Nama Puskesmas: Simpur, Kab. HSS, Prov.

Kalsel
Unit: Puskesmas
Tanggal: 21 Desember 2022

1 Judul/Nama indikator Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Pasien Konseling Gizi

2 Dasar Pemikiran/Alasan memilih Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 Tahun 2008 tentang Rekam
Medis

3 Dimensi Mutu o efektif o keselamatan o berorientasi o tepat-waktu

(Bisa lebih dari satu) (effective) pasien (safe) kepada pasien (timely)
(people-centred)
o efisien o adil (equitable) o terintegrasi
(efficient) (integrated)
4 Tujuan Menjamin kesinambungan pelayanan serta memantau perkembangan pasien terhadap
asuhan yang diberikan oleh tenaga kesehatan
5 Definisi operasional Informasi yang harus terdapat dalam rekam medis pasien konseling gizi yaitu jenis diet yang
diberikan serta makanan yang dianjurkan, dibatasi dan dihindari

6 Jenis indikator o Input o Proses o Outcome o Proses & Outcome

7 Satuan pengukuran Indeks
8 Numerator Jumlah rekam medis konseling gizi di puskesmas dalam 1 bulan yang diisi lengkap
9 Denominator Jumlah rekam medis konseling gizi di puskesmas dalam 1 bulan
10 Formula/rumus Rekam medis konseling gizi di puskesmas dalam 1
bulan X 100%
Rekam(dipilih
medis dalam metode
konseling gizi disampling)
puskesmasyang diisi 1
dalam
11 Kriteria bulan (dipilih dalam metode sampling)
a. Kriteria Inklusi Status rekam medis pasien konseling gizi
b. Kriteria Eksklusi Status rekam medik pasien rawat jalan, rawat inap dan IGD
12 Sumber data Status rekam medik pasien konseling gizi
13 Sampel Melakukan o Tidak o Ya
sampling:
Metoda o Simple random o Systematic o Convenient
Sampling: sampling random sampling sampling

Besar Sampel:
14 Penyajian data/rencana analisis o Diagram o Diagram garis o Diagram pai o Lainnya (sebutkan)
(Bisa lebih dari satu) batang
15 Wilayah pengamatan Puskesmas Simpur
16 Desain/Metode pengumpulan data o Retrospektif o Concurrent
17 Penanggung jawab indikator PJ Mutu UKP
18 Pengumpul data indikator Nutrisionis/Ahli Gizi
19 Frekuensi pengumpulan data 1 Bulan
20 Periode pelaporan Bulanan
21 Rencana penyebaran hasil capaian Internal: Performance board/Laporan Jaga/Rapat Internal/Morning
Pihak terkait: Briefing/Lainnya:
Laporan Tahunan Evaluasi Tahunan,
Puskesmas (Periode:
ke Dinas Setiap
Kesehatan Kab.Tahun)
HSS
Publik: Setiap tahun yang ditempel di Papan Informasi Puskesmas sebagai
akuntabilitas
22 Instrumen/Formulir pengumpulan data Tabel checklist kelengkapan isi publik.
status rekam medik pasien

23 Target capaian 2021 2022 2023 2024 2024

80% 80%
Nama Puskesmas: Simpur, Kab. HSS, Prov. Kalsel
Unit: Puskesmas
Tanggal: 21 Desember 2022

1 Judul/Nama indikator Pemberi Pelayanan Konseling Gizi

2 Dasar Pemikiran/Alasan memilih Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat
3 Dimensi Mutu o efektif o keselamatan o berorientasi o tepat-waktu
(Bisa lebih dari satu) (effective) pasien (safe) kepada pasien (timely)
(people-centred)
o efisien o adil (equitable) o terintegrasi
(efficient) (integrated)
4 Tujuan Tersedianya Pelayanan Konseling Gizi oleh Nutrisionis/Ahli Gizi yang kompeten di
Puskesmas
5 Definisi operasional Ruang Konseling Gizi adalah ruang pelayanan pasien yang memerlukan konseling tentang gizi
yang dilayani oleh nutrisionis/ahli gizi terlatih.

