BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Embriologi Buli-Buli

Perkembangan buli-buli dimulai minnggu ke-4 sampai ke-7 dimana kloaka terbagi
menjadi sinus urogenitalis di anterior dan kanalis analis di posterior oleh septum urorektale.
Septum urorektale adalah lapisan mesoderm diantara kanalis analis primitif dan sinus
urogenitalis. Ujung septum akan membentuk korpus perineale.
Terdapat tiga bagian sinus urogenitalis:
- bagian atas dan terbesar adalah kandung kemih. Pada awalnya, kandung kemih
bersambungan dengan alantois, tetapi ketika lumen alantois mengalami obliterasi,
sebuah korda fibrosa yang tebal, urakus, menetap dan menghubungkan apeks kandung
kemih dengan umbilikus. Pada orang dewasa, urakus membentuk ligamentum
umbilikale medianum.
- Bagian selanjutnya adalah saluran yang agak sempit, bagian pelvis sinus urogenitalis,
yang pada pria membentuk uretra pars prostatika dan pars membranasea.
- Bagian terakhir adalah bagian phallus sinus urogenitalis. Bagian ini memipih dari satu
ke sisi lainnya, dan seiring dengan pertumbuhan tuberkulum genitale, bagian sinus ini
akan tertarik ke ventral. (Perkembangan bagian phallus sinus urogenitalis sangat
berbeda pada kedua jenis kelamin).
Selama diferensiasi kloaka, bagian kaudal duktus mesonefrikus terserap ke dalam
dinding kandung kemih. Akibatnya, kedua ureter, yang pada awalnya tumbuh keluar dari
duktus mesonefrikus, masuk ke kandung kemih secara terpisah. Akibat naiknya ginjal, muara
ureter bergerak lebih jauh ke arah kranial; muara duktus-duktus mesonefrikus bergerak saling
mendekat untuk masuk ke uretra pars prostatika dan pada pria menjadi duktus ejakulatorius.
Duktus mesonefrikus dan ureter berasal dari mesoderm, mukosa kandung kemih yang
dibentuk oleh penyatuan duktusduktus ini (trigonum kandung kemih) juga berasal dari
mesoderm. Seiring dengan waktu, lapisan mesoderm trigonum digantikan oleh epitel
endoderm, sehingga pada akhirnya, bagian dalam kandung kemih sepenuhnya dilapisi dengan
epitel Epitel uretra pada kedua jenis kelamin berasal dari endoderm; jaringan ikat dan otot
polos di sekitarnya berasal dari mesoderm viseral.
2.2 Anatomi Buli-Buli
Buli-buli atau vesica urinaria adalah sebuah organ tubuh yang menyerupai sebuah ‘kantung’
berbentuk piramid dan terletak dalam cavitas pelvis. Meskipun vesica urinaria sepenuhnya
terletak di dalam cavitas pelvis ketika keadaan kosong, vesica urinaria mengembang ke
superior ke dalam cavitas abdominalis ketika keadaan penuh. Vesica urinaria yang kosong
berbentuk seperti sebuah piramida dengan tiga sisi yang memiliki ujung yang terletak pada
salah satu tepinya. Vesica urinaria memiliki sebuah apex, sebuah basis, dan sebuah
permukaan superior, dan dua permukaan inferolateral.

Apex vesicae menghadap ke bagian atas symphysis pubica: struktur yang dikenal sebagai
ligamentum umbilicale medianum (sisa chorda urachus/chorda umbilicalis embryonicum
yang berkontribusi pada pembentukan vesica urinaria berlanjut dari bagian superiornya naik
ke dinding anterior abdomen menuju umbilicus. Basis vesica urinaria berbentuk seperti
sebuah segitiga terbalik dan menghadap ke posteroinferior. Kedua ureter memasuki vesica
urinaria di setiap sudut atas basis vesica urinaria, dan urethra berjalan ke inferior dari sudut
bawah basis vesica urinaria. Di bagian dalam, lapisan mucosa pada basis vesica urinaria halus
dan melekat erat pada lapisan otot polos dinding yang mendasarinya—tidak seperti di tempat
lain di dalam vesica urinaria yang mucosanya terlipat dan melekat secara longgar pada
dinding. Area segitiga yang halus di antara ostium ureteris dan urethra di bagian dalam vesica
urinaria dikenal sebagai trigonum vesicae. Permukaan inferolateral dari vesica urinaria
ditopang di antara musculi levator ani diaphragma pelvis dan musculi obturator interns yang
berdekatan, di atas perlekatan diaphragma pelvis. Permukaan superior hampir berbentuk
kubah ketika vesica urinaria kosong: permukaan superior mengembang ke atas ketika vesica
urinaria terisi.
Gambar 2.2 Ligamenta yang Mengaitkan Cervix Vesicae dan Bagian Pelvis Urethra Menuju
Tulang-Tulang Pelvicum

