FORM PEMBINAAN DAN EVALUASI

KEGIATAN GERMAS (GERAKAN MASYARAKAT HIDUP SEHAT )

DI DESA

Jawablah Pertanyan di bawah ini dengan sebaik – baiknya :

1. Apakah Petugas mengetahui fokus GERMAS berupa :

a. Melakukan Aktifitas Fisik
b. Konsumsi sayuran dan buah
c. Memeriksa kesehatan secara berkala
Ditambah denga 2 fokus local :
d. Tidak Merokok
e. Berantas Jentik Nyamuk
2. Sebutkan bila ada kegiatan/Program terkait Aktifitas fisik yang telah
dilakukan di Desa/kecamatan ?
3. Sebutkan bila ada kegiatan/program terkait konsumsi sayur dan buah yang
telah dilakukan di Desa /Kecamatan ?
4. Sebutkan bila ada kegiatan / Program terkait memeriksa kesehatan secara
berkala yang telah dilakukan di Desa/Kecamatan ?
5. Sebutkan bila ada kegiatan/ program terkait Tidak Merokok yang telah
dilakukan di Desa/Kecamatan ?
6. Sebutkan bila ada kegiatan/ program terkait Berantas Jentik Nyamuk yang
telah dilakukan di Desa/Kecamatan ?
7. Apakah pernah melakukan sosialisasi/penyuluhan terkait focus GERMAS di
Desa/Kecamatan ( Oleh kader Kesehatan maupun Kepala Desa ) ?
8. Apa Program / Kegiatan terkait GERMAS yang akan dilakukan tahun ini di
Desa/Kecamatan ?

Mengetahui ………………../…………….
Kepala Desa/Kadus Yang melaporkan

…………………………. …………………………..
 FORM PEMBINAAN DAN EVALUASI

KEGIATAN GERMAS (GERAKAN MASYARAKAT HIDUP SEHAT )

DI PUSKESMAS

Jawablah Pertanyan di bawah ini dengan sebaik – baiknya :

1. Apakah Petugas mengetahui fokus GERMAS berupa :

a. Melakukan Aktifitas Fisik
b. Konsumsi sayuran dan buah
c. Memeriksa kesehatan secara berkala
Ditambah denga 2 fokus local :
d. Tidak Merokok
e. Berantas Jentik Nyamuk
2. Sebutkan bila ada kegiatan/Program terkait Aktifitas fisik yang telah
dilakukan di Puskesmas ?
3. Sebutkan bila ada kegiatan/program terkait konsumsi sayur dan buah yang
telah dilakukan di Puskesmas ?
4. Sebutkan bila ada kegiatan / Program terkait memeriksa kesehatan secara
berkala yang telah dilakukan di Puskesmas ?
5. Sebutkan bila ada kegiatan/ program terkait Tidak Merokok yang telah
dilakukan di Puskesmas ?
6. Sebutkan bila ada kegiatan/ program terkait Berantas Jentik Nyamuk yang
telah dilakukan di Puskesmas ?
7. Apakah pernah melakukan sosialisasi/penyuluhan terkait focus GERMAS ?
8. Apa Program / Kegiatan terkait GERMAS yang akan dilakukan tahun ini di
Puskesmas ?

Mengetahui ………………../…………….
Kepala Seksi Yang melaporkan
(Pejabat yg berwenag)

…………………………. …………………………..
 CAPAIAN INDIKATOR KEBERHASILAN KEGIATAN KEGIATAN
PROMKES DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

NAMA PUSKESMAS :

TANGGAL :

1. Kebijakan Ber – PHBS yang di tingkat Puskesmas :

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
2. Dunia Usaha yang bekrjasama dengan Puskesmas
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
3. Ormas yang memanfaatkan sumberdayanya untuk mendukung kesehatan
di Desa :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
4. Prosentase pemanfaatan Dana Desa Untuk UKBM :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
5. Melaksanakan Minimal 5 Tema Kampanye GERMAS :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
6. Jumlah/Prosentase Posyandu aktif ( Purnam dan Mandiri ) :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

……………………………./………………………………….

Yang Melapor

………………………………………………………………….
 LAPORAN KAMPANYE GERMAS DI KAB/KOTA/PUSKESMAS

I. PENDAHULUAN
II. PELAKSANAAN KAMPANYE GERMAS
A. PENGGALANGAN KOMITMEN
- PROSES (TEMPAT,WAKTU,SASARAN,PESERTA)
- OUTPUT KEGIATAN
- PERMASALAHAN
- TINDAK LANJUT
- DOKUMENTASI
B. FORUM KOORDINASI GERMAS
- PROSES (TEMPAT,WAKTU,SASARAN,PESERTA)
- PERMASALAHAN
- TINDAK LANJUT
- DOUMENTASI
C. PENYEBARLUASAN INFORMASI
- PROSES (TEMPAT,WAKTU,SASARAN,PESERTA)
- PERMASALAHAN
- TINDAK LANJUT
- DOUMENTASI
D. PENGGERAKAN MASYARAKAT
- PROSES (TEMPAT,WAKTU,SASARAN,PESERTA)
- PERMASALAHAN
- TINDAK LANJUT
- DOUMENTASI
III. PENUTUP