Lembar Check List

Monitoring/Supervisi/Bimtek/Monev
Program PIS PK/SALJU Terpadu

1. Bentuk dukungan Regulasi

a. Ada tidaknya Peraturan dan perundang-undangan terkait program
b. Ada tidaknya Buku Pedoman/ Petunjuk Teknis Pelaksanaan Program
c. Ada tidaknya Surat Keputusan dari Kepala Puskesmas terkait program
2. Sumber daya Manusia
1. Ada tidaknya Penangung jawab program
 Nama :
 Profesi :
 Status Pegawai : ASN/P3K/HONDA/Honor BLUD
2. Ada tidaknya Koordinator
 Nama :
 Profesi :
 Status Pegawai : ASN/P3K/HONDA/Honor BLUD
3. Ada tidaknya Operator
 Nama :
 Profesi :
 Status Pegawai : ASN/P3K/HONDA/Honor BLUD
 Nama :
 Profesi :
 Status Pegawai : ASN/P3K/HONDA/Honor BLUD

3. Sumber Pembiayaan
a. Sumber pembiayaan program
b. Berapa bBesarnya dana yang tersedia. Tolong disebutkan !
4. Sarana dan Prasarana
1. Ada tidaknya serta berapa banyak kit perkesmas/salju/pis pk berupa Paket Informasi Keluaraga
(PIN KESGA), formulir Profil Kesehatan Keluarga (Prokesga), formulir Salju terpadu
2. Ada tidaknya serta berapa banyak Pearatan medis (tensi meter/USG Portable, timbangan,dll)
3. Ada tidaknya serta berapa banyak Kendaraan program (Motor Salju Terpadu)
4. Ada tidaknya Media Kampamye program (Media social, atau media promosi kesehatan
berkaitan dengan program)
5. Lain-lain
5. Proses Usulan Rencana Kegiatan
Tolong di jelaskan secara singkat

6. Rencana Usualan kegiatan Program

Tersedia atau tidak dokumentasi berupa arsip, dapat menunjukkan bukti.

7. Rencana Belanja anggaran Puskesmas terhadap program

a. Tersosiliadsasi atau dapat feed back dari pihak manajemen Puskesmas
b. Tersedia atau tidak Rencana Pelaksanaan kegiatan (5W +1H)
8. Pencataan dan Pelaporan
a. Tersedia atau tidak pencatatan dan pelaporan serta data-data program baik secara aplikasi dan
manual?
b. Sudah atau belum bergabung di grup WA Program?

9. Hambatan yang dihadapi, sebutkan…..

10. Solusi

11. Tanggapan dari Dinas Kesehatan Kabupaten

12. Catatan/Keterangan

…………………., …….,……………….., 2023

Penanggung jawab Program Yang Melaksanakan

(yang menjadi responden) Monitoring/Supervisi/Bimtek/Monev.
Mengetahui,
Kepala Puskesmas,

( ……………………………………………) ( ……………………………………………)
Nama Jelas) ( ………………………………………… Nama Jelas)
…)
Nama Jelas)