Cervix vesicae mengelilingi permulaan dari urethra di tempat kedua permukaan

inferolateral dan basis vesica urinaria saling bertemu. Cervix vesicae merupakan bagian yang
paling inferior dari vesica urinaria dan juga bagian yang paling "terfiksasi". Cervix vesicae
tertanam ke dalam posisinya oleh sepasang pita fibromusculare kuat, yang menghubungkan
cervix vesicae dan bagian pelvis urethra menuju aspectus posteroinferior setiap tulang pubis.
Pada wanita. pita fibromusculare tersebut disebut ligamenta pubovesicale. Bersama
dengan membrana perinei dan musculi yang berkaitan, musculi levator ani, dan tulang pubis,
ligamenta tersebut membantu menyangga vesica urinaria. Pada pria, sepasang pita
fibromusculare dikenal sebagai ligamenta puboprostaticum karena ligamenta tersebut
menyatu dengan capsula fibrosa prostata, yang mengelilingi cervix vesicae dan bagian
urethra yang berdekatan.
Meskipun vesica urinaria dianggap sebagai organ pelvis pada orang dewasa, vesica
urinaria memiliki posisi yang lebih tinggi pada anak-anak. Saat lahir, vesica urinaria hampir
seluruhnya berada di cavitas abdominalis; urethra dimulai kira-kira di batas atas symphysis
pubica. Dengan bertambahnya usia, vesica urinaria turun sampai setelah pubertas ketika
vesica urinaria dalam posisi dewasa.
Batas-batas vesica urinaria pada laki-laki :
- Anterior : symphisis pubica, dan dinding anterior abdomen
- Posterior : vesica retrovesicalis peritonei, ductus deferens, vesicula seminalis,
fascia rectoseminalis, dan rectum
- Lateral : musculus obturator internus, dan musculus levator ani
- Superior : cavitas peritoneum dan colom sigmoid
 - Inferior : prostat
Batas-batas vesika urinaria pada perempuan :
- Anterior : symphisis pubica, dan dinding anterior abdomen
- Posterior : dipisahkan dari rectum oleh vagina
- Lateral : musculus obturator internus, dan musculus levator ani
- Superior : excavatio uterolateralis, dan corpus uteri
- Inferior : diafragma urogenitale

Arteri utama yang mensuplai vesica urinaria adalah cabang dari arteri iliaka interna.
Arteri vesikalis superior mensuplai bagian anterosuperior vesica urinaria. Pada pria, fundus
dan leher kandung kemih disuplai oleh arteri vesikalis inferior. Pada wanita, arteri vesikalis
inferior digantikan oleh arteri vagina, yang mengirimkan cabang-cabang kecil ke bagian
postero-inferior vesica urinaria. Arteri obturator dan glutealis inferior juga mensuplai cabang-
cabang kecil ke vesica urinaria. Nama-nama vena yang mengalirkan kandung kemih sesuai
dengan arteri dan merupakan cabang dari vena iliaka internal. Pada laki-laki, pleksus
venosus vesika berlanjut dengan pleksus venosus prostatika dan pleksus gabungan
menyelubungi fundus kandung kemih dan prostat, glandula seminalis, duktus deferentes
(jamak dari ductus deferens), dan ujung inferior ureter. Pleksus venosus prostatika juga
menerima darah dari vena dorsalis penis. Pleksus venosus vesikalis terutama mengalir
melalui vena vesikalis inferior ke dalam vena iliaka interna, namun mungkin mengalir
melalui vena sakralis ke dalam pleksus vena vertebralis interna. Pada wanita, pleksus venosus
vesikalis menyelubungi bagian panggul uretra, dan collum vesicae menerima darah dari vena
dorsalis klitoris dan berhubungan dengan pleksus venosus vagina atau uterovaginal. Pada
kedua jenis kelamin, pembuluh limfatik meninggalkan permukaan superior kandung kemih
dan berjalan ke kelenjar getah bening iliaka eksternal, sedangkan yang dari fundus berjalan
ke kelenjar getah bening iliaka internal. Beberapa pembuluh darah dari leher kandung kemih
mengalir ke kelenjar getah bening sakral atau iliaka umum.
 Gambar 2.3 Arteri pada Pelvis

Gambar 2.4 Vena pada Pelvis

Pembuluh limfe meninggalkan permukaan superior vesica urinaria dan memasuki nodi
limfatikus iliaca eksterna. Sedangkan yang dari fundus vesica urinaria berjalan ke nodi
limfatikus iliaca interna. Beberapa pembuluh dari collum vesica urinaria mengalir ke nodi
sacral / iliaca.
 Gambar 2.5 Aliran Limfatik pada Vesica Urinaria

Vesica urinaria berfungsi untuk menampung urine yang diproduksi ginjal dan urine dialirkan
menuju vesica urinaria melalui ureter kemudian dikeluarkan melalui uretra dalam mekanisme
miksi (berkemih). Dalam menampung urine, buli-buli mempunyai kapasitas maksimal, yang
volumenya untuk orang dewasa kurang lebih adalah 300-450 ml, sedangkan kapasitas buli-
buli pada anak-anak menurut formula dari koff adalah :

kapasitas buli-buli = {Umur (tahun) + 2 } x 30 ml.

Bila vesica urinaria terisi, bentuknya menjadi lonjong, permukaan superiornya

membesar dan menonjol keatas, ke dalam cavitas abdominalis dan pada saat penuh berada di
atas simfisis sehingga dapat dipalpasi dan diperkusi.
Saraf simpatis vesika urinaria berasal dari plexus hypogastricus inferior yang
merupakan turunan dari ganglion T11-L2 atau L3, dan saraf parasimpatis berasal dari nervi
splanchnici pelvici, turunan dari nervus sacralis kedua. Saraf simpatis berperan dalam
menghambat kontraksi musculus destrusor vesicae dan merangsang penutupan musculus
sphincter vesicae, sedangkan saraf parasimpatis berperan sebaliknya. Oleh karena itu, ketika
buli-buli yang terisi penuh memberikan rangsangan pada saraf aferen dan menyebabkan
aktivitas pusat miksi di medulla spinalis segmen sakral S 2-4. Hal ini akan menyebabkan
kontraksi otot destrusor, terbukanya leher buli-buli dan relaksasi sfingter uretra sehingga
terjadilah proses miksi.
 Persarafan simpatis yang merangsang ejakulasi secara simultan menyebabkan
kontraksi sfingter uretra interna, mencegah refluks semen ke dalam kandung kemih. Serabut
sensorik dari kandung kemih bersifat visceral; aferen refleks dan aferen nyeri (misalnya, dari
overdistensi) dari bagian inferior kandung kemih mengikuti perjalanan serat parasimpatis.

