Diskusi Simulasi 3

DERMATITIS
Kamis, 11 Mei 2023
MPK Dermatologi Venereologi
FKUI/RSCM

Narasumber:
dr. Yudo Irawan, SpKK(K)

Presentan:
Hofifah
Ifana Apriliyani
M. Nashirul Islam
 Pemicu

Anak laki-laki, 9 tahun, datang

dengan keluhan gatal pada
kedua lipat lengan yang
kambuh lagi sejak 2 minggu
yang lalu.
Instruksi
1. Lengkapi anamnesis yang diperlukan !
2. Deskripsikan status dermatologikus !
3. Pemeriksaan penunjang apa yang diperlukan?
4. Sebutkan diagnosis kerja dan diagnosis banding kasus ini !
5. Sebutkan tata laksana non medikamentosa dan medikamentosa (termasuk
resep) untuk pasien!
6. Sebutkan prognosis kasus ini!
 Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang:
● Gatal
○ Onset (kalau udah lama tanya berulang atau tidak, timbulnya waktu apa, karena apa), lokasi, durasi,
kapan saja munculnya?
○ Keparahan gatal (apakah membuat pasien terbangun di malam hari?) → selalu diikuti dengan VAS
gatal ~ pakai chart gambar 1-10
○ Faktor pemberat dan peringan → kalau berulang, faktor pencetusnya saat timbul kembali
● Onset dan distribusi lesi
● Pemicu munculnya lesi (alergen atau iritan)
● Kekambuhan gejala
● Riwayat alergi dan pajanan alergen → tungau, debu, bulu hewan peliharaan (ditanyakan pula ada atau
tidak hewan peliharaan), dll.
● Riwayat pengobatan sebelumnya?
○ Obat oles, obat minum → bisa pemberat dan pencetus… awalnya bisa saja lesi sudah sembuh tapi dioles kembali jadi
muncul lagi. Obat minum juga sama. Perlu ditanya dengan obat tersebut bisa mengalami perbaikan atau tidak
○ Ditambah sudah diobati dengan apa saja, kemana saja, konsumsinya bagaimana, dan perbaikan atau ngga
○ Riw peliharaan
○ Di garuk atau tidak →
 Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu: (bisa penyakit dahulu yang tidak berhubungan dengan keluhan utama)
● Riwayat keluhan yang serupa?
● Riwayat alergi, asma, rhinitis alergi, konjungtivitis alergi?
● Onset DA bayo, anak, hingga dewasa (perlu ditanyakan onset awalnya… klu onset pada bayi, ditanyakan apakah
pernah saat menyusu di pipi ada lesi2, usia 1-2 tahun saat sudah merangkak ada tidak lesi2 di wilayah ekstensornya) → masih
berhubungan dg KU, masuk RPS
● Alergi, asma, atopi → masih berhubungan (karena ini DA) jadi masuk RPS
Riwayat Keluarga:
● Riwayat keluhan yang sama pada keluarga? (riwayat atopi dari kakek, nenek, orang tua, secara
vertikal bukan horizontal)
● Riwayat alergi pada anggota keluarga?
● Riwayat asma (tanya sambil peragakan sesak dengan bunyi ngik-ngik), rhinitis alergi (bersin2 hingga
berketerusan di pagi hari, bersin2 saat bersih2 (bukan cuman sekali doang), konjungtivitis alergi
(gampang merah dan berair) pada anggota keluarga

Kolb L, Ferrer-Bruker SJ. Atopic Dermatitis. [Updated 2022 Aug 8]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available
from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448071/
 Anamnesis

Riwayat Sosial:
● Lokasi lingkungan tempat tinggal
● Apakah sering menumpuk barang?
● Seberapa sering mengganti sprei
● Mandi, penggunaan alat-alat mandi, dan sabun yang digunakan
● Apakah memelihara hewan peliharaan?
● Kegiatan sehari-hari pasien
● Bahan baju → orang dengan atopik tidak bisa dengan bahan wol
● Tambahan: sering menggaruk → mengarahkan kenapa lesinya jadi tebal-tebal, jadi ada
luka-lukanya
● Bahan naju juga ditanya
Kolb L, Ferrer-Bruker SJ. Atopic Dermatitis. [Updated 2022 Aug 8]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available
from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448071/
 Pemeriksaan Fisik

Lesi primer pada fossa cubiti bilateral terdapat plak dengan

eritema difus, multiple konfluens dan diskret, dengan ukuran
lentikular dan numular, beberapa berbentuk bulat dan irreguler,
dan patch hiperpigmentasi, plakat, batas tegas, berbentuk
ireguler, disertai erosi dan ekskoriasi multipel dengan dasar
granulasi dikelilingi krusta merah kehitaman dan skuama putih
kering kasar.

