LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN DENGAN CHRONIC KINDEY DISEASE (CKD) DI INTENSIVE CARE UNIT

(ICU) RS AKADEMIK UGM YOGYAKARTA

Tugas Mandiri
Stase Praktik Keperawatan Gawat Darurat

Disusun Oleh:
Khairiyah Fajriati
22/511319/KU/24582

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN, KESEHATAN MASYARAKAT, DAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2023
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS ICU DAN ICCU

Nama Mahasiswa : Khairiyah Fajriati

NIM : 22/511319/KU/24582
Kelompok :2
Tanggal Praktik/ Minggu ke : 22-27 Mei 2023 / Minggu ke-3

Identitas Pasien

Nama Pasien : Tn. AK Umur : 53 tahun

No. MR : 23.90.xx Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal : 6 Juni 2023 Hari Rawat ke : 4
Agama : Islam Status : Menikah
Alamat : Terwilen, Sleman BB/TB : 70 kg/165 cm
Alergi :-
Diagnosa Medis :
- CKD stage V
- Dyspneu ec asidosis metabolik
- Hipokalemia berat

Alasan dirawat di IRI/IRJAN

- Pasien dibawa ke IGD RSA dengan keluhan sesak nafas sejak pagi, pasen mengatakan
lemas dan mengantuk, serta kesulitan dalam berkemih. Sesaat di IGD pasien mengalami
cardiac arrest dengan irama EKG ventricular takikardi kemudan dilakukan RJP 4 siklus
dan injeksi 2 ampul epinefrin sehingga pasien ROSC. Kemudian, pasien dirujuk ke ICU.

Pengkajian Fisik dan Pengkajian Umum

Kardio - TD 145/87 mmHg Mobilsasi - Pasien sudah mampu

vaskuler - Nadi 72x/menit & miring kanan dan kiri
- S1 S2 reguler Aktivitas serta secara aktif
- Bising(-)
 - Kardiomegali (+) menggerakkan
- CRT < 2 detik ekstremitas
- JVP 5+3 cm - Pasien masih dibatasi
- Irama EKG sinus rhytm untuk bergerak secara
- Terpasang CVC di bahu aktif karena terpasang alat
kanan - Ekstremitas diimobilisasi
mengunakan restrain
Perna - Pasien terpasang ventilator Istirahat - Pasien tidak mengalami
fasan - No ETT 7 dengan kedalaman & Tidur kesulitan tidur maupun
21 istirahat
- FiO2 40% - Pasien tertidur hampir 20
- V tidal 731 jam/hari
- Minutes volume 7,57

Neurologi - Kesadaran compos mentis Cairan - Terpasang IV line di kaki

Sensori - Sensori baik, mampu kanan
menunjukan area yang nyeri - Infus D 10%
maupun tidak nyaman - Fentanyl 200 mcg dalam
- Kekuatan otot 3/3 50 cc NS 0,9%
- Terkadang gelisah sehingga - Amiodarone 150 mg
harus dipasang retsrain dalam 50 cc NS 0,9%
tangan dan kaki - Albumin
- RK +/+ - Intake cairan diit susu dan
- RC +/+ air putih 590 cc
- Dilatasi pupil 2/3
Integumen - Pucat (-) Nutrisi - Terpasang NGT
- Turgor kulit kering - Diit rumah sakit (susu)
- Edema ekstremitas di tangan - Masuk 590 cc
kanan dan kiri
Abdomen - Datar, supel, bising usus (-) Psikososi - Pasien terkadang
- Asites (-) al dijenguk oleh
- Lesi lebam (-) keluarganya

