MAKALAH

FARMASI KOMUNITAS
“PERIZINAN APOTEK”
Dosen : Apt. Elvina Triana Putri, M.Farm.

Kelompok 5

1. Dini Kurrata Ayuni 22340157

2. Silviana Fatmawati 22340158
3. Agustya Ningsih 22340159
4. Yeti Purnama Sari 22340177

PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER

INSTITUT SAINS DAN TEKNOLOGI NASIONAL
JAKARTA
2023

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat serta
karunia-Nya kepada kami sehingga kami berhasil menyelesaikan Makalah ini yang
alhamdulillah tepat pada waktunya yang berjudul “PERIZINAN APOTEK”

Makalah ini berisikan tentang “Syarat Pendirian, Syarat Perizinan Dan Alur Perizinan
Apotek”. Diharapkan Makalah ini dapat memberikan informasi kepada kita semua tentang
Perzinan Apotek.

Kami menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu kritik dan
saran dari semua pihak yang bersifat membangun selalu kami harapkan demi kesempurnaan
makalah ini.

Akhir kata, kami sampaikan terima kasih kepada semua pihak yang telah berperan serta
dalam penyusunan makalah ini dari awal sampai akhir. Semoga Allah SWT senantiasa
meridhai segala usaha kita. Amin.

Jakarta, September 2023

Penulis

DAFTAR ISI
ii
KATA PENGANTAR..................................................................................................................ii
DAFTAR ISI.............................................................................................................................iii
BAB I.......................................................................................................................................1
A. Latar Belakang.......................................................................................................................1
B. Rumusan Masalah.................................................................................................................2
C. Tujuan....................................................................................................................................2
BAB II......................................................................................................................................3
A. Syarat Pendirian Apotek.......................................................................................................3
B. Syarat Perizinan Apotek.......................................................................................................5
C. Tata cara memperoleh SIA...................................................................................................7
D. Pencabutan Izin Apotek......................................................................................................10
LAMPIRAN............................................................................................................................12
Skema 2. Alur Perizinan Apotek.......................................................................................12
DAFTAR PUSTAKA.................................................................................................................27

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Apotek adalah sarana pelayanan kefarmasian tempat dilakukan praktek
kefarmasian oleh Apoteker. Pekerjaan Kefarmasian meliputi pembuatan termasuk
pengendalian mutu Sediaan Farmasi, pengamanan, pengadaan, penyimpanan dan
pendistribusi atau penyaluranan obat, pengelolaan obat, pelayanan obat atas resep dokter,
pelayanan informasi obat, serta pengembangan obat, bahan obat dan obat tradisional.
Perbekalan kesehatan adalah semua bahan dan peralatan yang digunakan untuk
menyelenggarakan upaya kesehatan yaitu suatu usaha untuk memelihara dan
meningkatkan kesehatan.
Fungsi apoteker sebagai pengelola apotek (APA) adalah :

1. Pemodal
Apoteker menghendaki adanya laba dan modal yang dikeluarkan cepat kembali.
2. Pengelola
Apoteker bertanggung jawab terhadap kelangsungan berjalannya apotek.,
3. Penanggung jawab teknis farmasi
Apoteker mengawasi pelayanan resep dan mutu obat yang dijualnya, memberikan
pelayanan informasi obat, serta membuat laporan mengenai obat-obat khusus.

Tugas apoteker sebagai APA adalah sebagai informan, oleh karena itu seorang
apoteker haruslah bertindak sebagai orang yang paling pintar di apotek. Apotekerlah
yang memberikan penjelasan, jawaban kepada pasien maupun para petugas apotek,
terutama asisten apoteker. Selain itu berhubungan dengan adanya tanggung jawab
terhadap mutu obat di apotek, maka apoteker harus sumber-sumber pembelian dan para
pembeli obat sebagai lalu lintas obat. Tugas lain apoteker adalah mematuhi peraturan
perundang-undangan farmasi, serta membuat laporan bulanan narkotika, obat KB, alat
suntik, dll.

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun

2017 Tentang Apotek pasal 11 disebutkan bahwa Apoteker dan Tenaga Teknis
Kefarmasian wajib memiliki surat izin praktik sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan. Setiap pendirian Apotek wajib memiliki izin dari Menteri. Menteri
melimpahkan kewenangan pemberian izin kepada Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota.
Izin sebagaimana dimaksud berupa SIA. Dalam hal pemerintah daerah menerbitkan
1
SIA,dengan penerbitan SIPA untuk Apoteker pemegang SIA. Masa berlaku SIA
mengikuti masa berlaku SIPA
B. Rumusan Masalah
Bagaimana perizinan di apotek?