Lesi primer pada medial toraks dan abdomen terdapat plak

hiperpigmentasi, diskret, nummular, sirkular, sirkumskripta,
disertai ekskoriasi merah-hitam
 Pemeriksaan Penunjang

Hanya dilakukan jika terdapat keraguan klinis

● Tes Kulit
○ Skin prick test
○ Patch test (uji tempel)
● Serum-specific IgE antibody RAST
● Terakhir: histopatologi
● Kerokan kulit KOH→ singkirikan etiologi infeksi jamur
● Pewarnaan Gram → untuk melihat apakah ada infeksi sekunder pada erosi dan
ekskoriasi, lesi lain yang keluar cairan
 Diagnosis Kerja dan Diagnosis Banding

Diagnosis Kerja: Dermatitis Atopik

Atas dasar
a. Anamnesis
i. Anak perempuan 9 tahun
ii. Gatal pada lipat lutut
iii. Berulang
b. Pemeriksaan Fisik
i. Pada fossa kubiti dan toraks terdapat plak hiperpigmentasi, disertai
krusta, erosi, dan eksoriasi
c. Analisis
i. Dipikirkan kriteria dermatitis atopik terpenuhi karena adanya 3
kriteria mayor berdasarkan Hanifin-Rajka, yaitu
1. Pruritus
2. Likenifikasi pada area flexural
3. Tendensi ke arah dermatitis kronik/ kronik relaps
 Diagnosis Kerja dan Diagnosis Banding

Diagnosis Kerja: Dermatitis Atopik

Atas dasar
a. Analisis
i. Dermatitis atopik (murni atau kelainan organ lain, perlu
dilakukan pemeriksaan yg lebih detail) pada fase anak
ii. Derajat keparahan (SCORAD)
1. A: Luas lesi : 5% TBSA
2. B: Intensitasi : sedang → totak skor 14
a. Kemerahan: 1
b. Pembengkakan: 1
c. Krusta: 3
d. Bekas garuk: 3
e. Penebalan kulit: 3
f. Kering: 3
3. C: VAS gatal tidak diketahui
4. SCORAD: A/5 +7B/2 + C (tidak dapat dinilai)
a. 5/5 + 7x14/2 = 50 (severe)
Rule of 9 Adults
 Diagnosis Kerja dan Diagnosis Banding

Diagnosis Banding:
1. Dermatitis kontak
alergi
2. Dermatitis kontak
iritan
 Diagnosis Banding

Pruritus[internet]. University of Calgary. Update on 2019 May 13. Available from : https://blackbook.ucalgary.ca/?s=pruritus
 Tata Laksana

a. Rencana Pemeriksaan
i.Anamnesis tambahan yang perlu ditanyakan
untuk memenuhi kriteria William:
1. Adakah ruam/ lesi kulit pada tempat lain?
2. Kapan onset gejala (awal kekambuhan)?
3. Adakah riwayat asma, rhinitis alergi <4
tahun atau pada keluarga?
ii. Anamnesis tambahan untuk derajat keparahan:
1. Intensitas gatal apakah sampai
mengganggu tidur?
Untuk memenuhi kriteria minor Hanifin-Rajka

iii. Pemeriksaan fisik: allergic shiner, white

dermatographism, Dennie morgan line,
konjungtivitis
iv. Pemeriksaan penunjang: Total serum IgE, skin
prick test
 Tata Laksana: Non-Medikamentosa