Genitourin - Terpasang DC uk.16 dengan Lain-

aria keluaran urin kuning jernih Lain
sangat sedikit (10cc)
 Program Terapi Medik
Terapi obat-obatan
- Fentanyl 200 mcg dalam 50 cc NS 0,9%
iv/continous
- Amiodarone 150 mg dalam 50 cc NS
0,9% iv/continous
- Asam tranexamat 250 mg/5cc iv
- Metoclopramie HCl 10 mg/2ml iv
- Infus D 10% 10cc/jam
- Albumin
- Warfarin 1x2mg PO /24 jam
- Furosemide
- Combivent udv 2,5 ml inhalasi
- Telmisartan 40 mg PO
- KSR 600mg/PO
Hasil Uji Diagnostik
Foto Thorax
- Tampak corakan bronkovaskular
mengabur, cephalisasi (+)
- Tampak kedua diaframa licin dan tak
mendatar
- COR, CTR > ,56
- Terpasang HD cath dengan insersi
pada proyeksi vena subclavia, ujung
tube berda di proyeksi paravertebrae
dextra setinggi V. Th 5
- Terpasan ETTdi proyeksi trachea,
ujung tube berada setinggi V. th 3
- Tak tampak pelebaran pleural space
bilateral
Kesan :
- Oedem pulmonum
- Cardiomegaly
- Terpasang HD cath dengan insersi
pada proyeksi vena subclavia, ujung
tube berda di proyeksi paravertebrae
dextra setinggi V. Th 5
- Terpasan ETTdi proyeksi trachea,
ujung tube berada setinggi V. th 3

Pengkajian Resiko Jatuh (morse fall scale)

No Parameter Skor
1. Riwayat jatuh
Apakah pasien pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir?
a. Tidak 0
b. Ya 15
Diagnosa sekunder
Apakah pasien memiliki lebih dari satu penyakit?
a. Tidak 0
b. Ya 15
Alat bantu jalan
a. Bed rest atau dibantu perawat 0
 b. Menggunakan kruk atau tongkat atau walker 15
c. Berpegangan pada benda-benda di sekitar 20
Gaya berjalan atau cara berpindah
a. Normal atau bed rest atau imobilisasi (tidak dapat bergerak sendiri) 0
b. Lemah atau tidak bertenaga 10
c. Gangguan atau tidak normal (pincang atau diseret) 20
Status mental
a. Pasien menyadari kondisi dirinya 0
b. Pasien mengalami keterbatasan daya ingat atau penurunan kesadaran 15
Skor total 40
(resiko
rendah)
- Hasil interpretasi pengkajian resiko jatuh mendapatkan hasil dengan resiko rendah, maka
dari itu intervensi yang dapat dilakukan adalah memberikan pencegahan jatuh standar
 Hasil Pemeriksaan Laboratorium

NILAI Hasil Pemeriksaan

JENIS Tgl Interpretasi Tgl Interpretasi Tgl Interpretasi
NORMAL
PEMERIKSAAN
DARAH LENGKAP 22/05
Hb L 13–18; P 9,1 Kurang
12–16 gr/dL
Leukosit 4,5-10,5x103/ 13,3 Lebih
uL
Eritrosit L 4,7-6,1; P 3,2 Kurang
4,2-
5,4x106/uL
Trombosit 150-450x103/ 157 Normal
uL
Hct L 42–52 %; P 27,5 Kurang
37–47%
MCV L 80-94/ P 81- 86,5 Lebih
99 fL
MCH 27-31 pg 28,6 Lebih
MCHC 30-34G/dL 33,1 Normal
PPT 9,4-12,5 detik Lebih
APTT 25,1-36,5 detik Lebih
Eosinofil 1–4 % Kurang
Monosit 3-7% Normal
Basofil 0-2% Normal
HBSAg Nega Normal
tif
ANALISA GAS DARAH
pH 7,35-7,45 gr/dL 7,41 Normal
PCO2 35-45 mmHg 35,1 Normal
PO2 80-100 mmHg 153,5 Lebih
HCO3 22-26 mmol/L 20 Kurang
SERUM ELEKTROLIT
Na+ 136-145 mEq/L 137 Normal

