RSUD. H.

Abdul Aziz Marabahan

Jl. Jend. Sudirman No. 10 Marabahan
Telp (0511) 4799118

N0.RM :
NAMA :
RINGKASAN PULANG JENIS KELAMIN :
MEDICAL DISCHARGE SUMMARY TANGGAL LAHIR :
(Mohon Diisi/tempelkan label jika ada)

TANGGAL MASUK TANGGAL RUANGAN KELAS

KELUAR/MENINGGAL

INDIKASI/ALASAN MRS

DIAGNOSA MASUK

RINGKASAN RIWAYAT
PENYAKIT & PEMERIKSAAN
FISIK YANG SIGNIFIKAN

PEMERIKSAAN PENUNJANG
(HASIL
LABORATORIUM/P.A/X-RAY/USG/EKG
DAN YG BERHUBUNGAN)
TERAPI UTAMA YANG 1. 5.
TELAH DIBERIKAN 2. 6.
3. 7.
4. 8.
DIAGNOSA AKHIR 1.
a. DIAGNOSIS UTAMA 2.
b. DIAGNOSA SEKUNDER 1.
2.
3.
TINDAKAN/ OPERASI

KEADAAN PASIEN PULANG : SEMBUH PERBAIKAN APS PINDAH RS

MENINGGAL ≤ 48 JAM MENINGGAL ≥ 48 JAM DIRUJUK KE RS LAIN

1. 4.
OBAT YANG DIBAWA 2. 5.
PULANG 3. 6.
TINDAK LANJUT
EDUKASI PASIEN TANDA TANGAN DAN NAMA TERANG (DPJP)

 MINUM OBAT TERATUR PASIEN/KELUARGA

 KONTROL TEPAT WAKTU

.......................... .............................