SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dewa Ketut Alit, SE

Tempat / Tanggal Lahir : Gianyar, 21-12-66

No. KTP : 5104022112660001

Agama : Hindu

Kebangsaan : WNI

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Alamat : Br. Tojan Kanginan RT 0 RW 0, Ds. Pering, Kec. Blahbatuh, Kab.

Gianyar

No. Telp/Hp : 08113955708

Pendidikan : S1

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara.
2. Tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan Pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hokum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih.
3. Tidak pernah dicabut hak pilihnya.

Apabila dikemudian hari diketahui tidak benar, maka saya bertanggung jawab terhadap segala
akibat yang timbul secara hokum.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Gianyar, ……………………………….
Hormat Saya,

Dewa Ketut Alit, SE