K+ 3,8-5,1 mEq/L 9,1 Normal

Cl- 97-113 mEq/L 110 Normal

FUNGSI GINJAL
BUN 10-20 mg/dL 85,4 Normal
Serum Kreatinin 0,5-1,2 mg/dL 18,93 Normal
GLUKOSA DA- RAH
Gula darah sewaktu 60-180 gr/dL 214 Normal
 Analisis Data
No Hari, Tanggal Data Diagnosa Keperawatan Etiologi
1. Selasa, 6 Juni DS: Kelebihan Volume Cairan Penyimpangan yang
2023 DO: mempengaruhi eliminasi
- Urin output/7jam 10 cc cairan
- Edema tangan kanan dan kiri
- Kesadaran pasien somnolen
- Dyspnea
2. DS: Resiko Ketidakseimbangan Disfungsi ginjal
DO: Elektrolit
- Pasien CKD stage V
- Hiperkalemia berat, K 9,1 mEq/L
- Ureum 85,4 mg/dL
- Kreatinin 18,9 mg/dL
3. DS: Hambatan Ventilasi Spontan Hambatan metabolisme
- Pasien datang ke IGD dengan
keluhan sesak dan lemes

DO:
- Pasien dengan asidosis metabolik
- Riwayat dyspnea dan cardiac
arrest
- HCO3 20 mmol/L
- Terpasang ventilator mode
PSIMV, RR 12, peep 5, FiO2 40%
- SpO2 98-100%
- Ronkhi (+/+)
- Pergerakan dada simetris
4. DS: Penurunan Toleransi Aktivitas Gangguan pernapasan
- Pasien mengeluhkan lemas pada
saat masuk IGD
DO:
- Pasien terintubasi
- Hambatan mobilitas fisik
- Pasien dengan dyspnea
- Pasien dengan riwayat ROSC,
gambaran EKG VT
- Pasien masih mengalami
kelemahan
- Suara nafas ronkhi (+/+)
6. DS: Resiko Jatuh Dewasa Anemia, gangguan
DO: neurokognitif
- Pasien gelisah
- Kesadaran pasien terkadang
somnolen
- Penurunan kekuatan ekstemitas
- Pasien terpasang alat-alat invasif
- Hambatan mobilitas fisik
- Skor resiko jatuh skala morse 40
(resiko jatuh rendah)
7. DS: Resiko Infeksi Prosedur invasif
DO:
- Terpasang ETT no 7/21 at lips,
produk sekret di ETT kuning
keruh
- Terpasang HD cath subclavia
dextra
- Terpasang CVC 2 lumen femoralis
dextra
- Terpasang DC no 16
- Terpasang NGT
 Rencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan NOC NIC
1. Kelebihan Volume Cairan Dalam 2x24 jam diharapkan pasien Manajemen Cairan
mampu: Aktivitas:
Keseimbangan Cairan  Pertahankan catatan intake dan output
Dengan kriteria hasil: yang akurat
Indikator A T  Pasang urin kateter jika diperlukan
Tekanan darah 4 5  Monitor hasil Hb yang sesuai dengan
retensi cairan (BUN, Hmt, osmolalitas
Keseimbangan intake 4 5 urin)
output selama 24 jam  Monitor status hemodinamik
Output urin 4 5 termasuk CVP,MAP, PAP dan PCWP
Edema perifer 3 4  Monitor vital sign
Konfusi 4 5  Montor indikasi retensi / kelebihan
Kelembaban membran 4 5 cairan (cracles, CVP, edema, distensi
mukosa vena leher, asites)
 Kaji lokasi dan luas edema
Keterangan:
 Monitor masukan makanan / cairan
1: sangat terganggu
dan hitung intake kalori
2: banyak terganggu
 Kolaborasi pemberian diuretik sesuai
3: cukup terganggu
interuksi
4; sedikit terganggu
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan
5: tidak terganggu
berlebih muncul memburuk