a. Edukasi
i. Perjalanan penyakit: tidak dapat disembuhkan tapi
dapat dikendalikan
ii. Menghindari pajanan alergen
iii. Higienitas diri dan sanitasi lingkungan
1. Mandi menggunakan sabun hipoalergenik
iv. Menjaga kelembaban kulit
1. Menggunakan pelembab
2. Menggunakan sabun dengan pH netral atau
agak asam (menyerupai pH kulit)
v. Modifikasi diet Pelembab digunakan setidaknya 2 kali
1. Menunda, menghentikan makanan yang
sehari, dalam 30 menit setelah mandi,
terbukti memicu alergi
2. Mengganti makanan yang memicu alergi
walaupun tidak ada gejala DA.
tersebut dengan makanan pengganti
3. ASI eksklusif
 Tata Laksana: Medikamentosa

a. Kortikosteroid topikal
i. Bayi dan anak: VII-IV
1. Ringan: mulai dengan golongan VII
a. Hidrokortison krim 1-2%
b. Metilprednisolon / flumetason
2. Sedang: golongan VI
a. Desonide, triamnisolon,
hidrokortison butirat
3. Parah: golongan V atau IV
a. Flutikason, betametason valerat
b. Mometason furoate
ii. Penggunaan kortikosteroid potensi kuat durasi
singkat: 1-2 minggu
 Tata Laksana: Medikamentosa

a. Kalsineurin Inhibitor
i. Dapat digunakan untuk mengatasi pruritus, menghindari efek samping penggunaan
steroid jangka panjang
ii. Takrolimus
1. MoA: menghambat degranuliasi sel mast dan sekresi TNF alfa
2. Sediaan: Krim takrolimus 0,03% dan 0,1%
3. Efek samping: nefrotoksik, hipertensi
iii. Pimekrolimus
1. MoA: menghambat sitokin inflamasi d (IL-2, IL-3, IL-4), mediator inflamasi
(histamin, triptase) dari sel mast
2. Pengobatan jangka panjang aman
 Tata Laksana: Medikamentosa

a. Obat Sistemik
i. Antihistamine
1. Non-sedatif
a. Keuntungan: mencegah migrasi sel inflamasi
b. Pilihan: cetrizine, loratadine
2. Sedatif
a. Keuntungan: lebih efektif mengurangi rasa gatal
b. Pilihan: CTM, hidroksisin
ii. Imunosupresi sistemik
1. Kasus akut dan berat, dalam waktu singkat
2. Pilihan obat: kortikosteroid, siklosporin A
 Resep RSCM
dr. Fooan
SIP. 09080706
Jl. Salemba Raya
—---------------------------------------------------------------------
TBSACTM
Untuk
Untuk 6% →syr3 flFTU
vaseline album
60 mL
Jakarta, 12 Mei 2023
Pada anak
2mg/5mL
Seluruh ⅓ FTU
tangan dewasa = 1 FTU
→ 19%
R/ Krim Desonide 0,05% tube 10 g No. I
1 FTU →
Leher = 0,5
2%gram S u.e. 2 dd applic part dol selama 7 hari
Dosis
Seluruh
9 tahun
kaki →→ 34%3-6 x 2 mg —-----------------------------------------------------------------------------------[Paraf]
R/ Krim Pimecrolimus 1% tube 10 g No. I
Krim yang dibutuhkan S u.e. 2 dd applic part dol segera setelah mandi
—-----------------------------------------------------------------------------------[Paraf]
30,5
x 2gram
Total:mg
55% x→2 kali
sehari →sehari
27,5 15 mLxx77hari
FTU hari==7 R/ Chlorpheniramine Maleate syr 2 mg/5 mL fl 60 mL No. II
gram
105 mL → 2 fl S 3 dd C orig I pc
—---------------------—----------------------------------------------------------[Paraf]
Pada anak ⅓ FTU dewasa → 9 FTU x
Pilihan
0,5 gramKrim Denoside
= 4,5 gram karena R/ Vaseline album pot 50 g No.II
S u.e. 2 dd applic pada tangan, kaki, dan leher segera setelah mandi
kortikosteroid
4,5 topikal
gram x 2 kali golxVI
sehari untuk DA
7 hari —----------------------------------------------------------------------------------[Paraf]
moderate Pro: An. A
63 gram Usia: 9 tahun
- Sediaan krim yang tidak terlalu BB: x kg
oklusif karena daerah lipatan
Prognosis
Ad vitam : bonam
Ad functionam : bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Diskusi dan Klarifikasi
1. Diagnosisnya benar dermatitis atopik. Jangan dijadikan semuanya dermatitis
karea kompetensi 4A. Karena pemicunya pendek, namun dari gambar lesi
sudah jelas.
2. Selalu bagi dua, antara infeksi dan non infeksi. Kita memang ada di negara
tropis, tapi perlu dipikirkan etiologi non infeksi.
3. Dermatitis: peradangan pada kulit dengan efloresensi polimorfik.
Dermatitis ga cuman papul doang ya
4. Anamnesis → sudah benar dijabarkan onset, kekerapan, durasi (untuk
menegaskan kembali berulangnya