6 Jenis indikator o Input o Proses o Outcome o Proses & Outcome

7 Satuan pengukuran Indeks
8 Numerator Jumlah hari yang terdapat pelayanan konseling gizi di puskesmas dalam 1 bulan yang
9 Denominator dilayani olehyang
Jumlah hari Nutrisionis/Ahli Gizi
terdapat pelayanan konseling gizi di puskesmas dalam 1 bulan
10 Formula/rumus Jumlah hari yang terdapat pelayanan konseling gizi di
puskesmas X 100%
Jumlah haridalam 1 bulan yang
yang terdapat dilayani
pelayanan oleh gizi di
konseling
11 Kriteria puskesmas dalam 1 bulan
a. Kriteria Inklusi Semua hari pelayanan di puskesmas
b. Kriteria Eksklusi Tidak ada.
12 Sumber data Absensi di Tata Usaha
13 Sampel Melakukan o Tidak o Ya
sampling:
Metoda o Simple random o Systematic o Convenient
Sampling: sampling random sampling sampling

Besar Sampel:
14 Penyajian data/rencana analisis o Diagram o Diagram garis o Diagram pai o Lainnya (sebutkan)
(Bisa lebih dari satu) batang
15 Wilayah pengamatan Puskesmas Simpur
16 Desain/Metode pengumpulan data o Retrospektif o Concurrent
17 Penanggung jawab indikator PJ Mutu UKP
18 Pengumpul data indikator Nutrisionis/Ahli Gizi
19 Frekuensi pengumpulan data 1 Bulan
20 Periode pelaporan Bulanan
21 Rencana penyebaran hasil capaian Internal: Performance board/Laporan Jaga/Rapat Internal/Morning
Pihak terkait: Briefing/Lainnya:
Laporan Tahunan Evaluasi Tahunan,
Puskesmas (Periode:
ke Dinas Setiap
Kesehatan Kab.Tahun)
HSS
Publik: Setiap tahun yang ditempel di Papan Informasi Puskesmas sebagai
akuntabilitas publik.
22 Instrumen/Formulir pengumpulan data Absensi di Tata Usaha

23 Target capaian 2021 2022 2023 2024 2024

100% 100%
Nama Puskesmas: Simpur, Kab. HSS, Prov. Kalsel
Unit: Puskesmas
Tanggal: 21 Desember 2022

1 Judul/Nama indikator Waktu pelayanan konseling gizi 15 - 30 menit

2 Dasar Pemikiran/Alasan memilih Waktu tunggu di Indonesia ditetapkan oleh Departemen Kesehatan melalui standar
pelayanan minimal. Setiap puskesmas harus mengikuti standar pelayanan minimal tentang
waktu tunggu ini. Kategori jarak antara waktu tunggu dan waktu periksa yang diperkirakan
bisa memuaskan atau kurang memuaskan pasien antara lain yaitu saat pasien datang mulai
dari mendaftar ke loket, antri dan menunggu panggilan ke poli untuk dianamnesis dan
diperiksa oleh dokter, perawat atau bidan lebih dari 90 menit (kategori lama), 30 – 60 menit
(kategori sedang) dan ≤ 30 menit (kategori cepat). Waktu tunggu di Indonesia ditetapkan
oleh Kementrian Kesehatan (Kemenkes) melalui standar pelayanan minimal. pelayanan
minimal di rawat jalan berdasar Kemenkes Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 ialah kurang atau
3 Dimensi Mutu sama dengan 60 menit.
o efektif o keselamatan o berorientasi o tepat-waktu
(Bisa lebih dari satu) (effective) pasien (safe) kepada pasien (timely)
(people-centred)
o efisien o adil (equitable) o terintegrasi
(efficient) (integrated)
4 Tujuan Meningkatnya mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas yang diselenggarakan sesuai dengan
kode etik dan standar pelayanan yang ditetapkan, sehingga menimbulkan kepuasan bagi
setiap pasien

5 Definisi operasional Waktu pelayanan adalah waktu yang digunakan petugas untuk memberikan pelayanan
konseling gizi kepada pasien mulai awal konseling sampai selesai.

6 Jenis indikator o Input o Proses o Outcome o Proses & Outcome

7 Satuan pengukuran Indeks
8 Numerator Jumlah pasien yang dilayani dengan waktu 15 - 30 menit
9 Denominator Jumlah pasien yang dilayani dengan waktu tunggu 15 - 30 menit
10 Formula/rumus Jumlah pasien yang dilayani dengan waktu 15 - 30
menit
Jumlah pasien yang dilayani dengan waktu 15 - 30 X 100%
menit
11 Kriteria
a. Kriteria Inklusi Semua pasien puskesmas
b. Kriteria Eksklusi Tidak ada.
12 Sumber data Pencatatan waktu selesai pelayanan di loket dan mulai pelayanan konseling gizi pada rekam
medis pasien
13 Sampel Melakukan o Tidak o Ya
sampling:
Metoda o Simple random o Systematic o Convenient
Sampling: sampling random sampling sampling