2. Resiko Ketidakseimbangan Dalam 2x24 jam diharapkan pasien Pemantauan Elektrolit

Elektrolit mampu:  Monitor ketidakseimbangan asam basa
Kondisi terkait: Keseimbangan Elektrolit dan Asam  Identifkasi kemungkinan penyebab
 Disfungsi ginjal Basa ketidakseimbangan elektrolit
 Program pengobatan Dengan kriteria hasil:  Monitor kada osmolaritas serum dan
Indikator A T urin
Blood urea nitrogen 3 5  Monitor adanya mual, muntah, dan
(BUN) diare
Kreatinin urin 3 5  Monitor tanda/gejala hiponatremi:
Kadar kalium 3 5 disorientas, kedutan otot, mual,
Kadar albumin 3 5 muntah, kram abdomen, sakit keala,
Gangguan kesadaran 3 5 kejang, letargi atau kelelahan, sampai
dengan koma
Keterangan:  Anjurkan pasien memodifikasi diet
1: Deviasi berat dari kisaran normal khusus, bila perlu
2: Deviasi cukup berat dari kisaran normal  Konsultasikan pada dokter jika tanda
3: Devasi sedang dari kisaran normal dan gejala ketidakseimbangan cairan
4: Deviasi ringan dari kisaran normal dan/atau elektrolit menetap atau
5: Tidak ada deviasi dari kisaran normal bahkan memburuk
Manajemen Elektrolit
 Monitor manifestasi
ketidakseimbngan elektrolit
 Berikan cairan sesuai resep
 Ambil spesimen sesuai order untuk
melakukan analsis level elektrolit
(misal ABG, level serum, urin) dengan
tepat
 Berikan diet sesuai dengan kondisi
ketidakseimbangan elektrolit klien
 Siapkan pasien untuk dilakukan
dialisis
Manajemen Elektrolit: Hiperkalemia
 Ambil spesimen yang diminta untuk
analisis kadar kalium dan elektrolit
yang tidak seimbang (mis: gas daraj
arteri, utin, dan tingkat serum)
 Monitor penyebab terjadinya
hiperkalemia (gagal ginjal, asupan
yang berlebiha, dan asidosis yang
sesuai)
 Monitor akibat hiperkalemia terhadap
jantung (mis penurunan curah jantung,
puncak gelombang T, fibrilasi, atau
asistole)
 Monitor akibat hiperkalemia terhadap
gastrointenstinal
 Berikan obat-obatan yang diresepkan
(mis dextrose 50% dan insulin,
natrium bikarbonat, kalsium klorida,
dan kalsium glukonat)
 Monitor kadar kalium setelah
pemberian terapi (misal diuresis,
dialisis, elektrolit yang mengikat dan
membuang resin)
 Berikan diuretik yang telah ditektukan
dengan tepat
 Monitor fungsi ginjal (kadar urea
nitrogen, dan kadar kreatinin)
  Monitor status cairan (balance cairan,
suara napas tidak normal, dan sesak
napas)
 Siapkan pasien untuk dialisis
 Monitor respon hemodinamik pasien
terhadap tindakan dialisis, dengan
tepat
3. Hambatan Ventilasi Spontan Dalam 2x24 jam diharapkan pasien Manajemen Ventilasi Mekanik
mampu: Aktivitas:
Respon Ventilasi Mekanik: Dewasa  Pastikan alarm ventilator aktif
Dengan kriteria hasil:  Konsultasikan dengan tenaga
Indikator A T kesehatan lainnya dalam pemilihan
Irama pernafasan 5 5 jenis ventilator
Kedalaman inspirasi 5 5  Berikan agens pelumpuh otot,
Volume tidal 5 5 sedative, dan analgesic narkotik, jika
FiO2 5 5 diperlukan
PaO2 5 5  Pantau adanya kegagalan
PaCO2 5 5 pernafasanyang akan terjadi
Saturasi oksigen 5 5  Pantau adanya penurunan volume
Gerakan dinding dada 5 5 ekshalasi dan peningkatan tekanan
simetris inspirasi pada pasien
Kegelisahan 3 5  Pantau keefektifan ventilasi mekanik
Suara nafas adventif 3 5 pada kondisi fisiologis dan psikologis
pasien
Keterangan:  Pantau efek perubahan ventilator
1: Deviasi berat dari kisaran normal terhadap oksigenasi : GDA, SaO2,
2: Deviasi cukup berat dari kisaran normal SvO2, CO2, akhir-tidal, Qsp/Qt serta
3: Devasi sedang dari kisaran normal respons subjektif pasien
 4: Deviasi ringan dari kisaran normal  Pantau derajat pirau, kapasitas vital,
5: Tidak ada deviasi dari kisaran normal Vd, VT, MVV, daya inspirasi, FEV1,
dan kesiapan untuk penyapihan dan
ventilasi mekanik, sesuai protocol
institusi
 Lakukan higine mulut secara rutin
 Lakukan suction TT dan mulut untuk
membersihkan jalan nafas
 Monitor warna, jumlah, dan
konsistensi secret

