FORM MUTASI DATA PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

Jenis Status
Kode HubKel Tgl Lahir
Kelamin Kawin

No Kartu BPJS Jenis Tgl Aktif 1 = Peserta Kode Kode Kode Kode Nama Faskes Nomor
No Berlaku No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2 = Suami 0=TD Alamat Tempat Tinggal RT RW Nama Kecamatan Kode Desa Nama Desa Nama Faskes Tk.I Faskes Telepon
Kesehatan peserta Mutasi Pos Kecamatan Faskes Tk.I Dokter Gigi
Mutasi Dokter Gigi Peserta
3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P 1=B, 2=K,
4 = Anak 3=C
5 = Tambahan
1 2 3 (klik utk ket.) 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
 Status Kelas Rawat Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya

1=Tetap, TMT Kerja Gaji Pokok + No

Email NIP Jabatan 2=Kontrak, 1=Kelas I, Tunj. Tetap No. NPWP Passport
(Kary. Aktif) Nama
3=Paruh waktu 2=Kelas II, (Kary. Aktif) 1=WNI, No. Kartu Asuransi
2=WNA Asuransi
4=Penerima 3=Kelas III
Pensiun

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37