DAFTAR TILIK PEMBINAAN DAN PENGAWASAN FASILITAS KESEHATAN

DI MASA PANDEMI COVID-19 TAHUN 2021

Nama Fasyankes :
Alamat :
Pimpinan :
Tanggal kujungan :
No. Ruang Kelengkapan AKB Ada Tidak ada Jumlah/Keteranagn

1 Parkir Tidak boleh ada

kerumunan
Kran dan air cuci tangan
Sabun
Tempat sampah
Penggunaan masker
petugas
Penggunaan masker
pengunjung
Vaccinasi petugas
2 Ruang Tempat duduk distancing
Tunggu/Pendaftaran Petugas Skrining
Triase
Alur pelayanan dimasa
pandemi covid
Pemisahan alur pasien
suspek Covid
Penggunaan masker
petugas
Barrier
Penggnaan face shield
Penggunaan masker
pengunjung
Hand sanitizer/Kran air
SOP Pemisahan Pasien
Vaccinasi petugas
Tempat sampah

3 Ruang Periksa Barrier

Penyakit infeksi Masker N95
Faceshield
Penggunaan gaun
Penggunaan sarung tangan
Kran/Hand Sanitizer
Ventilasi ruangan

Stetoskop khusus
Proses sterilisasi
Vaccinasi petugas
Tempat sampah medis
No. Ruang Kelengkapan AKB Ada Tidak ada Jumlah/Keteranagn
4 Ruang Periksa Non Barrier
Infeksi Masker N95
Penggunaan gaun
Hand sanitizer
Stetoskop khusus
Vaccinasi petugas
Tempat sampah medis
5 UGD Masker N95
Gaun
Sarung tangan
Face shield
Kran air
Oksigen lengkap
Sekat bahan non kain
Stetoskop khusus UGD
Ventilasi
Proses sterilisasi
Vaccinasi petugas
Tempat sampah medis
6 Ruang Farmasi Barrier
Masker N95
Penggunaan Sarung tangan
Penggunaan gaun
Kran air
Vaccinasi petugas
7 Ruang Laboratoium Barrier
Masker N95
Penggunaan Sarung tangan
Penggunaan gaun
Kran air
Vaccinasi petugas
Tempat sampah medis
Ruangan pengambilan
sampel
Tenaga
terlatih
APD
Alat yang digunakan
SOP
Memiliki akun NAR
8 Rawat Inap Masker N95
Gaun
Sarung tangan
Face shield
Kran air
Oksigen lengkap
Sekat bahan non kain
Stetoskop dan alkes
khusus ranap
Ventilasi
Proses sterilisasi
Vaccinasi petugas
9 Ruang PPI SOP PI
 Alat-alat PI
10 Penyimpanan
Limbah
Infeksius/B3

Temuan lain-lainya :

1. Pemberian suplemen untuk petugas?

…………………………………………………………………………………..
2. Pengaturan jadwal petugas agar tidak melebihi jam kerja ideal?
…………………………………………………
3. Pemeriksaan rutin petugas?....
…………………………………………………………………………………………………….
4. ………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
5. ………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………

Rekomendasi :

1. ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………….
4. ………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
5. ………………………………………………………………………………………………………
……………………………………

Penanggungjawab Klinik Tim Pemeriksa

1 (……………)

2 (……………)

……………………………….. 3 (……………)