AKTA PENDIRIAN PERSEROAN TERBATAS

Nomor : 00

Pada hari ini, Senin, tanggal lima belas Februari tahun dua ribu tiga ( 00 – 0 –
2003 ), hadir di hadapan saya, NURHADI, Sarjana Hukum, Notaris di Pangkalan
Bun, dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang saya, Notaris, kenal dan akan disebut
pada bagian akhir akta ini.
---Tuan__________________________, lahir di______, pada tanggal 00 – 00 –
0000 (__________________), status pekerjaan swasta, bertempat tinggal di
Jakarta, Jalan Haji Radien Nomor 00, Rukun Tetangga 00, Rukun Warga 00,
Kelurahan___________, Kecamatan____________, pemegang Kartu Tanda
Penduduk Nomor :0000000000000000, yang dikeluarkan oleh Pemerintah
Daerah Khusus Ibu Kota Jakarta, pada saat ini untuk sementara waktu berada di
Banjarmasin, Warga Negara Indonesia, -----------------------------------------------------
---Tuan__________________________, lahir di______, pada tanggal 00 – 00 –
0000 (__________________), status pekerjaan swasta, bertempat tinggal di
Jakarta, Jalan Haji Radien Nomor 00, Rukun Tetangga 00, Rukun Warga 00,
Kelurahan___________, Kecamatan____________, pemegang Kartu Tanda
Penduduk Nomor :0000000000000000, yang dikeluarkan oleh Pemerintah
Daerah Khusus Ibu Kota Jakarta, pada saat ini untuk sementara waktu berada di
Banjarmasin, Warga Negara Indonesia, -----------------------------------------------------
menurut keterangannya dalam hal ini bertindak :------------------------------------------
----Para penghadap saya, Notaris kenal. -----------------------------------------------------
Para penghadap bertindak untuk dirinya sendiri dan dalam kedudukannya
sebagaimana tersebut diatas dengan ini menerangkan bahwa dengan tidak
mengurangi ijin dari pihak yang berwenang, telah sepakat dan setuju untuk
bersama-sama mendirikan suatu Perseroan Terbatas dengan Anggaran Dasar
sebagaimana yang termuat dalam akta pendirian ini ( untuk selanjutnya cukup
disingkat dengan “Anggaran Dasar” ) sebagai berikut : ---------------------------------