KSO PT ETI-IKPT No.

: INL-KSOETI-IKPT-HSE-F11
GENERAL WORK PERMIT Revisi : 00
Tgl. Efektif : 15 Januari 2023
IJIN KERJA UMUM Halaman :
HSE CONTROL No.
NO. KONTROL HSE
: ...................../PTW/PPMG/HSE/….../2023
SECTION (1) PERMIT REQUEST INFORMATION
Permintaan Izin Kerja
Diminta oleh: Perusahaan/Bagian: Jumlah Personil:
:

Untuk melaksanakan pekerjaan:

:

Di lokasi (Unit, daerah): Peralatan yang digunakan:

:

SECTION (2) PERMIT AUTHORIZATION BY PLANT MANAGER AND/ OR HSE AUTHORITY

Izin kerja diketahui oleh Plant Manager dan/atau oleh Wewenang HSE
Pekerjaan diizinkan untuk dimulai pada Jam Tanggal

Pekerjaan selesai pada Jam Tanggal

SECTION (3) SAFETY CHECK-LIST (TO BE COMPLETED BY PERFORMING AUTHORITY AND AUTHORITY HSE)
Daftar periksa keselamatan (diisi oleh Wewenang Pelaksana dan Wewenang HSE)
CHECKED ITEMS / Daftar Periksa
PA HSE
YES or N/A YES or N/A
A) PROPOSED OF WORK CHECKED & DISCUSSED? E) PERSONNEL PROTECTIVE EQUIPMENT MUST BE WORN
Rencana kerja sudah diperiksa dan disetujui? SAFETY BOOTS SAFETY GLASSES
B) JOINT SITE INSPECTION CONDUCTED ? SAFETY SHOES SAFETY GLOVES
Pemeriksaan lapangan dilakukan oleh kedua belah pihak? SAFETY HELMET EAR PROTECTOR
C) CRAFTMEN AWARE OF HAZARDS ? SAFETY SUITS BREATHING APPARATHUS
Para pekerja waspada akan bahaya yang bisa terjadi? DUST MASK SAFETY ROPES
D) SURROUNDING CONDITIONS IS SAFE TO WORK? FULL BODY HARNESS OTHER
Keadaan sekitar memungkinkan untuk bekerja dengan aman?
PORTABLE
SAFETY
FACE SHIELD
FIRE
GLASSES
SECTION (4) GAS TEST
EXTINGUISHER
RESULTS
DUSTMASK
GAS MASK
(TO BE TAKEN BY AUTHORITY HSE) Fill, if need for carriedDUST
outPROTECTOR
of
SAFETY
EAR
gas
MASK
test.
GLASSES
GOGGLES (Other)

Hasil uji kandungan gas (Dilaksanakan oleh HSE Wewenang) Diisi apabila diperlukan untuk dilakukan gas test.

TYPE OF GAS TESTED TIME Tanggal

Jenis Gas yang dites Jam

1. Lower Explotion Limit (LEL) (<10%) %LEL %LEL %LEL %LEL %LEL %LEL %LEL

2. Hydrogen Sulfide (H2S) (<10 ppm) ppm ppm ppm ppm ppm ppm ppm

3. Carbon Monoxide (CO) (<13.5%) % % % % % % %

3. OXYGEN (O2) (19.5% - 23.5%) % % % % % % %

Tindakan Pencegahan Tambahan:

SECTION (5) APPROVALS AND ACCEPTANCE OF THE PERMIT

Pengesahan oleh Wewenang HSE dan Penerimaan Izin Kerja oleh Wewenang Pelaksana, Plant Manager
APPROVED BY:
I AGREE WITH CONDITION BY THIS PERMIT IN PERFORMING THE WORK
Saya setuju dengan semua kondisi sesuai izin
Disahkan oleh

Pemohon Pemilik Lokasi Pemberi Izin

Nama Nama Nama

Sign Tanda Tangan Tanda Tangan

Date & Time Tanggal & Jam Tanggal dan Jam

SECTION (6)
WORK PERMIT EXTEND Perpanjangan ijin pekerjaan

Request by / Diminta oleh Approved by / Disetujui oleh Work permit validity

Pemohon Izin Pemilik Lokasi Pemberi Izin
Time Date Permit Number
Nama Tanda tangan Nama Tanda tangan Nama Tanda tangan

Note:

Note:
KSO PT ETI-IKPT No. : INL-KSOETI-IKPT-HSE-F11
GENERAL WORK PERMIT Revisi : 00
Tgl. Efektif : 15 Januari 2023
IJIN KERJA UMUM Halaman :
HSE CONTROL
Request byNo.
/ Diminta oleh Approved by / Disetujui oleh Work permit validity
: ...................../PTW/PPMG/HSE/….../2023
Pemohon Izin Pemilik Lokasi Pemberi Izin
Time Date Permit Number
Nama Tanda tangan Nama Tanda tangan Nama Tanda tangan

Note:

Note

Note

note

Note:

SECTION (7) JOB COMPLETION AND HAND OVER

Penyelesaian pekerjaan dan serah terima pekerjaan

Pekerjaan selesai & diserah terimakan oleh wewenang Pelaksana Didetujui oleh Wewenang HSE Disetujui oleh Pengawas keselamatan dan Plant Manager

Nama Nama Nama

Sign Sign Sign

Date & time Date & time Date & time