PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS TENAGA KERJA, TRANSMIGRASI DAN ENERGI

Jalan Prajurit KKO Usman dan Harun No. 52 Telepon : (021) 3848303, 3847937
Fax : (021) 3848303, 3847937
Website : disnakertrans.jakarta.go.id
E-mail : disnakertrans@jakarta.go.id, disnakertrans1@jakarta.go.id
JAKARTA
Kode Pos : 10110

FORMULIR PENDAFTARA CTPMI

Nama : …...........................................................
Tempat & tgl. Lahir: …...........................................................
NIK : …...........................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Status : Nikah Belum Nikah Janda Duda
Agama : Islam Katholik Kristen Hindu
Budha Kong Hu Chue Lainnya

Alamat : …............................................................................................................................
Rt…...................
Rw…..................
Kel…...............................................................................
Kec…........................................................, ...........................................................

Kode Pos
Telepon Rumah :
Handphone :

A. RIWAYAT HIDUP
Pendidikan Formal Terakhir :
Tidak Tamat SD SD SMP
SMA STM/SMK Diploma
S1 Lain-lain

Pelatihan / Kursus :
1. …............................................................. tahun …..................
2. …............................................................. tahun …..................
3. …............................................................. tahun …..................

B. KELUARGA
1. Suami / Istri : …................................................,
umur …................... tahun
2. Anak kandung / tiri : 1). ….......................................,
(K/T) umur ……. thn (L/P)
2). ….......................................,
(K/T) umur ……. thn (L/P)
3). ….......................................,
(K/T) umur ……. thn (L/P)
4). ….......................................,
(K/T) umur ……. thn (L/P)

3. Jumlah tanggungan : …............................... Orang

C. RIWAYAT PEKERJAAN

Lama Bekerja Pendapatan Yang

No. Pengalaman Kerja
Tahun Bulan Diterima (Rp.)
1.

2.

3.

D. NEGARA YANG DITUJU DAN PEKERJAAN YANG DIINGINKAN

NEGARA YANG DI TUJU PEKERJAAN YANG DIINGINKAN

1. Asia Pasifik 1. Jenis Pekerjaan

Australia Pekerja Rumah Tangga (PRT)

Brunei Darussalam Penjaga Rumah
Hongkong Perawat Orang Tua/Bayi
Jepang Supir
Korea selatan Pertanian
Malaysia Perkebunan
Makao Perawat Tanaman
Singapura Perikanan
Taiwan Perawat/Medis
Pengamanan
2. Timur Tengah Perhotelan
Pabrik
Arab Saudi Transportasi
Qatar Konstruksi
Kuwait Kapal Pesiar
Yordania Minyak dan Gas
Uni Emirat Arab Teknologi Informasi
Syiria SPA

3. Amerika dan Eropa 2. Lain - lain

Amreika ….......................
Belanda ….......................
Canada ….......................
Italia
Cyprus

4. Lain-lain

….......................
….......................
….......................
 E. BAHASA YANG DIKUASAI :
(Pilih sesuai dengan kemampuan dan negara tujuan CPMI)

Arab Jepang Yunani

Belanda Kantonis Lainnya
Inggris Mandarin ….......................
Italia Perancis
Jerman Spanyol

Jakarta, 2022

Petugas Pendaftaran Pendaftar,

DISNAKERTRANSGI PROV. DKI JAKARTA
Pengantar Kerja

….................................................................. ….................................................
NIP.

CATATAN :
…........................................................................................................................................................................................................

…........................................................................................................................................................................................................

Keterangan :
⚬ Coret yang tidak perlu ;
⚬ Tulis dengan huruf capital ;
⚬ Beri tanda ✔
 FORMULIR REGISTRASI CPMI FORMAL / INFORMAL
DINAS TENAGA KERJA , TRANSMIGRASI DAN ENERGI PROVINSI DKI JAKARTA

:
1 NAMA CTKI
:
2 NAMA IBU
:
3 NAMA AYAH
:
4 JENIS KELAMIN
:
5 TEMPAT / TANGGAL LAHIR
:
6 NIK CPMI
:
7 ALAMAT CPMI

:
8 KELURAHAN
:
9 KECAMATAN
:
10 KOTA ASAL CPMI
:
11 ALAMAT ORANG TUA

:
12 KOTA ORANG TUA
:
13 STATUS PERKAWINAN
:
14 AGAMA
:
15 PENDIDIKAN TERAKHIR
:
16 NO IJAZAH/SERTIFIKAT/DOK. PENDUKUNG
:
17 AGENCY
:
18 JABATAN
:
19 SEKTOR USAHA
:
20 GAJI - MATA UANG
:
21 NEGARA TUJUAN
:
22 ALAMAT TUGAS PPTKIS

:
23 NAMA PETUGAS PPTKIS
:
24 NIK PETUGAS PPTKIS
Data tersebut diatas saya isi sendiri seusai dengan kenyataan yang sebenarnya dan apabila ternya tidak benar/tidak sesuai saya akan
bertanggung jawab serta siap menerima sanksi

PPTKIS Jakarta, …........................................

PT. …................................................ Petugas Pemeriksa Berkas

Pengantar Kerja

…................................... …...................................
 ABSENSI CALON PEKERJA MIGRAN INDONESIA (CPMI)
Tanggal, ….........................................

NO NAMA ALAMAT PPTKIS NEGARA TUJUAN TTD

PENGANTAR KERJA

…..................................
NIP.
 LAPORAN MELAKUKAN
KOORDINASI / KONSULTASI
PENCARI KERJA DAN PEMBERI KERJA

Dalam rangka kelancaran pelaksanaan tugas Bidang Penempatan tenaga Kerja dan Transmigrasi
Dinas Tenaga Kerja, Transmigrasi, dan Energi Provinsi DKI Jakarta, telah dilakukan koordinasi /
konsultasi dengan lembaga, perusahaan, dan instansi terkait, dengan ini dapat dilaporkan sebagai
berikut :

1. Melakukan koordinasi / konsultasi melalui telepon dan atau wawancara kepada:

a. Nama :

b. Instansi / Perusahaan :

c. Alamat Perusahaan :

d. Alamat Pencari Kerja :

2. Hasil yang diperoleh dari koordinasi / konsultasi

a.

b.

3. Waktu jam ………………… s/d ………………………

Contact person yang dapat dihubungi :

Jakarta, - 20

Perusahaan/ Instansi /Pencaker Petugas