C. Tujuan
Adapun tujuan dari penulisan makalah ini adalah sebagai berikut.

Untuk mengetahui bagaimana perencanaan barang di apotek perizinan di apotek.

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Syarat Pendirian Apotek

Syarat umum pendirian apotek meliputi :
1) Apoteker dapat mendirikan Apotek dengan modal sendiri dan/atau modal
dari pemilik modal baik perorangan maupun perusahaan.
2) Dalam hal Apoteker yang mendirikan Apotek bekerjasama dengan
pemilik modal maka pekerjaan kefarmasian harus tetap dilakukan
sepenuhnya oleh Apoteker yang bersangkutan.
Pendirian Apotek harus memenuhi persyaratan, meliputi:
1) Lokasi;
Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota dapat mengatur persebaran Apotek di
wilayahnya dengan memperhatikan akses masyarakat dalam mendapatkan
pelayanan kefarmasian.
2) Bangunan;
Bangunan Apotek harus memiliki fungsi keamanan, kenyamanan, dan
kemudahan dalam pemberian pelayanan kepada pasien serta perlindungan dan
keselamatan bagi semua orang termasuk penyandang cacat, anak-anak, dan
orang lanjut usia. Bangunan Apotek harus bersifat permanen. Bangunan
bersifat permanen yang dimaksud adalah dapat merupakan bagian dan/atau
terpisah dari pusat perbelanjaan, apartemen, rumah toko, rumah kantor, rumah
susun, dan bangunan yang sejenis.

3) Sarana, prasarana, dan peralatan

Bangunan Apotek paling sedikit memiliki sarana ruang yang berfungsi:
a. penerimaan Resep;
b. pelayanan Resep dan peracikan (produksi sediaan secara terbatas);
c. penyerahan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan;
d. konseling;
e. penyimpanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan;dan
f. arsip.
Prasarana Apotek paling sedikit terdiri atas:
a. instalasi air bersih

b. instalasi listrik

3
 c. sistem tata udara dan

d. sistem proteksi kebakaran.

Peralatan Apotek meliputi semua peralatan yang dibutuhkan dalam
pelaksanaan pelayanan kefarmasian. Peralatan antara lain meliputi rak obat,
alat peracikan, bahan pengemas obat, lemari pendingin, meja, kursi, komputer,
sistem pencatatan mutasi obat, formulir catatan pengobatan pasien dan
peralatan lain sesuai dengan kebutuhan. Formulir catatan pengobatan pasien
merupakan catatan mengenai riwayat penggunaan Sediaan Farmasi dan/atau
Alat Kesehatan atas permintaan tenaga medis dan catatan pelayanan apoteker
yang diberikan kepada pasien

4) Ketenagaan.
Apoteker pemegang SIA dalam menyelenggarakan Apotek dapat dibantu oleh
Apoteker lain, Tenaga Teknis Kefarmasian dan/atau tenaga administrasi.
Apoteker dan Tenaga Teknis Kefarmasian wajib memiliki surat izin praktik
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

Dalam upaya membuka apotek yang baru berdiri, sering kali tertunda yang
disebabkan oleh hal – hal kecil baik yang terdapat dalam proses pemeriksaan
kelengkapan sarana pendukung operasional apotek ataupun kelengkapan berkas - berkas
lampiran dalam mengajukan permohonan SIA. Untuk menghindari kekurangan –
kekurangan tersebut, maka sebaiknya APA melakukan 2 hal yaitu :

1. Menginventarisasi semua kebutuhan perlengkapan sarana apotek, lalu membeli

sesuai dengan kebutuhan persyaratan pada saat mengurus SIA. Dalam melakukan
inventarisasi dan menyiapkan perlengkapan sarana apotek antara lain meliputi :
a. Menata ruangan peracikan dan penyerahan obat, ruang administrasi dan
ruang kerja APA, toilet
b. Memenuhi seluruh perlengkapan yang menjadi persyaratan
c. Memberi tanda ( √ ) untuk sarana yang sudah siap ( oke )
2. Menginventarisasi dan mengurus semua berkas – berkas lampiran yang
dibutuhkan dalam mengajukan permohonan SIA.