Gambar 2.6 Persarafan Vesica Urinaria

2.3 Histopatologi Karsinoma Buli-Buli

Dinding vesika urinaria terdiri dari 4 lapisan: mukosa, submukosa, muskularis, dan serosa
Lapisan mukosa vesika urinaria dilapisi oleh urothelium dimana saat keadaan kosong terdiri
dari lima sampai enam sel lapisan tebal epitel berlapis non-skuamosa (epitel sel transisional)
sel bentuk kuboid, besar, kubah, dan menonjol ke dalam lumen. Namun saat kandung kemih
terisi penuh, epitel transisional teregang, dan sel-sel di epitel terlihat lebih tipis. Perubahan
gambaran dan bentuk epitel disebabkan oleh adanya crusta urothelialis (plaque) yang tebal di
membran plasma dan dihubungkan oleh area intercrusta (interplaque region) yang berfungsi
sebagai engsel. Membran plasma yang tebal dan epitel transisional membentuk sawar
osmotik terhadap urine. Lapisan submukosa terdiri dari lapisan propia yang mengandung
jaringan ikat, fibroblas, dan pembuluh darah. Lapisan muskularis terdiri dari 3 lapis otot
polos, di bagian dalam adalah otot sirkuler, di bagian tengah merupakan otot longitudinal,
dan paling luar merupakan otot sirkuler. Lapisan serosa merupakan lapisan terluar terdiri dari
jaringan ikat dan mesothelium dan melapisi bagian superior sedangkan adventitia melapisi
bagian inferior.

2.4 Definisi Karsinoma Buli-Buli

Karsinoma buli-buli adalah neoplasma yang paling umum dari sistem urinarius.
Urothelial carcinoma (UC) adalah jenis histologis karsinoma buli-buli yang paling umum
(sekitar 90%). Definisi UC adalah invasi membran basal atau lamina propria atau lebih dalam
oleh sel-sel neoplastik asal urothelial. WHO telah mengganti istilah lama karsinoma sel
transisional dengan karsinoma urothelial. Invasi disebut sebagai 'invasi mikro' ketika
kedalaman invasi adalah 2 mm atau kurang. Organisasi Kesehatan Dunia (2016)
mengklasifikasikan karsinoma buli-buli berdasarkan diferensiasi sebagai tingkat rendah
(tingkat 1 dan 2) atau tingkat tinggi (tingkat 3). Perbedaan antara keganasan urothelial derajat
rendah dan derajat tinggi memiliki implikasi terkait dengan stratifikasi risiko dan manajemen
pasien.

2.5 Epidemiologi
Menurut data GLOBOCAN 2020, Di seluruh dunia karsinoma buli-buli adalah jenis
karsinoma paling umum ke-10 dengan angka kejadian baru 573.278 kasus dan angka
kematian 212.536 orang. Insiden karsinoma buli-buli tertinggi ditemukan di wilayah Eropa
Selatan dan Barat serta Amerika Utara. Wilayah dengan tingkat prevalensi karsinoma buli-
buli terendah adalah Afrika Tengah, Asia Tengah Selatan, dan Afrika Barat. karsinoma buli-
buli hampir empat kali lebih banyak terjadi pada pria daripada wanita, dengan tingkat
kejadian 9,5 per 100.000 pria dan 2,4 per 100.000 wanita secara global. Insiden penyakit
meningkat seiring bertambahnya usia. Di AS, sebagian besar karsinoma buli-buli adalah
urothelial carcinoma, dan kurang dari 5% adalah squamous cell carcinoma atau
adenocarsinoma. Insiden karsinoma buli-buli dua kali lebih tinggi di negara berkembang
dibandingkan dengan negara maju. Di negara berkembang, sebagian besar karsinoma buli-
buli adalah squamous cell carcinoma dan berkorelasi dengan schistosomiasis endemic.

2.6 Etiologi dan Faktor Risiko

Sekitar 80% kasus karsinoma buli-buli berhubungan dengan paparan lingkungan.
A. Merokok
Penggunaan tembakau adalah penyebab utama kanker kandung kemih, terhitung 30-
40% dari semua kasus karsinoma urothelial dan hingga dua pertiga dari semua kanker
kandung kemih. Risiko berkembang menjadi karsinoma buli-buli adalah 2-6 kali lebih
besar pada perokok dibandingkan bukan perokok. Durasi dan intensitas merokok
berhubungan langsung dengan peningkatan risiko.
Nitrosamine, 2-naphthylamine, dan 4-aminobiphenyl adalah agen karsinogenik yang
mungkin ditemukan dalam asap rokok. Zat karsinogenik tersebut dapat
mengakibatkan terjadinya mutasi gen sehingga dapat mengaktifkan onkogen atau
menghambat gen penekan tumor dan mendorong karsinogenesis.
Berhenti merokok mengurangi risiko karsinoma urothelial dimana berhenti merokok
selama 1-3 tahun memiliki risiko relatif 2,6 dan dengan bagi mereka yang berhenti
merokok lebih dari 15 tahun memiliki risiko relatif lebih rendah yaitu 1,1.