DA -> SKDI 4A -> harus bisa menatalaksana sampai komplikasi awal. Tidak semua
dijadiin dermatitis.
Anamnesis
● KU → berapa lama →
BACA GUYS
Pertanyaan 2
● Q : (1) Sempat disebutkan di presentan pasien dengan dermatitis atopik lebih sering mengalami DKI
dibandingkan DKA, bagaimana mekanismenya? (2) Pasien ini direncanakan SPrick/patch T itu apakah bisa
kerjakan salah satu atau indikasi masing2?
○ A : (1) Untuk DKI perbedaan dg DKA karena melalui hipersensitivitas tipe IV, DKI tidak perlu. Pasien dengan DA
sudah ada kerusakan pada sawar kulit, sehingga terkena DKI lebih mudah dibanding DKA (2) SPT dilihat
dari patogenesis masing2, kalau DA hubungan dg faktor intrinsik mempengaruhi peran dari igE lebih
terpapar, jd hipersensitivitas type 1 jadi digunakan SprickT→ DA. SpatchT→ hipersensitivitas tipe lambat (IV)
berhubungan DKA dan DKI → mengeksklusi adanya DKA/DKI.
○ T : S-pickT untuk cek hipersensitivitas tipe 1 setuju. Untuk Patch test sendiri nanti dievaluasi. Pada 24 jam tipe
DKA tidak langsung keluar reaksinya, dia sifatnya cresecendo . Kalo iritan dia sifatnya decresendo.
○ K : Patch test harus full masuk gaboleh ada libur. Misal senin diolesin berbagai bahan tadi bisa di
punggung, lengan atas kemudian ditutup. Diminta datang lagi rabu 2x24 jam untuk membuat fase elisitasi
(sensitisasi sudah terjadi sebelumnya). Setelah hari rabu datang kemudian dibuka, dan dinilai misal bahan
1 ketemu papul, bahan 2 ketemu eritem, bahan 3 ketemu vesikel. Hari kamis diminta datang lagi, dan
diamati yang kemarin bahan 1 misal jadi vesikel, bahan 2 jadi papul, bahan 3 jadi papul. Jadi kalo dilihat
dari vesikel ke papul itu menurun/descresendo. Kalo bahan 1-2 dia sifatnya meningkat/cresendo. Hari
jumat dilihat lagi pasiennya gimana naik/turun perubahanya. DKA walaupun kontak paparannya sudah
dilepaskan prosesnya bisa tetap meningkat.
● DA (sprick) sedangkan dermatitis kontak (patch T)
● Secara klinis DA bisa ditegakkan tanpa menggunakan pemeriksaan penunjang.
○ Q : Kenapa? Ada riwayat atopinya dan bisa menggunakan kriteria diagnosisnya.
○ Biasanya di RSCM menggunakan Hanifin dan Rajka (3 mayor dan 3 minor)
Pertanyaan 2
● Q: Mengapa tanpa pemeriksaan penunjang bisa menegakkan secara klinis?
● K: Di RSCM kita lebih menggunakan kriteria hanifin-rajka
○ Mayor :
■ Pruritus
■ Predileksi karakteristik (sesuai masing2 fase)
■ Kronik/Kronik relaps
■ Riwayat atopi
● Q :Infantile usia berapa?
○ Biasanya pada pipi, fase belajar (lengan sisi ekstensor)
○ Biasanya pada fase tsb dipicu karena dari ASI ibunya konsumsi makananan tinggi protein
(seafood, ikan salmon), dan ada alergi makanan
○ EEflrosensinya basah di pipi, beda dengan di anak/dewasa
● Fase dewasa biasanya sudah ada likenifikasi
● Fase anak dan dewasa alergennya alergen hirup : debu, dll → BEDA ALERGEN