4
 a. Menginventarisasi berkas lampiran permohonan SIA
Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9
Tahun 2017 Tentang Apotek berkas lampiran yang dibutuhkan dalam
permohonan SIA terdiri dari :
1) fotokopi STRA dengan menunjukan STRA asli;

2) fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);

3) fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak Apoteker;

4) fotokopi peta lokasi dan denah bangunan;dan

5) daftar prasarana, sarana, dan peralatan

b. Mengurus dan memperoleh berkas lampiran permohonan SIA adalah sebagai
berikut:
1) NPWP ( nomor pokok wajib pajak ) apotek
Apoteker menyiapkan lampiran ( surat keterangan domisili usaha,
fotokopi KTP APA dan berkas lainnya yang dibutuhkan ), kemudian
APA membawa berkas lampiran tersebut ke Kepala Kantor Pelayanan
Pajak untuk memperoleh NPWP. Kepala kantor pelayanan pajak akan
menerbitkan NPWP tersebut, setelah dianggap memenuhi berkas
persyaratan
2) Peta lokasi apotek (dibuat sendiri)
3) Denah bangunan apotek (dibuat sendiri)

B. Syarat Perizinan Apotek

Setiap pendirian Apotek wajib memiliki izin dari Menteri. Menteri melimpahkan
kewenangan pemberian izin kepada Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota. Izin yang
dimaksud adalah berupa SIA (Surat Izin Apotek). SIA berlaku 5 (lima) tahun dan dapat
diperpanjang selama memenuhi persyaratan.
Untuk memperoleh SIA, Apoteker harus mengajukan permohonan tertulis kepada
Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota dengan menggunakan Formulir 1. Dalam
mengajukan permohonan izin Apotek terdapat syarat administratif yang harus
dilampirkan, yaitu :
a. fotokopi STRA dengan menunjukan STRA asli;
b. fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);
c. fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak Apoteker;
d. fotokopi peta lokasi dan denah bangunan;dan

5
 e. daftar prasarana, sarana, dan peralatanAlur Perizinan Apotek
Berikut alur peizinan apotek Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 9 Tahun 2017 Tentang Apotek :
(1) Untuk memperoleh SIA, Apoteker harus mengajukan permohonan tertulis kepada
Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota dengan menggunakan Formulir 1.

(2) Permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus ditandatangani oleh
Apoteker disertai dengan kelengkapan dokumen administratif meliputi:

a. fotokopi STRA dengan menunjukan STRA asli;

b. fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);

c. fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak Apoteker;

d. fotokopi peta lokasi dan denah bangunan;dan

e. daftar prasarana, sarana, dan peralatan.

(3) Paling lama dalam waktu 5 (lima) hari kerja sejak menerima permohonan dan
dinyatakan telah memenuhi kelengkapan dokumen administratif sebagaimana
dimaksud pada ayat (2), Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota menugaskan tim
pemeriksa untuk melakukan pemeriksaan setempat terhadap kesiapan Apotek
dengan menggunakan Formulir 2.
(4) Tim pemeriksa sebagaimana dimaksud pada ayat (3) harus melibatkan unsur dinas
kesehatan kabupaten/kota yang terdiri atas:
a. tenaga kefarmasian; dan

b. tenaga lainnya yang menangani bidang sarana dan prasarana.

(5) Paling lama dalam waktu 5 (lima) hari kerja sejak tim pemeriksa ditugaskan, tim
pemeriksa harus melaporkan hasil pemeriksaan setempat yang dilengkapi Berita
Acara Pemeriksaan (BAP) kepada Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota dengan
menggunakan Formulir 3.
(6) Paling lama dalam waktu 12 (dua belas) hari kerja sejak Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota menerima laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) dan
dinyatakan memenuhi persyaratan, Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota
menerbitkan SIA dengan tembusan kepada Direktur Jenderal, Kepala Dinas
Kesehatan Provinsi, Kepala Balai POM, Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota, dan Organisasi Profesi dengan menggunakan Formulir 4.
(7) Dalam hal hasil pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) dinyatakan

