PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN SITUBONDO

UOBK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
Jl. Olahraga no. 55 tlp./Fax ( 0338 ) 891505, 891118
KECAMATAN BESUKI 68356 / email: rsud.besuki@gmail.com

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

NOMOR :

Nama :

Istri dari tuan/sdr :

Alamat lengkap :

Melahirkan pada tgl/jam:

Jenis kelamin :

BB dan PB :

Anak ke :

Diberi nama :

Tempat Melahirkan :

Untuk digunakan seperlunya

Situbondo,

Pasien/keluarga pasien kepala ruangan bersalin

Bidan

(………………………………………) INDAH PURWNINGSIH, S.ST

NIP. 19720715 199301 2 002