4. Penurunan Toleransi Aktivitas Dalam 2x24 jam diharapkan pasien Bantuan Perawatan Diri
mampu: Aktivitas:
Perawatan Diri: Aktvitas Sehari-Hari  Monitor kemampuan perawatan diri
Dengan kriteria hasil: sceara mandiri
 Bantu pasien untuk melakukan
Indikator A T
perawatan diri
Makan 3 4
Memakai baju 3 4
Eliminasi 3 4
Mandi 3 4
Kebersihan mulut 3 4
Memposisikan diri 3 4

Keterangan:
1: sangat terganggu
2: banyak terganggu
3: cukup terganggu
4: sedikit terganggu
 5: tidak terganggu
5. Resiko Jatuh Dewasa Dalam 2x24 jam diharapkan pasien Pencegahan Jatuh
mampu: Observasi:
Kontrol Resiko: Jatuh  Identifikasi faktor risiko jatuh (misal:
Dengan kriteria hasil: usia >65 tahun, penurunan tingkat
Kriteria A T kesadaran, gangguan keseimbangan)
Kejadian jatuh dari tempat 5 5  Identifikasi risiko jatuh setidaknya
tidur sekali setiap shift atau sesuai dengan
Memonitor lingkungan 5 5 kebijakan institusi
untuk menghindari jatuh  Hitung risiko jatuh dengan
Mengidentifikasi faktor 5 5 menggunakan skala morse (Fall
risiko jatuh Morse Scale)
Terapeutik
Keterangan:  Pastikan roda tempat tidur dan roda
1: tidak pernah menunjukkan selalu dalam kondisi terkunci
2: jarang menunjukkan  Pasang handrail tempat tidur
3: kadang-kadang menunjukkan
4: sering menunjukkan
5: secara konsisten menunjukkan
6. Resiko Infeksi Setelah diberi intervensi selama 2x24 jam Pencegahan Infeksi
Kondisi terkait: diharapkan pasien mampu Aktivitas:
 Anemia Kontrol Resiko: Proses Infeksi Observasi
 Penyakit kronik Dengan kriteria hasil:  Monitor tanda dan gejala infeksi lokal
 Prosedur invasif Kriteria A T dan sistemik
Mengidentifikasi tanda 5 5 Terapeutik
gejala infeksi  Batasi jumlah pengunjung
Mempertahankan kondisi 5 5  Cuci tangan sebelum dan sesudah
lingkungan tetap bersih kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
Keparahan Infeksi  Pertahankan teknik aseptic pada pasien
Setelah diberi intervensi selama 2x24 jam berisiko tinggi
diharapkan pasien mampu menurunkan  Jelaskan tanda dan gejala infeksi
keparahan infeksi dengan menggunakan  Ajarkan cara mencuci tangan dengan
beberapa indikator benar
Indikator A T  Ajarkan cara memeriksa kondisi luka
Kemerahan 5 5 atau luka operasi
Nyeri 5 5  Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
Bengkak 5 5  Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Peningkatan jumlah sel 4 5 Kolaborasi
darah putih - Kolaborasi pemberian antibiotika

