Dengan hormat
1. Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama :
b. Pangkat / golongan :
c. NRP / NBI / NIP :
d. Jabatan / Kesatuan :
e. Nomor Pensiun :
f. Alamat :
1. Kampung / Jalan :
2. Desa / Kelurahan :
3. Kecamatan :
4. Kabupaten / Kodya:
5. Propinsi :
2. Sebagai bahan kelengkapan administrasi, dengan ini dilampirkan dalam rangkap tiga :
a. Permohonan diketahui Lurah j. Foto copy KPI
b. KU - I diketahui Lurah k. Foto copy Struk Gaji
c. Foto copy Skep Pensiun l. Foto copy KTP Suami/Istri
d. Foto copy Skep Golcat m. Foto copy Kartu Keluarga
e. Foto copy Skep Nominal n. Asli Skep Pensiun
f. Foto copy Infasing o. Asli Skep Golongan Cacat
g. Foto copy artu ASABRI p. Asli Skep Nominal
h. Foto copy Buku Karip q. Pas foto ukuran 4 x 6 = 8 lembar
i. Foto copy surat Nikah di Legalisir
Demikian surat permohonan ini disajikan untuk mendapatkan penyelesaian lebih lanjut.
Mengetahui
Kepala Desa Pemohon