Besar Sampel:
14 Penyajian data/rencana analisis o Diagram o Diagram garis o Diagram pai o Lainnya (sebutkan)
(Bisa lebih dari satu) batang
15 Wilayah pengamatan Puskesmas Simpur
16 Desain/Metode pengumpulan data o Retrospektif o Concurrent
17 Penanggung jawab indikator PJ Mutu UKP
18 Pengumpul data indikator Nutrisionis/Ahli Gizi
19 Frekuensi pengumpulan data 1 Bulan
20 Periode pelaporan Bulanan
21 Rencana penyebaran hasil capaian Internal: Performance board/Laporan Jaga/Rapat Internal/Morning
Pihak terkait: Briefing/Lainnya:
Laporan Tahunan Evaluasi Tahunan,
Puskesmas (Periode:
ke Dinas Setiap
Kesehatan Kab.Tahun)
HSS
Publik: Setiap tahun yang ditempel di Papan Informasi Puskesmas sebagai
akuntabilitas
22 Instrumen/Formulir pengumpulan data Tabel waktu selesai publik.
pelayanan di loket dan waktu mulai pelayanan konseling gizi

23 Target capaian 2021 2022 2023 2024 2024

80% 80%
Nama Puskesmas: Simpur, Kab. HSS, Prov. Kalsel
Unit: Puskesmas
Tanggal: 21 Desember 2022

1 Judul/Nama indikator Kepuasan Pasien Pelayanan Konseling Gizi

2 Dasar Pemikiran/Alasan memilih Permenpan RB No. 14 Tahun 2017 tentang Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan
Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan Publik.

3 Dimensi Mutu o efektif o keselamatan o berorientasi o tepat-waktu

(Bisa lebih dari satu) (effective) pasien (safe) kepada pasien (timely)
(people-centred)
o efisien o adil (equitable) o terintegrasi
(efficient) (integrated)
4 Tujuan Untuk mengukur tingkat kepuasan pasien Puskesmas sebagai dasar peningkatan mutu
penyelenggaraan pelayanan Puskesmas.

5 Definisi operasional Kepuasan pasien adalah hasil pendapat dan penilaian pasien terhadap kinerja pelayanan
yang diberikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan terhadap pelayanan.

6 Jenis indikator o Input o Proses o Outcome o Proses & Outcome

7 Satuan pengukuran Indeks
8 Numerator Jumlah pasien puas terhadap pelayanan konseling gizi dalam 1 bulan pelayanan
9 Denominator Jumlah pasien tidak puas terhadap pelayanan konseling gizi dalam 1 bulan pelayanan
10 Formula/rumus Jumlah pasien puas terhadap pelayanan konseling gizi
dalam 1 bulan pelayanan
Jumlah pasien puas terhadap pelayanan konseling gizi X 100%
dalam 1 bulan pelayanan

11 Kriteria
a. Kriteria Inklusi Semua penerima pelayanan konseling gizi di puskesmas
b. Kriteria Eksklusi Semua pasien yang bukan penerima pelayanan konseling gizi di puskesmas
12 Sumber data Kotak survei kepuasan pasien
13 Sampel Melakukan o Tidak o Ya
sampling:
Metoda o Simple random o Systematic o Convenient
Sampling: sampling random sampling sampling

Besar Sampel:
14 Penyajian data/rencana analisis o Diagram o Diagram garis o Diagram pai o Lainnya (sebutkan)
(Bisa lebih dari satu) batang
15 Wilayah pengamatan Puskesmas Simpur
16 Desain/Metode pengumpulan data o Retrospektif o Concurrent
17 Penanggung jawab indikator PJ Mutu UKP
18 Pengumpul data indikator Nutrisionis/Ahli Gizi
19 Frekuensi pengumpulan data 1 Bulan
20 Periode pelaporan Bulanan
21 Rencana penyebaran hasil capaian Internal: Performance board/Laporan Jaga/Rapat Internal/Morning
Pihak terkait: Briefing/Lainnya:
Laporan Tahunan Evaluasi Tahunan,
Puskesmas (Periode:
ke Dinas Setiap
Kesehatan Kab.Tahun)
HSS
Publik: Setiap tahun yang ditempel di Papan Informasi Puskesmas sebagai
akuntabilitas publik.
22 Instrumen/Formulir pengumpulan data Tabel survei kepuasan pasien

23 Target capaian 2021 2022 2023 2024 2024

80% 80%