6
 masih belum memenuhi persyaratan, Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota harus
mengeluarkan surat penundaan paling lama dalam waktu 12 (dua belas) hari kerja
dengan menggunakan Formulir 5.
(8) Terhadap permohonan yang dinyatakan belum memenuhi persyaratan
sebagaimana dimaksud pada ayat (7), pemohon dapat melengkapi persyaratan
paling lambat dalam waktu 1 (satu) bulan sejak surat penundaan diterima.
(9) Apabila pemohon tidak dapat memenuhi kelengkapan persyaratan sebagaimana
dimaksud pada ayat (8), maka Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota mengeluarkan
Surat Penolakan dengan menggunakan Formulir 6.
(10) Apabila Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota dalam menerbitkan SIA melebihi
jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (6), Apoteker pemohon dapat
menyelenggarakan Apotek dengan menggunakan BAP sebagai pengganti SIA.
Dalam hal pemerintah daerah menerbitkan SIA sebagaimana, maka penerbitannya
bersama dengan penerbitan SIPA untuk Apoteker pemegang SIA. Masa berlaku SIA
mengikuti masa berlaku SIPA.
Perubahan Izin
(1) Setiap perubahan alamat di lokasi yang sama atau perubahan alamat dan pindah
lokasi, perubahan Apoteker pemegang SIA, atau nama Apotek harus dilakukan
perubahan izin.

(2) Apotek yang melakukan perubahan alamat di lokasi yang sama atau perubahan
alamat dan pindah lokasi, perubahan Apoteker pemegang SIA, atau nama
Apotek, wajib mengajukan permohonan perubahan izin kepada Pemerintah
Daerah Kabupaten/Kota.

(3) Terhadap Apotek yang melakukan perubahan alamat di lokasi yang sama atau
perubahan nama Apotek tidak perlu dilakukan pemeriksaan setempat oleh tim
pemeriksa.

(4) Tata cara permohonan perubahan izin bagi Apotek yang melakukan perubahan
alamat dan pindah lokasi atau perubahan Apoteker pemegang SIA mengikuti
ketentuan.

C. Tata cara memperoleh SIA

Dengan adanya perubahan pada sistem Pemerintahan pada tahun 1999 dari sistem
sentralisasi menjadi otonomi daerah, maka tata cara mengurus SIA juga mengalami
perubahan. Perubahan tata cara dalam mengurus izin apotek dituangkan dalam
7
 Keputusan Menteri Kesehatan (Kepmenkes) RI No. 1332/Menkes/SK/X/2002 tentang
Perubahan Atas Kepmenkes RI No. 922/Menkes/SK/X/1993 tentang Ketentuan dan
Tata Cara Pemberian Izin Apotek. Pada keputusan Menkes terbaru tersebut terdapat
penyederhanaan dalam memperoleh izin apotek, yakni:
 Yang berwenang memberikan SIA adalah Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota (Kadinkes).
 Yang berhak memperoleh izin adalah apoteker.

Flowchart pengurusan memperoleh Surat Izin Apotek adalah sebagai berikut

Kadinkes
Tembusan Propinsi

SIA Kadinkes
APA Kab/Kota

Surat Permohonan SIA

Pemeriksaan Persyaratan
Lokasi Apotek
Balai POM

Berita Acara

Skema1. memperoleh Surat Izin Apotek

8
 Adapun rincian langkah yang harus dilakukan untuk memperoleh SIA adalah sebagai
berikut:
1. Apoteker mengajukan surat permohonan SIA (menggunakan formulir APT-1
bermaterai) kepada Kepala Dinas Kesehatan (Kadinkes) Kabupaten
Kota/Kabupaten setempat dengan lampiran sebagai berikut:
 Fotokopi Surat Izin Kerja (SIK)
 Fotokopi KTP
 Fotokopi denah bangunan dan keterangan kondisi bangunan
 Surat keterangan status bangunan (hak milik atau sewa)
 Daftar tenaga kesehatan (asisten apoteker)
 Daftar alat pelengkapan apotek
 Surat pernyataan tidak bekerja di perusahaan farmasi lain atau tidak menjadi
APA di apotek lain.
 Surat izin atasan (untuk pegawai negeri dan TNI/POLRI)
 Akte perjanjian dengan pemilik sarana apotek (PSA)
 Surat pernyataan PSA tidak terlibat dalam pelanggaran peraturan perundang-
undangan di bidang obat.
2. Tim dinas kesehatan kabupaten/kota atau kepala Balai POM setelah menerima
permintaan bantuan teknis (formulir APT-2), paling lambat 6 hari kerja harus
melaporkan hasil pemeriksaan setempat (dengan menggunakan formulir APT-3).
3. Bila paling lambat 6 hari kerja, pemeriksaan tidak dilaksanakan, maka apoteker
pemohon dapat membuat surat pernyataan siap melakukan kegiatan kepada
Kadinkes Kab/Kota setempat dengan tembusan Kadinkes Propinsi (dengan
menggunakan formulir APT-4).
4. Kadinkes Kab/Kota dalam waktu 12 hari kerja setelah menerima laporan hasil
pemeriksaan, kemudian menerbitkan SIA dengan menggunakan formulir APT-5.