Keterangan:
1: berat
2: cukup berat
3: sedang
4: ringan
5: tidak ada
 Catatan Perkembangan Pasien dan Evaluasi
Diagnosa Hari, Tanggal Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Kelebihan Volume Selasa, 6 Juni 2023 08.00-14.00 S: -
Cairan - Monitor tanda vital secara berkala
08.00 O:
- Evaluasi balance cairan pada hari - TD sistole 130-140 an
sebelumnya - TD diastole 70-80 an
09.00 - Nadi 60-90 an
- Memonitor urin output pada urin - Pasien masih sedikit gelisah
bag - Suara nafas ronkhi (+/+)
- Mengambil sampel urin - Urin pasien hanya keluar 10 cc
- Monitor respon pasien terkait - Balance cairan per 24 jam (+) 49,9 cc
dengan adanya sesak nafas, suara - Edema pada tangan kanan kiri
nafas tambahan, dan edema - Residu NGT 10cc berwarna putih
10.00 A:
- Memberikan diit pada pasien Masalah teratasi sebagian
- Menghitung jumlah residu pada Indikator A T C
NGT Tekanan darah 4 5 4
14.00
- Menghitung balance cairan Keseimbangan intake 4 5 4
- Mengelola pemberian furosemide output selama 24 jam
10mg/ml/24 jam iv Output urin 4 5 4
Edema perifer 3 4 3
Konfusi 4 5 4
Kelembaban membran 4 5 5
mukosa
 P:
- Monitor secara berkala status
hemodinamik pasien dan
melanjutkan terapi obat-obatan
- Masuk ekstra furosemide
- Monitor balance cairan
Rabu, 7 Juni 2023 08.00-14.00 S: -
- Monitoring tanda vital secara
berkala O:
08.00 - TD sistole 130-140 an
- Mengevaluasi balance cairan pada - TD diastole 70-80 an
hari sebelumnya - Nadi 60-90 an
- Pasien masih sedikit gelisah
09.00
- Suara nafas ronkhi (+/+)
- Memonitor urin output pada urin
- Urin pasien hanya keluar 10 cc
bag
- Balance cairan per 24 jam (+) 28,8 cc
- Monitor respon pasien terkait
- Edema pada tangan kanan kiri
dengan adanya sesak nafas, suara
- Residu NGT 10cc berwarna putih
nafas tambahan, dan edema
A:
10.00 Masalah teratasi sebagian
- Memberikan diit pada pasien Indikator A T C
- Menghitung jumlah residu pada Tekanan darah 4 5 4
NGT
14.00 Keseimbangan intake 4 5 4
- Menghitung balance cairan output selama 24 jam
- Mengelola pemberian furosemide Output urin 4 5 4
10mg/ml/24 jam iv Edema perifer 3 4 3
Konfusi 4 5 4
 Kelembaban membran 4 5 5
mukosa

P:
- Monitor secara berkala status
hemodinamik pasien dan
melanjutkan terapi obat-obatan
- Masuk ekstra furosemide sebelum
tranfusi albumin (18.00)
- Monitor balance cairan
Resiko Selasa, 6 Juni 2023 08.00 S: -
Ketidakseimbangan - Mengevaluasi hasil analisa gas
Elektrolit darah O:
- Melajutkan pemberian terapi D - PCO2 35,1
10% 5cc/jam iv - HCO3 22
- Mengevaluasi hasil ureum dan - pH 7,41
kreatinin urin - Ureum 60,6 mg/dL
09.00 - Kreatinin 4,81mg/ dL
- Mengambil sampel urin pasien - GDS 145 gr/dL
12.00 - Albumin 2,3 g/dL
- Mengecek kadar glukosa darah - Kalium 3,1 mmol/L
- Mengecek albumin pasien A:
- Mengecek kadar elektrolit dalam Masalah teratasi sebagian
darah Indikator A T C
- Mengelola pemberian ramipril 50 Blood urea nitrogen 3 5 3
mg/PO (BUN)
Kreatinin urin 3 5 3
Kadar kalium 3 5 5
Kadar albumin 3 5 4
 Gangguan kesadaran 3 5 4

