PEMERINTAH KABUPATEN MUNA BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAJALA
Alamat : Jln. H. Tombomh No. 52 Desa Pajala, Kec. Maginti
e-mail : Puskesmaspajala2017@gmail.com,Kode Pos : 93653

TAHUN
KONFIDENSIAL KUNJUNGAN
AKHIR

(UU No. 29 Tahun 2014 Tentang Praktek Kedokteran) 2019

2020
2021
2022
2023

REKAM MEDIS
IDENTITAS PASIEN

N Nama Kepala keluarga : : :

O Tanggal Lahir : :
M
O Jenis Kelamin : Laki-Laki P Perempuan
R
R
E Alamat :
K
A No. Telpon/Hp :
M Jaminan/Asuransi : Umum

M BPJS
E
KIS
D
I Lainnya
S
NO. Jaminan :

Catatan
1. Berkas tidak boleh dibawa pulang
2. Berkas dikembalikan ke Rekam Medis setelah digunakan