B. Jenis Kelamin
Sekitar tiga perempat kasus karsinoma buli-buli terjadi pada pria dengan tingkat
kejadian yang lebih besar daripada wanita. Hal ini dikaitkan dengan merokok jauh
lebih umum di kalangan laki-laki daripada perempuan di seluruh dunia. Selain itu,
variasi dalam sintesis steroid seks dan ekspresi reseptor mendasari disparitas gender.
Usia saat menarche lebih dari 15 tahun, paritas dibandingkan dengan wanita nulipara,
dan penggunaan obat estrogen atau progestin telah dikaitkan dengan penurunan risiko
karsinoma buli-buli pada wanita, menunjukkan bahwa paparan steroid seks
mengurangi risiko kanker kandung kemih.
C. Genetik
Peningkatan kejadian karsinoma buli-buli urothelial dan skuamosa dikaitkan dengan
mutasi pada gen penekan tumor fosfatase dan homolog tensin (PTEN) dan gen
perbaikan ketidakcocokan DNA MutS homolog 2 (MSH2), yang terlihat pada
sindrom Cowden dan Lynch. Pasien yang memiliki kerabat tingkat pertama dengan
riwayat karsinoma buli-buli memiliki peluang dua kali lipat lebih besar untuk terkena
karsinoma buli-buli urothelial, namun keluarga yang berisiko tinggi terkena kanker
kandung kemih sangat jarang.

D. Usia
Salah satu ciri khas kanker kandung kemih adalah kecenderungannya untuk
mempengaruhi populasi lanjut usia. Di Amerika Serikat, lebih dari 90% orang yang
didiagnosis menderita kanker kandung kemih berusia di atas 55 tahun, dengan usia
rata-rata terdiagnosis adalah 73 tahun. Ini menunjukkan perkembangan penyakit yang
memakan waktu beberapa dekade setelah kontak dengan zat karsinogenik yang

menggangu sistem penekan tumor seluler dan menghasilkan karsinogenesis.

E. Eksposur Pekerjaan
Sejumlah pekerjaan melibatkan paparan zat yang dapat meningkatkan risiko
karsinoma buli-buli. Dari kasus karsinoma buli-buli terkait pekerjaan, tingkat insiden
tertinggi pada pekerja yang terpajanan zat karsinogen seperti amina aromatik (2-
naphthylamine, 4-aminobiphenyl, dan benzidine), yang bertanggung jawab atas 5-
10% dari semua kasus kanker kandung kemih, sementara kematian terbesar pada
mereka yang terpapar hidrokarbon aromatik polisiklik dan logam berat. Pekerjaan
yang paling berisiko terpapar amina aromatik antara lain pekerja pabrik tembakau dan
pewarna, pekerjaan kulit dan pakaian jadi, pekerjaan karet dan logam, penata rambut,
pelukis, produk minyak bumi, mengemudi truk, dan pipa ledeng. Mereka yang
berurusan dengan hidrokarbon aromatik polisiklik, seperti penyapu cerobong asap,
perawat, pekerja alumni, pekerja perminyakan, dan pelaut. Selain itu, peningkatan
risiko karsinoma kandung kemih telah dilaporkan pada orang, termasuk yang berikut
ini, yang bekerja dengan bahan kimia dan pewarna organik:
a. Ahli kecantikan
 b. Pekerja produksi kertas
c. Pekerja industri tali-dan-benang
d. Pekerja dental
e. Dokter

F. Lingkungan
Orang yang tinggal di daerah perkotaan juga lebih mungkin terkena karsinoma buli-
buli. Etiologi dalam kasus ini dianggap multifaktorial, berpotensi melibatkan paparan
berbagai karsinogen. Paparan arsenik dapat menjadi faktor dalam perkembangan
karsinoma buli-buli Hasil studi kasus-kontrol berbasis populasi di Maine, New
Hampshire, dan Vermont mendukung hubungan antara kadar arsenik rendah hingga
sedang dalam air minum dan risiko kanker kandung kemih di negara bagian tersebut,
di mana tingkat kejadian kanker kandung kemih telah lama sekitar 20% lebih tinggi
daripada di Amerika Serikat secara keseluruhan. Kemungkinan sumber arsenik adalah
residu pestisida berbasis arsenik, yang digunakan secara luas pada tanaman seperti
blueberry, apel, dan kentang di wilayah itu dari tahun 1920-an hingga 1950-an.