D. Pencabutan Izin Apotek

9
 Pencabutan Surat Izin Edar Apotek (Keputusan Mentri Kesehatan RI No.
1332/MENKES/SK/X/2002 pasal 25)
1. Apotek sudah tidak lagi memenuhi ketentuan yang dimaksud dalam pasal 5 yaitu
tentang Persyaratan Apoteker Pengelola Apotek
2. Apotek tidak memenuhi kewajiban sesuai pasal 12 dan pasal 15 yakni:
a. Pada pasal 12, apoteker berkewajiban menyediakan, menyimpan dan
menyerahkan Sediaan Farmasi yang bermutu baik dan yang keabsahannya
terjamin. Sediaan Farmasi yang karena sesuatu hal tidak dapat diigunakan
lagi atau dilarang digunakan, harus dimusnahkan dengan cara dibakar atau
ditanam atau dengan cara lain yang ditetapkan oleh Menteri.
b. Pada Pasal 15, apoteker tidak diizinkan untuk mengganti obat generik yang
ditulis di dalam resep dengan obat paten
3. Apoteker Pengelola Apotik terkena ketentuan dimaksud dalam pasal 19 ayat
yaitu : Apoteker Pengelola Apotek berhalangan/tidak melakukan tugasnya lebih
dari dua tahun secara terus-menerus.
4. Terjadi pelanggaran tehadap ketentuan peraturan perundangundangan
sebagaimana dimaksud dalam pasal 31, yakni pelanggaran terhadap :
a. UU No.23/1992 tentang Kesehatan
b. UU No.5/1997 tentang Psikotropika
c. UU No.22/1997 tentang Narkotik
d. Ketentuan peraturan lain yang berlaku.
5. Surat Izin Kerja Apoteker Pengelola Apotek dicabut
6. Pemilik Sarana Apotek (PSA) terbukti terlibat dalam pelanggaran perundang-
undangan di bidang obat
7. Apotek tidak lagi memenuhi persyaratan.

Setelah dilakukan pencabutan surat izin apotek, maka Apoteker Pengelola

Apotek (APA) wajib mengamankan perbekalan farmasi sesuai ketentuan pasal 29
yaitu :
1. Dilakukan inventaris terhadap seluruh persediaan narkotika, psikotropika,
obat keras tertentu, dan obat lainnya serta seluruh resep yang tersedia
Apotek.

10
2. Narkotika, psikotropika, dan resep harus dimasukkan ke dalam tempat
tertutup dan terkunci.
3. APA wajib melaporkan secara tertulis kepada Kepala Kantor Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota tentang penghentian kegiatan disertai laporan
inventarisasi.

11
 LAMPIRAN
Skema 2. Alur Perizinan Apotek

Apoteker

Mengajukan Izin
Formulir 1 Apotek

Kepala Dinas Kesehatan

Kab/Kota (Formulir 1)

Formulir 2 6 hari kerja

Tim Dinkes Kab/Kota

(Pemeriksaan)

Formulir 3 6 hari kerja

Pemerintah Daerah Menyelenggarakan

Kab/Kota Apotek dengan BAP
pengganti SIA

12 hari kerja

Belum Memenuhi Tidak

Persyaratan

Formulir 5 Formulir 6
Formulir 4
Surat Penolakan
Surat Penundaan (diberi
kesempatan Surat Izin
melengkapi selama 1 Apotek
bulan)

12
 HASIL PEMERIKSAAN
No. Perinc Persyaratan Kenyataan Penilaian
ian
TMS MS
I. Bangunan
I.1 Sarana Apotek Sarana apotek dapat
didirikan pada lokasi
yang sama dengan
kegiatan pelayanan

13
 dan
komoditi lainnya di
luar sediaan farmasi.

