FORMULIR PENDATAAN

PROGRAM BEASISWA DHARMAYUKTI KARINI

KETERANGAN ORANG TUA

Nama Lengkap : Dewi Apriani

Pekerjaan : Pegawai Pengadilan Negeri Mempawah

Alamat : Komplek Perumahan Primadaya

Status Perkawainan : Menikah

Nama Isteri/Suami : Agus Ramat

*) Coret yang tidak perlu

Pekerjaan : PNS

Jumlah Anak : 2

KETERANGAN ANAK

No Nama Lengkap T.T. Lahir Jenjang Sekolah Kelas

1 Abiyyu Ramat Fauzan Pontianak, 16 Maret 2007 SD 4

Demikian Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya

Mempawah, 27 Oktober 2017

Yang Menerangkan
Orang Tua,

Dewi Apriani
 FORMULIR PENDATAAN
PROGRAM BEASISWA DHARMAYUKTI KARINI

KETERANGAN ORANG TUA

Nama Lengkap : Hasan Basri

Pekerjaan : Honorer di Pengadilan Negeri Mempawah

Alamat : Jl. Al Falah II RT.017/RW.007, Mempawah

Status Perkawainan : Menikah

Nama Isteri/Suami : Ratnasari

*) Coret yang tidak perlu

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Jumlah Anak : 4

KETERANGAN ANAK

No Nama Lengkap T.T. Lahir Jenjang Sekolah Kelas

1 Mutia Virgianti Mempawah, 29 Agustus 2009 SD II

Demikian Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya

Mempawah, 27 Oktober 2017

Yang Menerangkan
Orang Tua,

Hasan Basri
 FORMULIR PENDATAAN
PROGRAM BEASISWA DHARMAYUKTI KARINI

KETERANGAN ORANG TUA

Nama Lengkap : Siswanto Bambang Purnawan

Pekerjaan : Pegawai Pengadilan Negeri Mempawah

Alamat : Jl. Sujarwo, BTN Bali Permai Mempawah

Status Perkawainan : Menikah

Nama Isteri/Suami : Julina

*) Coret yang tidak perlu

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Jumlah Anak : 3 (tiga)

KETERANGAN ANAK

No Nama Lengkap T.T. Lahir Jenjang Sekolah Kelas

1 Maulianti Tebas, 02 Maret 2008 SD 4

Demikian Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya

Mempawah, 27 Oktober 2017

Yang Menerangkan
Orang Tua,

Siswanto Bambang Purnawan

 FORMULIR PENDATAAN
PROGRAM BEASISWA DHARMAYUKTI KARINI

KETERANGAN ORANG TUA

Nama Lengkap : Syarif Zulkifli Al-Qadri

Pekerjaan : Honorer di Pengadilan Agama Mempawah

Alamat : Jl. Daeng Manambon RT. 007 RW. 003 Kel. Tengah

Mempawah Hilir

Status Perkawainan : Menikah

Nama Isteri/Suami : Isra Diana

*) Coret yang tidak perlu

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Jumlah Anak : 3

KETERANGAN ANAK

No Nama Lengkap T.T. Lahir Jenjang Sekolah Kelas

1 Sy. Fathian Akbar SD 3

Demikian Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya

Mempawah, 27 Oktober 2017

Yang Menerangkan
Orang Tua,

Syarif Zulkifli Al-Qadri

FORMULIR PENDATAAN
 PROGRAM BEASISWA DHARMAYUKTI KARINI

KETERANGAN ORANG TUA

Nama Lengkap : Suriadi, S.H.I

Pekerjaan : Honorer Pengadilan Agama Mempawah

Alamat : Desa Pasir Kecamatan Mempawah Hilir

Status Perkawainan : Menikah

Nama Isteri/Suami : Susi

*) Coret yang tidak perlu

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Jumlah Anak : 2

KETERANGAN ANAK

No Nama Lengkap T.T. Lahir Jenjang Sekolah Kelas

1 Nur Suci Ramadhani Sui. Duri 1, 18 September 2008 SD 4

Demikian Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya

Mempawah, 27 Oktober 2017

Yang Menerangkan
Orang Tua,

Suriadi, S.H.I

FORMULIR PENDATAAN
 PROGRAM BEASISWA DHARMAYUKTI KARINI

KETERANGAN ORANG TUA

Nama Lengkap : M. Suriansyah

Pekerjaan : Honorer Pengadilan Agama Mempawah

Alamat :

Status Perkawainan : Menikah

Nama Isteri/Suami :

*) Coret yang tidak perlu

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Jumlah Anak : 2

KETERANGAN ANAK

No Nama Lengkap T.T. Lahir Jenjang Sekolah Kelas

1 Parista Rima Hapiah TK

Demikian Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya

Mempawah, 27 Oktober 2017

Yang Menerangkan
Orang Tua,

M. Suriansyah