Nama : Aprilia Inovita Wijayanti Peran : Perawat Pelaksana

NIM : 2103065 Shift jaga : Siang

Tanggal : 18 Juli 2022 Nama pasien : Ny. S, Tn. R dan Ny. N

No Dx Medis Data fokus Dx Kep Intervensi Implementasi Evaluasi TTD

1 Abdominal DS : Pasien Nyeri akut Manajemen nyeri 1. Mengidentifikasi S : Pasien mengatakan April
Pain mengatakan merasa b.d agen 1. Identifikasi lokasi, lokasi, merasa nyeri
nyeri ulu hati pencedera karakteristik, karakteristik, P : peningkatan asam
P : peningkatan fisiologis durasi, frekuensi, durasi, frekuensi, lambung
asam lambung d.d kualitas, intensitas kualitas, intensitas Q : tertusuk-tusuk
Q : tertusuk-tusuk mengeluh nyei nyei R : abdomen
R : abdomen nyeri, 2. Identifikasi skala 2. Mengidentifikasi S:3
S:4 gelisah nyeri skala nyeri T : hilang timbul
T : hilang timbul 3. Identifikasi nyeri 3. Mengidentifikasi O : Pasien tampak
DO : Pasien non verbal nyeri non verbal terbaring di tempat tidur,
tampak tebaring di 4. Berikan teknik non 4. Memberikan teknik pucat dan gelisah
tempat tidur, pucat farmakologis untuk non farmakologis Pasien tampak memegangi
dan gelisah mengurangi rasa untuk mengurangi perutnya
Pasien tampak nyeri rasa nyeri TTV : TD 102/66 mmHg,
memegangi nadi 70 x/mnt, suhu
perutnya 36,6oC, RR 20 x/mnt,
TTV : TD 102/66 SPO2 99%
mmHg, nadi 70 Inj Ranitidine 3x25 mg
x/mnt, suhu 36,6oC, A : Masalah nyeri akut b.d
RR 20 x/mnt, agen pencedera fisiologis
SPO2 99% belum teratasi
Inj Ranitidine 3x25 P: Lanjutkan intervensi
 mg
2 Anemia DS : Pasien Perfusi Perawatan sirkulasi 1. Memeriksa S : Pasien mengatakan April
mengatakan perifer tidak 1. Periksa sirkulasi sirkulasi perifer merasa pusing
pusing, belum efektif b.d perifer 2. Mengidentifikasi Pasien mengatakan belum
BAB penurunan 2. Identifikasi faktor faktor resikoBAB
DO : Pasien konsentrasi resiko gangguan gangguan sirkulasi Pasien mengatakan merasa
tampak lebih segar, hemoglobin sirkulasi 3. Memonitor panas, demam saat malam hari
CRT >2 detik d.d CRT >3 3. Monitor panas, kemerahan, nyeri O : Pasien tampak lebih
TTV : TD 85/49 detik, kulit kemerahan, nyeri atau bengkak pada segar, CRT >2 detik detik
mmHg, nadi 94 pucat atau bengkak pada ekstremitas TTV : TD 85/49 mmHg,
x/mnt, suhu 36,5oC, ekstremitas 4. Melakukan hidrasi nadi 94 x/mnt, suhu
RR 20 x/mnt, 4. Lakukan hidrasi 5. Menginformasikan 36,5oC, RR 20 x/mnt,
SPO2 99% 5. Informasikan tanda tanda dan gejala SPO2 99%
dan gejala darurat darurat yang harus Infus RL 20 tpm
yang harus dilaporkan A : Masalah perfusi
dilaporkan perifer b.d penurunan
konsentrasi hemoglobin
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
3 TB Paru DS : Pasien Bersihan Manajemen jalan 1. Memonitor bunyi S : Pasien mengatakan April
mengatakan jalan napas napas napas tambahan kadang-kadang batuk
kadang-kadang tidak efektif 1. Monitor bunyi 2. Memposisikan Pasien menagtakan
batuk b.d napas tambahan semi fowler atau menjalani pengobatan TB
Pasien mengatakan hipersekresi 2. Posisikan semi fowler sejak Januari 2022
menjalani jalan napas fowler atau fowler 3. Mengajarkan O : Pasien tampak batuk
pengobatan TB d.d batuk 3. Ajarkan teknik teknik batuk efektif tidak efektif
sejak Januari 2022 tidak batuk efektif 4. Mengkolaborasi Ronchi
DO : Pasien efektif, 4. Kolaborasi pemberian Tampak pasien tidur
tampak batuk tidak ronchi pemberian bronkodilator, dengan posisi semi fowler
efektif bronkodilator, ekspektoran, TTV : TD 121/85 mmHg,
Ronchi ekspektoran, mukolitik nadi 100 x/mnt, suhu
TTV : TD 121/85 mukolitik 36,6oC, RR 20 x/mnt,
mmHg, nadi 100 SPO2 98%
x/mnt, suhu 36,6oC, Nebulizer Pulmicort
RR 20 x/mnt, Meprovent 3x1
SPO2 98% A : Masalah bersihan jalan
Nebulizer napas b.d hipersekresi
Pulmicort jalan napas belum teratasi
Meprovent 3x1 P : Lanjutkan intervensi