengan Zat Kimiawi
Rizki Hidayanti Rambe
Deskripsi Penyakit
Diagnosa dari penyakit ini berdasarkan tingkah laku patologik yang berkaitan dengan zat
kimia tersebut. Kriteria diagnosis adalah gangguan kendali, gangguan sosial ,
penggunaan yang beresiko dan kriteria farmakolofi seperti toleransi dan penarikan.
DSM-5 tidak memisahkan diagnosa penyalahgunaan zat dan ketergantungan zat.Kriteria
diberikan untuk gangguan penggunaan zat, disertai kriteria untuk intoksikasi, penarikan,
gangguan akibat zat, dan zat yang tidak ditentukan yang terkait gangguan dalam
beberapa kasus.
Adiksi merupakan penyakit neurobiologis kronik primer dimana perkembangan dan
manifestasinya dipengaruhi oleh genetik, psikososial dan faktor lingkungan. Penyakit ini
ditandai dengan prilaku atau lebih yang terkait 5C yaitu kekronikan, impaired control,
compulsive use, continiu use, despite harm, dan craving
Intoksikasi merupakan sindrom akibat zat-zat tertentu yang terjadi segera setelah zat
tersebut digunakan dan tetap berada didalam tubuh.
Ketergantungan fisik, suatu kondisi adaptasi yang ditandai oleh suatu gejala putus obat
terhadap golongan obat tertentu akibat penghentian penggunaan secara mendadak,
pengurangan dosis secara cepat, penurunan kadar obat dalam darah atau penggunaan
suatu antagonis
Penyalahgunaan zat kimia, ciri cirinya adalah maladaptif dari zat yang digunakan yang
ditandai oleh sering munculnya reaksi yang tidak diinginkan seiring memakia zat
tersebut secara berulang.
 Ketergantungan zat-zat kimia, cirir dasar yang terjadi adalah adanya penggunaan zat kimia
secara terus menerus meskipun timbul masalah yang merugikan akibat penggunaan zat
tersebut.
Toleransi, kondisi adaptasi dimana paparan terhadap suatu obat memicu terjadinya perubahan
didalam bentuk penurunan efek suatu obat atau lebih yang diaharapkan dalam kurun waktu
tertentu.
Pengehentian (withdrawl) , munculnya tanda-tanda pada sindrom gejala putus obat atau
penggunaan obat yang sama /terkait untuk menyembuhkan atau menghindari gejala putus
obat.

Depresan Sistem Syaraf Pusat

Absorbi alkohol bermula pada lambung dalam waktu 5-10 menit setelah dikonsumsi. Alkohon
diabsorbsi terutama di duodenum. Konsentrasi puncak dalam plasma dicapai 30-90 setelah
alkohol terakhir diminum.
Alkohol dimetabolisme oleh alkohol dehidrogenasi menjadi asetaldehid, dimana dimetabolisme
menjad karbondioksida dan air oleh aldehid dehidrogenasi. Dalam proses ini juga terlibat
proses katalisis dan sistem oksidasi alkohol mikrosomal.
Biasanya hasil Lab dituliskan dalam satuan mg/dL.
Konsentrasi Alkohol Dalam darah (BAC) dan Efek Yang terjadi Pada Tubuh

BAC (%) EFEK

0,02-0,03 Tidak kehilangan koordinasi fungsi tubuh, sedikit mengalami euforia dan kehilangan rasa malu, efek depresan tidak
muncul
0,04-0,06 Merasa segar, santai, kontrol diri rendah, tubuh merasakan sensai hangat. Euforia. Terjadi sedikit gangguan pada
ingatan dan memberikan alasan, kewaspadaan menurun
0,07-0,09 Sedikit gangguan pada keseimbangan, berbicara, penglihatan, waktu bereaksi dan pendengaran. Euforia.
Berkurangnya pengendalian diri dan pengambilan keputusan. Kewaspadaan, beralasan dan ingatan terganggu.
Dibeberapa negara jika seseorang telah berada pada tingkat ini tidak boleh mengemudi kenderaan

0,10-0,125 Gangguan secara signifikan koordinasi mototrik dan kehilangan kemampuan untuk mengambil keputusan dengan
baik. Berbicara kacar, terjadi penurunan keseimbangan, penglihatan, waktu bereaksi dan pendengaran. Euforia.
Seseorang telah berada pada tingkat ini tidak boleh mengemudi kenderaan