I.2. Bangunan apotek

sekurang-
kurangnya memiliki
ruangan
khusus untuk :
a. Ruang peracikan Ada, sesuai
dan penyerahan resep kebutuhan

b. Ruangan Ada, sesuai

administrasi dan kebutuhan
kamar kerja apoteker
c. WC Ada, sesuai
kebutuhan
I.3. Kelengkapan bangunan
calon apotek :

a. Sumber air Harus memenuhi

persyaratan kesehatan Sumur/PAM/sumur
pompa
dll
b. Penerangan Harus cukup terang
Sehingga dapat PLN/generator
Menjamin Petromak dll
pelaksanaan
tugas dan fungsi
apotek
c. Alat pemadam Harus berfungsi
kebakaran dengan
Baik sekurang- ......buah dengan ukuran
kurangnya 2 buah ......Lb
......Lb
d. Ventilasi Yang baik serta
Memenuhi Jendela. . .buah
persyaratan
hygiene lainnya Ventilasi. buah
e. Sanitasi Harus baik serta
Memenuhi Saluran pembuangan
persyaratan limbah
hygiene lainnya Ada/tidak
Bak-bak/tempat
pembuangan sampah :
Ada/tidak
I.4. Papan nama Berukuran minimal :
Panjang : 60 cm Berukuran :
Lebar : 40 cm Panjang....cm
Dengan tulisan : Lebar.......cm
Hitam diatas dasar
putih
Tinggi huruf minimal Dengan tulisan .............
: 5 cm
Tebal : 5 cm .....................................

14
II. Alat-alat
II.1 Alat administrasi Ada dengan jumlah
a. Blanko pesanan obat sesuai kebutuhan Ada/tidak,..buah
b. Blanko kartu stok Ada dengan jumlah Ada/tidak,..buah
obat sesuai kebutuhan
Ada dengan jumlah
c. Blanko salinan resep sesuai kebutuhan Ada/tidak,..buah
Ada dengan jumlah
d. Blanko faktur dan Ada/tidak,..buah
sesuai kebutuhan
blanko nota
Ada dengan jumlah
penjualan Ada/tidak,..buah
sesuai kebutuhan
e. Buku pembelian
Ada dengan jumlah
f. Buku penerimaan sesuai kebutuhan Ada/tidak,..buah
Ada dengan jumlah
g. Buku pengiriman Ada/tidak,..buah
sesuai kebutuhan
h. Buku pembukuan Ada dengan jumlah Ada/tidak,..buah
keuangan sesuai kebutuhan
i. Buku pencatatan Ada dengan jumlah Ada/tidak,..buah
narkotika sesuai kebutuhan
Ada dengan jumlah
j. Buku pesanan Ada/tidak,..buah
sesuai kebutuhan
obat narkotika
Ada dengan jumlah
k. Form laporan Ada/tidak,..buah
sesuai kebutuhan
obat narkotika
l. Alat-alat tulis dan Ada/tidak,..buah
Ada dengan jumlah
kertas
sesuai kebutuhan
II.2. a. Buku standar yang Farmakope Indonesia Ada/tidak
diwajibkan edisi terbaru 1 buah
b. Kumpulan peraturan Ada/tidak
perundang-undangan Ada dengan jumlah
yang berhubungan sesuai kebutuhan
denganapotek
III. Tenaga kesehatan
III.1 Apoteker pengelola Ada ..................orang
apotek
III.2 Apoteker pendamping ..................orang
III.3 Asisten apoteker ..................orang

Demikian berita acara kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.
Berita acara dibuat dalam rangkap 3 (tiga) dan dikirim kepada :

1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi

2. Pemohon satu rangkap
3. Satu rangkap arsip

15
 Mengetahui Kepala Dinas Kesehatan ...........,...........................
Kabupaten/Kota................................. yang membuat beritaacara

.......................................................... 1............................................
NIP. NIP.

2......................................
.... NIP.

Lampiran.1. Form.APT-4

Nomor : ............., .................................

Lampiran :
Perihal : pernyataan siap melakukan pekerjaan

Kepada Yth;
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

16
 ..................................................................
.....
Di
...............................................

Menunjuk surat permohonan kami nomor : ...................................tanggal

.....................dan menunjuk ketentuan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor :
1332/MENKES/SK/X/2002 Pasal 7 ayat (4) dan (5), dengan ini kami laporkan bahwa
apotek .................................yang beralamat di jalan ....................................
Kecamatan ............................Kabupaten...........................telah siap untuk melaksanakan
kegiatan.

Demikian untuk diketahui dan atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Apoteker Pengelola
Apoteker

...............................................
.
SIK. .......................................
.

Tembusan Kepada Yth;

1. Menteri Kesehatan RI di Jakarta
2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi ..............................

17
18
19
20
21
22
23
 DAFTAR PUSTAKA

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2017 Tentang Apotek

Umar,M. 2005. Manajemen Apotek Praktis, CV.Ar Rahman, Solo

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.1332/MENKES/SK/X/2002.

24