BIODATA PERTUKARAN MAHASISWA LINTAS NEGARA

PRODI MAGISTER KESEHATAN MASYARAKAT

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN
ANGKATAN 8 (2022)

DATA PRIBADI
Nama : Ihsan Fahroji
Universitas Tujuan : Taipei Medical University_Public Health

Agama : Islam
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat, tanggal lahir : Serang, 02 September 2001
Alamat asal : KP. Pekaja Masjid RT.003/RW.01, Ds.Batukuda, Kec.Mancak,
Kab.Serang, Prov.Banten
Telp/HP : 089651564657
Alamat di Yogyakarta : Kos Warung Merah, No. 649, Jalan Kawung Babadan,
RT.24/RW.17, Banguntapan, Kab. Bantul
Telp/HP :-
Jenis Rumah : (Kos/kontrak/rumah sendiri/asrama daerah)*
Email : 2207053028@webmail.uad.ac.id.
Status : (Menikah/Belum Menikah)*

DATA KELUARGA
a. Identitas Ayah
Nama : Rohimin
Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………..
Telp/HP : …………………………………………………..
Pendidikan : SD Sederajat
Pekerjaan : …………………………………………………..
Penghasilan : a. ≤ 1.000.000
b. 1.000.000 - 3.000.000
c. 3.000.000 – 5.000.000
d. > 5.000.000
b. Identitas Ibu
Nama : Rakhmah
 Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………..
Pendidikan : …………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………..
c. Identitas Wali di Yogyakarta
Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………..
Telp/HP : …………………………………………………..