0,13-0,15 Penurunan koordinasi motorik secara besar besaran dan pengurangan kontrol fisik. Penglihatan kabur dan pada
banyak kehilangan keseimbangan . Euforia berkurang dan disforia muali terlihat
0,16-0,20 Disforia (ansietas,lemah), menonjol terjadi, mual mungkin muncul, peminum terlihat minum dengan kacau
0,25 Membutuhkan bantuan untuk berjalan, kebingungan mental secara keseluruhan. Disforia dengan mual dan kadang
kadang muntah
0,30 Kehilangan kesadaran
0,40 (>87) Mulai terjadi koma, kemungkinan dapat terjadi kematian akibat gagal pernafasan.
Benzodiazepin dan Hipnotik Sedatif Lainnya
Intoksikasi BZ ditandai dengan terjadinya kekacauan berbicara, penurunan koordinasi dan
ketidakseimbangan motorik dalam mengendalikan kondisi fisik.
Tanda dan gejala pengehentian BZ sama dengan alkohol , termasuk nyeri otot, cemas, lemah,
bingung, mudah tersinggung, halusinasi, menggigil, kejang, dan kolas kardiovaskular.
Penghentian BZ jenis kerja pendek (oksazepam, lorazepam, alprazolam) baru bekerja antara 12-
24 jam dari dosis akhir. Sedangkan sedatif lainnya (diazepam, klordiazepoksid, klorazepat)
memiliki waktu paruh eleminasi (metabolit aktif dengan waktu paruh eleminasi) 24 atau lebih 100
jam. Sehingga efek dari penghentian dapat tertunda hingga beberapa hari setelah penghentian.
Flunitrazepam merupakan golongan BZ yang sering digunakan bersamaan dengan alkohol,
marijuana, kokain atau heroin. Sering disebut sebagai date-rape-drug (obat untuk kencan dan
pemerkosaan ) , bahan ini diberikan kepada wanita dengan tujuan untuk mengurangi penolakan.
Gamma-Hidroksibutirat (GHB)
Merupakan obat yang juga dikenal (date rape drug) dijual dalam bentuk cair atau serbuk dan efek
yang muncul antara lain amnesia, hipotonia, ketidaknormalan fase kecepatan gerakan mata
(REM) dan tidur Non-REM dan anastesia.
Toksik efek antara lain penurunan ouput jantung, muntah, depresi pernafasan, koma dan kejang.
Gejala putus obat antara lain perubahan status mental, peningkatan tekanan darah, takikardia,
diaforesis, tremor dan agitasi berat.
Opioid
Gejala intoksikasi opiat yaitu euforia, disforia, apati, kelambatan motorik, mengantuk, kekacauan berbicara, gangguan
perhatian, miosis
Gejala pengehentian opioid, keluar air mata, hidung meler, midriasis (pupil membesar), piloereksi, diaforesis, diare,
menguap, demam, insomnia, nyeri otot.
STIMULAN SISTEM SARAF PUSAT
A. Kokain
Kokain mungkin bahan yang paling kuat mempengaruhi tingkah laku penggunanya dibandingkan dengan obat lain.
Kokain menghambat pengambilan kembali neurotransmiter katekolamin dan menyebabkan kekurangan dopamin diotak
Gejala Intoksiskasi kokain, agitasi motorik, euforia, graudiosity, loquacity, hipervigilance, takikardia, midriasis,
peningkatan atau penurunan tekanan darah, berkeringat atau kedinginan, mual muntah
Gejala putus kokain, kelelahan, gangguan tidur, mimpi buruk, depresi, peningkatan nafsu makan
B. Metamfetamin
Metamfetamin dapat digunakan secara oral, intranasal, IV, dan dengan dirokok. Metamfetamin mempunyai efek sistemik
yang sama dengan kokain. Pemberian dengan IV dan inhalasi memiliki efek yang kuat yang berlangsung selama
beberapa menit
Efeknya lebih lama dari kokain.
Lama gejaala putus obat berlangsung antara 2hari-bebrapa bulan.
Senyawa efedrin dan pseudoefedrin dapat diekstraksi dari tablet obat flu dan obat alergi dan kemudia dikonversi menjadi
metamfetamin pada laboratorium ilegal
Obat -Obat lainnya yang sering disalahgunakan
Nikotin
Marijuana
Analog metamfetamin
Sintetik katinon
Sintetik kannabinoid
Asam lisergat dietilamida (LSD)
Inhalant (Bahan yang dihirup)
 PENGOBATAN
Tujuan Terapi