G. Infeksi dan Patogen

ISK bakteri yang persisten atau berulang dapat meningkatkan kemungkinan
berkembangnya kanker kandung kemih. infeksi gonore berulang telah dikaitkan
dengan perkembangan kanker kandung kemih dimana laki-laki dengan riwayat
gonore memiliki kemungkinan dua kali lipat lebih tinggi terkena kanker kandung
kemih, dan tumor ini lebih cenderung menjadi agresif. Patogen penting lainnya adalah
schistosomiasis, penyakit protozoa yang lazim di 76 negara miskin, yang menyerang
sebanyak 236 juta orang. Schistosom adalah cacing darah yang menjadi parasit pada

mamalia dan hospes perantara (misalnya, siput air tawar). infeksi Schistosoma
haematobium menyebabkan sebagian besar kasus SCC buli-buli.
Dalam sebuah penelitian dari Mesir, 82% pasien dengan karsinoma buli-buli
menyimpan telur S hematobium di dinding vesika urinaria. Telur ditemukan tertanam
di lamina propria dan muskularis propria dinding vesika urinaria. Banyak telur
dihancurkan oleh reaksi inang dan menjadi kalsifikasi, menghasilkan lesi yang
umumnya dikenal sebagai patch berpasir, yang muncul sebagai lesi permukaan
granular berwarna kuning kecokelatan.
 Pada pasien yang positif telur, tumor cenderung berkembang pada usia yang lebih
muda (dengan predominan SCC) daripada pada orang yang negatif telur. Tingkat
adenokarsinoma yang lebih tinggi juga telah dilaporkan pada karsinoma buli-buli
terkait schistosomal. Selain S.Haematobium, spesies S.Mansoni dan S.Japonicum
bertanggung jawab atas schistosomiasis pada manusia. Telur berada di pleksus vena
panggul dan mesenterika. Di vesika urinaria, respons inflamasi yang parah dan
fibrosis sekunder akibat pengendapan telur Schistosoma sering terjadi.

Gambar 2. Karsinoma buli-buli. Histopatologi vesika urinaria menunjukan telur

Schistosoma haematobium yang di kelilingi dengan infiltrate eosinophil dan sel inflamasi
lainnya.

2.7 Klasifikasi
Jenis kanker kandung kemih tergantung pada bagaimana sel tumor terlihat di bawah
mikroskop. 3 jenis utama kanker kandung kemih adalah:
- Karsinoma urotelial. Karsinoma urothelial (atau UCC)
Menyumbang sekitar 90% dari semua kanker kandung kemih. Ini juga menyumbang
10% hingga 15% dari kanker ginjal yang didiagnosis pada orang dewasa. Ini dimulai
di sel urothelial yang ditemukan di saluran kemih. Karsinoma urothelial kadang-
kadang juga disebut karsinoma sel transisional atau TCC.
- Karsinoma sel skuamosa.
Sel skuamosa berkembang di lapisan kandung kemih sebagai respons terhadap iritasi
dan peradangan. Seiring waktu, sel-sel ini bisa menjadi kanker. Karsinoma sel
skuamosa menyumbang sekitar 4% dari semua kanker kandung kemih.
 - Adenokarsinoma.
Jenis ini menyumbang sekitar 2% dari semua kanker kandung kemih dan berkembang
dari sel kelenjar.

Ada jenis kanker kandung kemih lain yang kurang umum, termasuk sarkoma kandung
kemih dan kanker kandung kemih sel kecil, antara lain. Sarkoma kandung kemih sering
dimulai pada lapisan lemak atau otot kandung kemih. Kanker kandung kemih sel kecil adalah
jenis kanker kandung kemih langka yang cenderung menyebar ke bagian lain dari tubuh.
Cara lain untuk menggambarkan kanker kandung kemih. Selain jenis selnya, kanker
kandung kemih dapat digambarkan sebagai non-invasif, non-invasif otot, atau invasif otot.
- Non-invasif. Kanker kandung kemih noninvasif termasuk karsinoma papiler
noninvasif dan karsinoma in situ (CIS). Karsinoma papiler noninvasif adalah
pertumbuhan yang ditemukan pada bagian kecil jaringan yang mudah diangkat. Ini
disebut tahap Ta. CIS adalah kanker yang hanya ditemukan pada atau di dekat
permukaan kandung kemih, yang disebut stadium Tis. Lihat Tahapan dan Nilai untuk
informasi lebih lanjut.
- Non-otot-invasif. Kanker kandung kemih non-otot-invasif biasanya hanya tumbuh ke
dalam lamina propria dan tidak menjadi otot, juga disebut stadium I. Kanker non-otot-
invasif juga dapat disebut kanker superfisial, meskipun istilah ini digunakan lebih
jarang karena mungkin salah menunjukkan bahwa kanker tidak serius.
- Otot-invasif. Kanker kandung kemih invasif otot telah tumbuh ke otot dinding
kandung kemih dan kadang-kadang ke dalam lapisan lemak atau jaringan atau organ
di sekitarnya di luar kandung kemih.

Penting untuk dicatat bahwa kanker kandung kemih non-otot-invasif memiliki

kemungkinan menyebar ke otot kandung kemih atau ke bagian lain dari tubuh. Selain itu,
semua jenis sel kanker kandung kemih dapat menyebar di luar kandung kemih ke area lain di
tubuh melalui proses yang dikenal sebagai metastasis.
Jika tumor kandung kemih telah menyebar ke organ sekitarnya, seperti rahim, vagina,
kelenjar prostat, dan/atau otot di sekitarnya, itu disebut penyakit lanjut lokal. Kanker
kandung kemih juga sering menyebar ke kelenjar getah bening di panggul. Jika telah
menyebar ke hati, tulang, paru-paru, kelenjar getah bening di luar panggul, atau bagian tubuh
lainnya, kanker disebut penyakit metastatik. Hal ini dijelaskan secara lebih rinci dalam
Tahapan dan Nilai.

Untuk keperluan staging, sistem klasifikasi yang digunakan adalah TNM (Tumor, Node,
Metastases) Tahun 2002 yang telah diakui oleh UICC (Union International Contre le
Cancer) dan digunakan secara luas.

Gambar 3 . Staging urothelial bladder carcinoma5.