P: monitor tanda ketidakseimbangan

elektrolit pada pasien, apabila GDS < 100
masuk D 40%
Rabu, 7 Jun 2023 08.00 S: -
- Mengevaluasi hasil analisa gas O:
darah - PCO2 41,2
- Melajutkan pemberian terapi D - HCO3 22
10% 5cc/jam iv - pH 7,34
- GDS 125 gr/dL
12.00
- Albumin 2,9 mmol/dL
- Mengecek kadar glukosa darah
- Kalium 2,9 mmol/L
- Mengecek kadar elektrolit dalam
A:
darah
Masalah teratasi sebagian
14.00
Indikator A T C
- Menyiapkan pasien untuk
Blood urea nitrogen 3 5 3
hemodialisa
(BUN)
Kreatinin urin 3 5 3
Kadar kalium 3 5 5
Kadar albumin 3 5 4
Gangguan kesadaran 3 5 5

P: monitor tanda ketidakseimbangan

elektrolit pada pasien, apabila GDS < 100
masuk D 40%
Hambatan Ventilasi Selasa, 6 Juni 2023 08.00 S: -
Spontan - Memonitor respon dan status
kesadaran pasien O:
 - Memonitor adanya pergerakan dada - Pasien respirasi dengan ventilator
asimetris, mengevaluasi suara nafas mode spontan PS10 PEEP5 FiO2 40%
pasien - Ronkhi (+/+)
- Memonitor derajat pirau, kapasitas - Pengembangan dada simetris
vital, Vd, VT, MVV, daya inspirasi
A:
secara berkala setiap jam
Masalah teratasi sebagian
08.30
Indikator A T C
- Melakukan suction dan memantau
Irama pernafasan 5 5 5
keluaran sekret
10.30 Kedalaman inspirasi 5 5 5
- Mengelola pemberian fentanyl 200 Volume tidal 5 5 5
mcg/iv FiO2 5 5 5
PaO2 5 5 5
PaCO2 5 5 5
Saturasi oksigen 5 5 5
Gerakan dinding dada 5 5 5
simetris
Kegelisahan 3 5 4
Suara nafas adventif 3 5 3

P:
- Monitor status respirasi
- Lanjutkan terapi pengobatan
Rabu, 7 Juni 2023 08.00 S: -
- Memonitor respon dan status
kesadaran pasien O:
- Memonitor adanya pergerakan dada - Pasien respirasi dengan ventilator
asimetris, mengevaluasi suara nafas mode spontan PS10 PEEP5 FiO2
pasien 40%
 - Memonitor derajat pirau, kapasitas - Ronkhi (-/-)
vital, Vd, VT, MVV, daya inspirasi - Pengembangan dada simetris
secara berkala setiap jam - Sekret minimal berwarna putih
- Kesadaran pasien compos mentis
08.30
A:
- Melakukan suction dan memantau
Masalah teratasi sepenuhnya
keluaran sekret
Indikator A T C
12.00 Irama pernafasan 5 5 5
- Mengelola pemberian combivent Kedalaman inspirasi 5 5 5
udv 2,5 ml Volume tidal 5 5 5
FiO2 5 5 5
PaO2 5 5 5
PaCO2 5 5 5
Saturasi oksigen 5 5 5
Gerakan dinding dada 5 5 5
simetris
Kegelisahan 3 5 5
Suara nafas adventif 3 5 5

P:
- Lanjutkan terapi pengobatan
- Suction secara berkala
- Monitor adanya sesak dan monitor
respirasi secara berkala
Penurunan Toleransi Selasa, 6 Juni 2023 08.00 S: -
Aktvitas - Membantu memandikan pasien
- Membantu mengeramasi pasien O:
- TD 136/88 mmHg
 - Membantu pasien melakukan - Nadi 83x/menit
mobilsasi di tempat tidur - RR 18x/menit
- Memasang retstain ekstremitas - Pasien mengisyaratkan lebih nyaman
- Mengevaluasi tanda vital pasien A:
setelah dilakukan bantuan mandi Masalah belum teratasi
Indikator A T C
Makan 3 4 3
Memakai baju 3 4 3
Eliminasi 3 4 3
Mandi 3 4 3
Kebersihan mulut 3 4 3
Memposisikan diri 3 4 3

