No.

3301150704080014

Nama Kepala Keluarga : M. AZAM Kecamatan : WANAREJA

Alamat : SAUNGLUHUR Kabupaten / Kota : CILACAP

RT / RW : 002 / 010 Kode Pos : 53265

Kelurahan / Desa : LIMBANGAN Provinsi : JAWA TENGAH

Tanggal Nama Orang Tua

No NIK Nama Lengkap Tempat Lahir Agama
Lahir Ayah Ibu
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 3301151106750002 M. AZAM 11-06-1975 CILACAP Islam ASHAR TASMI
2 3301156006770003 RESIH HARTATI 20-06-1977 CILACAP Islam WARDA ANIAH
3 3301150908050001 MUHAMMAD FAIZ AMRULLAH 09-08-2005 CILACAP Islam M.AZAM RESIH HARTATI
4 3301152007970003 ANDI HARDIANTO 20-07-1997 CILACAP Islam M.AZAM RESIH HARTATI
5 # # # # # # #
6 # # # # # # #
7 # # # # # # #
8 # # # # # # #
9 # # # # # # #
10 # # # # # # #

Jenis Status Status Hubungan Dokumen Imigrasi

No Jenis Pekerjaan Pendidikan Kewarganegaraan
Kelamin Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAS/KITAP
(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1 PETANI/PEKEBUN Tamat SD/Sederajat LK KAWIN KEPALA KELUARGA INDONESIA - -

2 PETANI/PEKEBUN Tamat SD/Sederajat PR KAWIN ISTRI INDONESIA - -

3 BELUM/TIDAK BEKERJA Tidak/Belum Sekolah LK BELUM KAWIN ANAK INDONESIA - -

4 PELAJAR/MAHASISWA Belum Tamat SD/Sederajat LK BELUM KAWIN ANAK INDONESIA - -

5 # # # # # # #

6 # # # # # # #

7 # # # # # # #

8 # # # # # # #

9 # # # # # # #

10 # # # # # # #

### Modul 22/03/2023 ###

Program R KEPALA DESA LIMBANGAN

HARSONO