 Gambar 4 . Klasifikasi TNM (Tumor, Node, Metastases) oleh UICC (Union
International Contre le Cancer) 5.
2.8 Patofisiologi
Urothelial carcinoma berkembang melalui dua jalur yang berbeda, yang pertama
berhubungan dengan lesi papiler, dan yang kedua berhubungan dengan lesi datar. Perubahan
jumlah salinan dan ketidakstabilan genetik berkorelasi dengan perkembangan tumor dan
prognosis yang lebih buruk. Tumor papiler derajat rendah biasanya timbul dari hiperplasia
sederhana dan/atau displasia minimal dan ditandai dengan hilangnya heterozigositas
kromosom 9 dan mutasi pengaktifan reseptor faktor pertumbuhan fibroblas 3 (FGFR3),
telomerase reverse transcriptase (TERT), fosfatidilinositol 4, 5-bifosfat 3-kinase catalytic
subunit alpha isoform (PIK3CA) dan menonaktifkan mutasi STAG2. Karsinoma buli-buli
tingkat rendah tipe papiler yang tidak menginvasi otot dapat berkembang menjadi karsinoma
buli-buli yang menginvasi otot sebagai akibat dari hilangnya CDKN2A. Karsinoma buli-buli
yang menginvasi otot diawali dari displasia datar atau karsinoma in situ (CIS); lesi
menunjukkan mutasi TP53 dan kromosom 9. Karsinoma invasif selanjutnya dapat
memperoleh RB1 dan kehilangan PTEN bersama dengan perubahan lain yang memperoleh
potensi metastasis. Secara keseluruhan, karsinoma buli-buli non-invasif otot biasanya
menunjukkan kariotipe diploid atau dekat-diploid dan lebih sedikit perubahan jumlah salinan
dibandingkan dengan karsinoma buli-buli invasive ke otot. BC invasif otot biasanya
aneuploid, dengan banyak perubahan kromosom.

Gambar 5. Patofisiologi karsinoma buli-buli6.

2.9 Gejala Klinis

Karsinoma buli-buli adalah tumor dewasa tua (> 60 tahun). Gejala umum yang muncul
meliputi:
- Hematuria mikroskopis dan makroskopis
- Infeksi atau obstruksi.
- Gejala lain yang kurang umum termasuk nyeri saat berkemih, frekuensi
- Gejala konstitusional seperti kelelahan, penurunan berat badan, dan massa pada
panggul.
Tidak ada tes skrining untuk deteksi dini Karsinoma buli-buli. Hematuria makroskopis
berkorelasi dengan stadium penyakit lanjut2.

2.10 Diagnosis
Setiap pasien dengan hematuria baik makroskopis maupun mikroskopis harus menjalani
evaluasi urologis, karena hematuria adalah manifestasi klinis yang paling umum pada pasien
dengan karsinoma buli-buli. Semua pasien dengan hematuria makroskopis harus menjalani
pemeriksaan hematuria yang terdiri dari cystoscopy, computed tomography (CT) urogram,
dan sitologi. Pada pasien dengan hematuria mikroskopis (3 sel eritrosit per lapang pandang
daya tinggi), pedoman American Urological Association (AUA) merekomendasikan
stratifikasi sebagai risiko rendah, menengah, atau tinggi untuk menentukan strategi
pemeriksaan. Pasien berisiko tinggi menjalani evaluasi standar sistoskopi dengan CT
urogram. Pasien dengan risiko menengah dievaluasi dengan sistoskopi dan ultrasonografi
ginjal. Pasien berisiko rendah menjalani urinalisis berulang dalam 6 bulan.
1. Analisis urin meliputi:
- Urinalisis dengan mikroskop
- Kultur urin untuk menyingkirkan infeksi, jika dicurigai
- Sitologi urin
- Tes penanda tumor urin
Urinalisis dilakukan untuk mendeteksi hematuria atau infeksi. Hematuria mikroskopis dari
karsinoma buli-buli mungkin intermiten; oleh karena itu, hasil negatif berulang pada
urinalisis tidak menyingkirkan diagnosis.
2. Sitologi
Semua pasien dengan hematuria makroskopis harus menjalani sistoskopi, pencitraan
saluran atas, dan sitologi urin. Tidak lagi direkomendasikan untuk menggunakan sitologi urin
dalam evaluasi awal pasien dengan hematuria mikroskopis kecuali pasien memiliki faktor
risiko karsinoma in situ (CIS). Selain itu, sitologi dapat digunakan pada pasien dengan
mikrohematuria yang memiliki gejala iritasi urin setelah pemeriksaan negatif. Sitologi urin
sangat membantu dalam mendiagnosis tumor derajat tinggi dan CIS. Tumor non-invasif
derajat rendah mungkin terlewatkan oleh analisis sitologi rutin.
Karena sitologi adalah tes urin yang paling dapat diandalkan untuk mendeteksi karsinoma
buli-buli, temuan sitologi positif sebagai indikasi karsinoma di suatu tempat di saluran kemih
sampai terbukti sebaliknya. Jika temuan sistoskopi negatif dalam pengaturan temuan sitologi
positif, evaluasi lebih lanjut dari vesika urinaria diperlukan. Saluran kemih bagian atas harus
dievaluasi dengan pencitraan kontras dan kemungkinan ureteroskopi.
3. Sistoskopi
Sistoskopi adalah salah satu tes pertama yang harus dilakukan pada pasien dengan tanda
dan gejala yang mencurigakan untuk karsinoma buli-buli. Sayangnya, satu penelitian
menemukan bahwa hanya 13% pasien dengan hematuria dan faktor risiko kanker kandung
kemih yang menjalani sistoskopi. Kerugian dari prosedur ini adalah invasif dan relatif mahal.
Penggunaan teknik endoskopi tambahan, seperti sistoskopi cahaya biru dengan asam
hexaminolevulinic (HAL), dapat meningkatkan akurasi sistoskopi. HAL ditanamkan secara
intravesika dan tetap berada di kandung kemih selama satu jam sebelum sistoskopi. Hal ini
memungkinkan sel-sel ganas, yang memiliki akumulasi intraseluler yang lebih tinggi dari
porfirin fotoaktif, tampak merah muda atau merah sedangkan jaringan nonmaligna tampak
biru.
4. Studi pencitraan
Studi pencitraan saluran kemih bagian atas merupakan bagian integral dari pemeriksaan
hematuria. CT scan perut dan panggul dengan kontras direkomendasikan. Dua teknik
alternatif yang umum digunakan adalah magnetic resonance imaging (MRI) dan
ultrasonografi ginjal. Pielogram retrograde juga dapat dilakukan untuk menilai saluran bagian
atas. Pielografi intravena (IVP) adalah standar tradisional untuk pencitraan urothelium
saluran atas; namun, ini adalah modalitas yang buruk untuk mengevaluasi parenkim ginjal3.
Urothelium vesika urinaria tidak divisualisasikan dengan baik dengan studi pencitraan
rutin, termasuk CT dan MRI. Tumor kecil mudah terlewatkan pada gambar yang dihasilkan
oleh modalitas ini. CIS tidak terlihat pada gambar dari studi radiografi saat ini.
5. Uji biomarker
Penanda molekuler dan genetik yang lebih baru, termasuk deteksi mutasi pada gen seperti
RAS, FGFR3, PIK3CA, dan TP53, dan jalur metilasi dalam sedimen urin, dapat membantu
dalam deteksi dini dan prediksi karsinoma urothelial. Namun, pada saat ini, tidak ada
pemeriksaan urin yang terbukti efektif menggantikan sitologi dan sistoskopi urin, dengan atau
tanpa biopsi, untuk diagnosis karsinoma buli-buli. Namun demikian, uji penanda mungkin
berguna sebagai tambahan untuk sitologi urin dan sistoskopi. Namun karena biaya tinggi dan
spesifisitas rendah, penggunaan penanda tumor berbasis urin tidak direkomendasikan oleh
AUA atau EAU sebagai bagian dari pemeriksaan mikrohematuria.
6. Tes darah
Tidak ada tes darah yang spesifik untuk karsinoma vesika urinaria. Namun, pada pasien
dengan CIS, evaluasi umum diperlukan sebelum memulai terapi dengan basil intravesika
Calmette-Guérin (BCG) .