Untuk menghentikan penggunaan obat, menghentikan prilaku untuk mencari obat lagi dan kembalo ke fungsi
normal. Tujuan terapi pada sindrom gejala putus obat adalah mencegah peningkatan gejala putus obat agar
tidak mengancam jiwa, sehingga akan membantu pasien agar tetap nyaman dan berfungsi seperti biasanya
agar dapat berpartisipasi aktif dalam program pengobatan.
Pendekatan Umum
Intoksikasi
Jika memungkinkan, terapi obat seharusnya dihindari, tetapi terapi obat dapat dilakukan bila pasien gelisah
(agitasi), memberontak atau gila (psikotik)
Jika ingin melakukan pemeriksaan toksikologi, sample darah atau urin harus segera diambil ketika pasien
datang untuk terapi.
Flumazenil tidak diindikasikan untuk semua kasus yang diduga disebabkan oleh overdosis BZ, dan
flumazenil dikontraindikasikan jika antidepresan siklis diketahui terlibat atau diduga diguakan karena risiko
kejang.
Pada intoksikasi opiat, nalokson dapat mengembalikan kesadaran pasien dengan depresi pernafasan.
Akan tetapi nalokson juga memici gejala putus obat secara fisik pada pasien yang mengalami
ketergantungan.
Pada intoksikasi kokain , dapat diterapi secara farmakologik (biasanya dengan lorazepam IM setiap 30
menit-6 jam sesuai kebutuhan pada dosis 2-4 mg) . Lorazepam dan diazepam dapat digunakan untuk terapi
status epileptikus
Banyak pasien dengan intoksikasi halusinogen, marijuana atau inhalant menunjukkan respon terhadap
dukungan /sikap menenangkan, tetapi terapi antipsikotik /antiansietas dapat digunakan
Obat yang digunakan Untuk Terapi Intoksikasi
Dosis dan Monitoring Farmakologi Obat Pada Pengobatan
Putus Alkohol
Dosis dan Monitoring Farmakologi Obat Pada Pengobatan
Ketergantungan Alkohol
 Terapi Pengganti Nikotin (NRT)
NRT harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dalam 2 minggu setelah infark miokard akut, pasien
dengan aritmia serius, dan dengan angina serius atau memburuk.
Permen karet 2 mg direkomendasikan untuk perokok kurang dari 25 batang sehari, dan 4 mg untuk
perokok yang lebih dari 25 batang/hari. Secara umum permen karet digunakan sampai dengan 12 minggu
pada dosis tidak lebih dari 24 buah/hari. Permen itu harus dikunyah perlahan-lahan sampai rasa mint atau
rasa seperti lada muncul , lalu kulum sekitar 30 menit atau rasanya hilang.
Sediaan patch tersedia sebagai obat OTC dan obat resep. Terapi selama 8 minggu atau kurang, sama
efektifnya dengan terapi jangka panjang. Sediaan pacth 16 dan 24 jam mempunyai efikasi sebanding.
Patch harus ditempelkan setiap pagi pada daerah yang relatif tidak ditumbuhi rambut.
Pemberian semprot hidung nikotin (nasal spray) memerlukan resep. Durasi terapi yang direkomendasikan
3-6 bulan dengan dosis tidak lebih dari 40 dosis tiap hari. Satu dosis adalah pemberian 0,5 mg pada setiap
hidung (total 1 mg). Dosis awal ditingkatkan secara bertahap jika perlu untuk mengurangi gejala
Produk NRT mempunyai beberapa efek samping. Mual dan light-headness mengindikasikan overodosis
nikotin. Penempatan patch dapat dirotasi untuk meminimalisasi iritasi kulit dan krim hidrokortison atau
triamnisolon yang dijual bebas dengen memperbaiki iritasi kulit. Ganggaun tidur dilaporkan pada 23%
pasien yang menggunakan patch. Minum atau makan selain air putih sebaiknya dihindari 15 menit selama
penggunaan gum dan lozenges.
Bupropion lepas lambat adalah terapi penghentian rokok yang efektif. Kontrindikasi pada pasien dengan
kelainan kejang, diagnosis atau riwayat bulimia atau anoreksia nervosa, dan pada pasien yang
menggunakan obat golongan MOI dalam 14 hari sebelumnya. Bupropion SR dapat dikombinasi dengan
NRT
Obat-obat yang digunakan pada terapi penghentian rokok