KUESIONER

No. Responden : Tanggal Survei:

Alamat :

PROFIL
Jenis Kelamin : L P Pekerjaan :
Pendidikan : 1 2 3 Usia : ………. Tahun
Keterangan Pendidikan: 1 (Tidak Sekolah - SD), 2 (SMP - SMA), 3 (D3-S1-S2

I. PENGETAHUAN IBU

Keterangan Pilihan Jawaban:

• Nilai 1 = Dasar
• Nilai 2 = Menengah
• Nilai 3 = Tinggi

Keterangan
No. Pertanyaan
1 2 3
1 Seberapa tinggi pemahaman anda tentang imunisasi?
Seberapa familiar Anda dengan jenis-jenis vaksin yang termasuk dalam program
2
imunisasi?
Apakah Anda tahu mengapa jadwal pemberian imunisasi harus diikuti dengan
3
ketat?
Seberapa sering Anda mencari informasi terbaru tentang imunisasi dari sumber
4
yang terpercaya?
Apakah Anda memiliki pemahaman tentang kebijakan dan jadwal imunisasi
5
nasional di negara kita?
Apakah Anda memiliki pemahaman tentang manfaat dan risiko imunisasi pada
6
anak?
7 Apakah Anda tahu mengenai tempat yang menyediakan imunisasi?
Seberapa paham anda tentang efek samping yang mungkin terjadi setelah
8
pemberian vaksin?
Seberapa paham anda tentang jenis-jenis vaksin imunisasi dan pembagiannya
9
sesuai umur anak?
10 Seberapa tinggi manfaat yang diberikan imunisasi kepada kesehatan anak?

[Referensi: Adaptasi dari pertanyaan pada National Immunization Surveys (NIS) (2023) ‘NIS-Child Hard Copy Questionnaire Q2/2023 Section S-Screener Section MR-Most
Knowledgeable Respondent Callback Section B-Flu Vaccination Section C-Demographics Section D-Provider’, Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 4(1), pp.
88–100. Available at: https://www.cdc.gov/ (Accessed: 7 June 2023).]
 II. EFEKTIVITAS PROGRAM

Keterangan Pilihan Jawaban:

• Nilai 1 = Sangat Tidak Efektif
• Nilai 2 = Tidak Efektif
• Nilai 3 = Biasa Saja
• Nilai 4 = Efektif
• Nilai 5 = Sangat Efektif

Keterangan
No. Pertanyaan
1 2 3 4 5
Program imunisasi memberikan akses mudah untuk
1
mendapatkan vaksin bagi anak-anak.
Tenaga kesehatan memberikan informasi yang memadai
2
tentang pentingnya imunisasi kepada orang tua.
Program imunisasi menyediakan jadwal pemberian vaksin
3
yang jelas dan teratur.
Tenaga kesehatan memberikan penjelasan yang memadai
4
tentang jenis vaksin yang diberikan.
Program imunisasi mencapai tingkat cakupan yang tinggi
5
dalam populasi anak-anak.
Orang tua mendapatkan pengingat secara berkala tentang
6
jadwal imunisasi anak mereka.
Tenaga kesehatan memberikan pemahaman yang memadai
7
tentang efek samping vaksin kepada orang tua.
Program imunisasi bekerja sama dengan pihak berwenang
8
terkait untuk memastikan ketersediaan vaksin.
Orang tua merasa termotivasi untuk mengikutsertakan anak
9
mereka dalam program imunisasi.
Program imunisasi memberikan dukungan yang memadai
10 kepada orang tua dalam hal pertanyaan dan kekhawatiran
mereka.
Program imunisasi memberikan informasi yang memadai
11 tentang manfaat jangka panjang dari imunisasi kepada orang
tua.
Orang tua merasa yakin bahwa program imunisasi yang diikuti
12
oleh anak mereka adalah aman dan terpercaya.
Program imunisasi memberikan dukungan dalam mengatasi
13 kendala atau hambatan yang mungkin dihadapi oleh orang
tua dalam memberikan imunisasi kepada anak mereka.
Orang tua merasa termotivasi untuk mematuhi jadwal
14
imunisasi yang direkomendasikan oleh program.
Program imunisasi memberikan pengawasan dan pemantauan
15 yang efektif terhadap cakupan imunisasi pada tingkat
komunitas.
[Referensi: Adaptasi dari pertanyaan pada Wallace AS, Ryman TK, Dietz V. Experiences integrating delivery of maternal and child health services with childhood
immunization programs: systematic review update. J Infect Dis. 2012 Mar;205 Suppl 1:S6-19. doi: 10.1093/infdis/jir778. PMID: 22315388.]