2.11 Tatalaksana
Strategi pengobatan urothelial carcinoma (UC) tergantung pada apakah ada invasi otot.
- Penatalaksanaan pasien dengan UC invasif non-otot adalah dengan reseksi
endoskopik dan terapi intravesikal berbasis risiko, seperti bacillus Calmette-Guérin
(BCG). Bacillus Calmette-Guérin (BCG) adalah vaksin awalnya untuk tuberkulosis,
tetapi telah terbukti mengurangi kekambuhan dan menurunkan perkembangan
(sampai 37% dibandingkan tanpa terapi BCG) dari UC bila dibandingkan dengan
kemoterapi. Pasien kemudian harus menjalani surveilans aktif, skrining sitologi urin,
 dan/atau skrining molekuler tambahan. Sistektomi harus menjadi pilihan untuk tumor
yang refrakter terhadap manajemen konservatif.
- Penatalaksanaan UC invasif otot adalah dengan kistektomi dengan atau tanpa
kemoterapi. Terapi neo-adjuvant / adjuvant dapat digabungkan berdasarkan stadium
penyakit dan ada tidaknya metastasis.
Algoritma manajemen telah dikembangkan untuk menstandarisasi manajemen UC. Pasien
dewasa dengan hematuria pertama-tama harus menjalani sitologi dan/atau sistoskopi. Jika
sitologi urin atau biopsi kandung kemih positif, pasien harus menjalani reseksi transurethral
dari tumor vesika urinaria (TURBT) atau pencitraan saluran kemih bagian atas. UC non-
invasif otot harus dikelola berdasarkan stratifikasi risiko, sedangkan pengelolaan UC otot-
invasif harus didasarkan pada luas dan stadium penyakit.
Penatalaksanaan UC invasif non-otot didasarkan pada stratifikasi risiko yang dilakukan
setelah TURBT dan bergantung pada stadium tumor, jumlah, ukuran, derajat patologis, CIS
terkait, invasi limfovaskular, atau adanya kelainan histologi. Berdasarkan penilaian risiko,
pasien dikategorikan sebagai risiko rendah, sedang, atau tinggi. Kriteria tumor risiko rendah
meliputi primer, soliter, Ta, LG/G1, <3 cm, tidak ada CIS; Tumor risiko menengah: semua
tumor tidak didefinisikan dalam dua kategori yang berdekatan (antara kategori risiko rendah
dan tinggi), Tumor risiko tinggi: salah satu dari yang berikut: tumor T1, tumor HG/G3, CIS,
multipel dan berulang dan besar (>3 cm) Tumor Ta G1G2 (semua kondisi harus ada) .
Penatalaksanaan pasien risiko rendah adalah melalui pemberian kemoterapi intravesika
pascaoperasi tunggal diikuti dengan pengawasan > 5 tahun; pengobatan intravesikal adjuvant
tidak diindikasikan. Pasien dengan risiko menengah dikelola oleh satu instalasi kemoterapi
intravesika, diikuti dengan induksi dan 1 tahun terapi pemeliharaan intravesikal dengan BCG
atau kemoterapi (mitomisin atau doksorubisin), diikuti dengan pengawasan seumur hidup.
Pasien berisiko tinggi dipentaskan ulang melalui TURB dalam 4-6 minggu. Berdasarkan
hasil, pasien dikelola dengan BCG intravesika atau sistektomi radikal.
Penatalaksanaan BC invasif otot memiliki dasar pada stadium dan apakah pasien adalah
kandidat bedah dan apakah pasien bersedia menerima konsekuensi dari kistektomi radikal.
Tahap II dan III dapat dikelola baik dengan kombinasi cisplatin/sistektomi radikal atau
modalitas kombinasi (TURBT dan kemoradiasi). Pengobatan penyakit metastasis stadium IV
adalah dengan kombinasi kemoterapi berbasis platinum. Dua kombinasi telah ditemukan
sama-sama efisien; yang pertama mencakup kombinasi metotreksat, vinblastin, doksorubisin,
dan cisplatin (MVAC) dan umumnya dianggap sebagai rejimen lini pertama standar. Yang
kedua menggabungkan gemcitabine dan cisplatin (GC). Inhibitor pos pemeriksaan yang
menargetkan protein kematian sel-1 terprogram (PD-1) atau ligan-nya (PD-L1) adalah pilihan
yang lebih disukai untuk pasien refrakter terhadap rejimen kemoterapi berbasis platinum.
Kistektomi radikal memerlukan reseksi kandung kemih, organ yang berdekatan, dan
kelenjar getah bening regional. Pada pria, reseksi prostat dan vesikula seminalis biasanya
dilakukan. Pada wanita, reseksi rahim, leher rahim, ovarium, dan vagina anterior adalah
norma. Pengalihan urin melalui neobladder ortotopik adalah prosedur pengalihan urin yang
disukai karena memungkinkan pasien untuk berkemih dan dengan demikian meningkatkan
kualitas hidup pasien.

