PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS HAURWANGI
Jl. Raya Bandung Desa Kertamukti Kec. Haurwangi Kab. Cianjur
Kode Pos : 43283 Telp : 0263 – 322076 SMS/WA : 085171144169
Email : puskesmas.haurwangi22@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS HAURWANGI

NOMOR. 800/……./PKM.HRW/……./……….
TENTANG
TENTANG PELAYANAN ANESTESI LOKAL DAN BEDAH MINOR

KEPALA UPTD PUSKESMAS HAURWANGI

Menimbang : a. Bahwa pasien mempunyai mempunyai hak untuk memperoleh memperoleh

pelayanan pelayanan yang bermutu dan dan sesuai standar.

b. Bahwa dalam upaya meningkatkan pelayanan di UPTD Puskesmas

Haurwangi diperlukan adanya pelayanan anestesi lokal, dan  bedah minor di UPTD Puskesmas
Haurwangi

c. Bahwa untuk melaksanakan maksud tersebuat poin a dan b perlu

ditetapkan keputusan kepala UPTD Puskesmas Haurwangi

Mengingat : 1. Peraturan Peraturan Menteri Menteri Kesehatan Kesehatan No 43 Tahun

2019 tentang Puskesmas

2. ….……………………………………………………………….
3. Dan seterusnya.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS HAURWANGI

TENTANG ANASTESI LOKAL DAN BEDAH MINOR

KESATU : Menetapkan jenis-jenis anestesi lokal dan tindakan bedah minor yang dapat
dikerjakan di unit pelayanan UPTD Puskesmas Haurwangi beserta petugas yang  berwenang melakukan
tindakan itu sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
surat keputusan ini

KEDUA : Menetapkan kewajiban bagi petugas untuk monitoring status fisiologis pasien
selama pemberian anestesi lokal dan tindakan bedah minor.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan  perbaikan/perubahan sebagaimana
mestinya.

dan seterusnya.

Ditetapkan di Haurwangi
Pada tanggal ……………………

KEPALA UPTD PUSKESMAS

HAURWANGI,

Tandan Tangan dan Cap Jabatan

NAMA Lengkap (Tanpa Gelar)

 LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
 NOMOR : 800/ / / Pusk. I DU
TENTANG : PELAYANAN PELAYANAN ANESTESI
LOKAL DAN BEDAH MINOR DI UPTD PUSKESMAS HAURWANGI

A. JENIS-JENIS ANESTESI LOKAL YANG TERSEDIA DAN PETUGAS YANG

BERWENANG
Obat:

1. Lidocain 2%

2. Chloretyl

Petugas berwenang:

1. Dokter/Dokter Gigi

2. Perawat/ Bidan/Perawat gigi yang mendapatkan delegasi wewenang dari Dokter/Dokter Gigi

B. JENIS JENIS PEMBEDAHAN MINOR YANG DAPAT DIBERIKAN DI UPTD PUSKESMAS

HAURWANGI

1. Penanganan Vulnus (Laceratum, Appertum, dan Ictum) derajat ringan

2. Incisi abcess

3. Extraksi Kuku

4. Pengambilan corpus alienum superficial

5. Pencabutan gigi

6. Pemasangan KB implant

7. Pelepasan KB Implant

8. Eksisi Lipoma

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS UPTD
PUSKESMAS HAURWANGI