● Fase anak (2 tahun - 10 tahun)
○ Efloresensinya : fase subakut - kronik (tapi tidak basah)
○ Lokasi lesi : daerah lipatan fleksura (sisi dalam) → lipat lutut, lipat tangan, tengkup
● Fase remaja- dewasa (>10 tahun)
○ Dewasa bisa ditemukan di area fleksor, tengkuk
○ Yang membedakan DA dewasa-anak dengan liken simpleks : lokasi di daerah fleksor (lipatan)
Pertanyaan 2
● Q : Riwayat atopi pada pasien apa yang ditanyakan?
○ Riwayat asma → asma bronkial
○ Riwayat Konjungtivitis → mata merah
○ Riwayat rinitis alergi → hidung berair, meler
○ Riwayat dermatitis atopi
● Tanyakan riwayat sebelumnya → kronik residif
● Kriteria minor banyak hafalkan yang sering ditemukan
○ Q : Apa yang biasa kita temukan? (secara klinis)
■ Kulit kering
■ Ptyarisis alba → bercak putih2 pipi di anak (suka dikira panu)
■ Gatal saat berkeringat → udara lebih panas lebih gatal
■ Hiperpigmentasi sekitar mata (orbital darkning)
■ Dennie morgan line → lipatan dibawah mata?
■ Cheilitis
■ Iktiosis /bersisik → agak jarang tp
● Kasus DKI lebih banyak ditemukan pada atopi, dibandingkan dengan normal
○ Karena pada orang atopik sudah ada gangguan sawar kulit (ibaratnya seperti rumah) → jadi
pintu masuknya bermasalah (defek filaggrin → ada di komponen batu bata)
○ Ada gangguan di dalam lipid interseluler (komponen semen) → seramid (komposisi lipid yang
terbanyak) → jadi pada kasus DA serimidnya berkurang
○ Pasien DA lebih banyak
○ DKA hanya terjadi pada orang yang memiliki riwayat atopi
○ DKA tidak terjadi pada pasien yang tidak DA
Pertanyaan 3
● Q : Perbedaan terkait DA dan DKA ?
○ A : Menegakkan diagnosasi atopik, terdapat keluhan berulang. Apabila terdapat pasien DKA terjadi
pada orang yang memiliki riwayat atopi. Menegakkan DA tidak perlu PP, gunakan kriteria hanifa rajka.
Pastikan trias atopi sudah ditanyakan.
■ Predileksi usia sesuai dengan kontak alergen
■ Anamnesisis
● Atopi : kriteria mayor dan minor hanifs rajka
● Kontak Alergi : curiga ke arah FR alergen
● terpapar alergennya baru/lama (baru DKA, lama atopi)
■ PF :
● Atopi : sesuai usia dan lesinya berbeda2 sesua fase usia
● Alergen : sesuai dengan paparan alergennya mana di sebelah tubuh
■ PP
● Atopi : Skin prick test
● DKA : Patch test
○ K : duaduanya dapat ditegakkan secara klinis. Lakukan anamnesis dan PF yang baik untuk
membedakkan DA dan DKA.
■ DKA : Harus ada KONTAK → dengan alergen
● Q : Bahan apa saja yang termasuk alergen? bisa dari bahan kimia, logam (anting/kalung
imitasi) , pakaian, jam tangan (gatal di tangan)
■ DKI : Harus ada KONTAK → dengan iritan
● Iritan contoh: asam kuat, basa kuat. Air juga dapat iritan lemah. Detergen juga iritan.

Pada DKA harus kontak dengan kulit, pada DA hirup saja sudah bisa (infantil : makanan ; anak dan dewasa :
alergen hirup)
Kalo kesulitan bedain bisa dengan uji kulit