2.12 Komplikasi
Komplikasi UC termasuk gejala yang berhubungan dengan tumor dan pengobatan efek
samping. Komplikasi yang berhubungan dengan tumor termasuk penurunan berat badan,
kelelahan, ISK, metastasis, dan obstruksi saluran kemih yang mengarah ke gagal ginjal
kronis. Efek samping dari manajemen bedah termasuk ISK, kebocoran urin, batu kantong,
obstruksi saluran kemih, disfungsi ereksi, dan penyempitan vagina.

2.13 Prognosis
Prognosis UC tergantung pada beberapa faktor. Stadium TNM adalah faktor prognostik
terpenting dari karsinoma vesika urinaria. Kelangsungan hidup keseluruhan 5 tahun untuk T1
adalah 75%, untuk T2 adalah 50%, dan untuk T3 adalah 20%. Beberapa varian histologis UC
memiliki prognosis yang relatif lebih buruk jika dibandingkan dengan UC tipikal. Varian ini
termasuk karsinoma urothelial dengan fitur rhabdoid, karsinoma mikro-papilar urothelial,
karsinoma plasmacytoid, karsinoma sarcomatoid, karsinoma sel kecil, dan karsinoma tidak
berdiferensiasi. Faktor prognostik buruk lainnya dari UC termasuk invasi limfovaskular,
adanya karsinoma urothelial in situ, kekambuhan, ukuran tumor besar, dan multicentricity.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Langman, T.W. Sadler., 2010. Embriologi Kedokteran. Jakarta: EGC

2. Drake R, Vogl W, Mitchell A. 2005. Gray’s Anatomy for Students.Third edition,
F.A Davis Company
3. Moore KL, Dalley AF, Agur AMR eds. Clinically Oriented Anatomy, 6th ed. Ch. 1,
Thorax. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2010.
4. Eroschenko, V. P., 2012, Atlas Histologi difiore, Penerbit buku kedokteran (EGC)
5. Purnomo BB. Dasar-Dasar Urologi. 3rd ed. Malang: Sagung Seto. 2014.
6. A Review of the Etiology and Epidemiology of Bladder Cancer: All You Need To
Know. Cureus. 2022. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9411696/
7. Bladder. World Health Organization. 2020.
https://gco.iarc.fr/today/data/factsheets/cancers/30-Bladder-fact-sheet.pdf
8. Kaseb H, Narothama RA. Bladder Cancer. IN University School Med. United
States of America. 2021. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK536923/
9. Bladder Cancer: Risk Factors and Etiology. The American Cancer Society. 2019
10. Babaian K, et al. Bladder Cancer. Southern Illinois University School of Medicine.
2021. https://emedicine.medscape.com/article/438262-overview#a6
11. Bladder Cancer: Introduction. American Society of Clinical Oncology. 2020.
12. Knowles M, Hurst C. Molecular Biology of Bladder Cancer: New Insights into
Pathogenesis and Clinical Diversity. 2015. https://doi.org/10.1038/nrc3817
13. Lopatkin, N, et al. Diagnosis and treatment of bladder cancer. Urologii͡a: Moscow,
Russia. 2004