P:
- Lanjutkan intervensi
Rabu, 7 Juni 2023 08.00 S:
- Membantu memandikan pasien
- Membantu pasien melakukan O:
mobilsasi di tempat tidur - Pasien mengisyaratkan lebih
- Memasang retstain ekstremitas nyaman
- Mengevaluasi tanda vital pasien - TD 137/81 mmHg
setelah dilakukan bantuan mandi - Nadi 72x/menit
- Memotong kuku pasien - RR 22x/ menit
12.00
- Membantu pasien defekasi A:
Masalah belum teratasi
Indikator A T C
Makan 3 4 3
 Memakai baju 3 4 3
Eliminasi 3 4 3
Mandi 3 4 3
Kebersihan mulut 3 4 3
Memposisikan diri 3 4 3

P:
- Melanjutkan intervensi
Resiko Jatuh Dewasa Selasa, 6 Juni 2023 09.30 S: -
- Mengkaji resiko jatuh pasien
menggunakan skala morse O:
- Menurunkan bed tempat tidur agar - Pasien terpasang DC dan IV line kaki
tidak terlalu tinggi kanan
- Menaikkan side rail tempat tidur - Skor resiko jatuh 40 (resiko rendah)
- Mengunci bed pasien setelah pasien - Kesadaran compos mentis
melakukan tindakan - Pasien masih terkadang gelisah
- Side rail terpasang, bed terkunci
A:
Masalah mampu dipertahankan
Indikator A T C
Kejadian jatuh dari 5 5 5
tempat tidur
Memonitor 5 5 5
lingkungan untuk
menghindari jatuh
Mengidentifikasi 5 5 5
faktor risiko jatuh
 P: monitor pasien dan menjaga lingkungan
agar tetap aman
Rabu, 7 Juni 2023 09.30 S: -
- Menurunkan bed tempat tidur
agar tidak terlalu tinggi O:
- Menaikkan side rail tempat tidur - Pasien terpasang DC dan IV line di
- Mengunci bed pasien setelah tangan kiri
pasien melakukan tindakan - Skor resiko jatuh 40 (resiko rendah)
- Kesadaran compos mentis
- Side rail terpasang, bed terkunci
A:
Masalah mampu dipertahankan
Indikator A T C
Kejadian jatuh dari 5 5 5
tempat tidur
Memonitor 5 5 5
lingkungan untuk
menghindari jatuh
Mengidentifikasi 5 5 5
faktor risiko jatuh

P: monitor pasien dan menjaga lingkungan

agar tetap aman
Resiko Infeksi Selasa, 6 Juni 2023 09.00 S: -
- Mengkaji area cvc apakah terdapat
kemerahan ataupun tanda infeksi O:
- Melihat area insersi hd cath apakah - Area CVC bersih, kemerahan (-),
ada tanda perdarahan bengkak (-)
- Mengevaluasi hasil kultur urin
- Melihat area pemasangan kateter
apakah terdapat lecet maupun tanda
infeksi
- Melakukan suction
- Melakukan oral hygiene
- Mengevaluasi kadar leukosit
- Mencuci tangan sebelum dan
setelah tindakan
- Kateter terpasang dan terfiksasi
dengan baik
- Hd cath terpaasang dengan baik,
rembesan (-)
- Terdapat produk sekret minimal
berwarna keputihan
- Leukosit 15,3 x 10^3 ul
- Kutur urin tidak tumbuh bakteri

A:
Masalah teratasi sebagian
Indikator A T C
Mengidentifikasi 5 5 5
tanda gejala infeksi
Mempertahankan 5 5 5
kondisi lingkungan
tetap bersih
Mengidentifikasi 5 5 5
tanda gejala infeksi
Kemerahan 5 5 5
Nyeri 5 5 5
Bengkak 5 5 5
Peningkatan jumlah 4 5 4
sel darah putih

P:
- Monitor tanda gejala infeksi secara
berkala
Rabu, 7 Juni 2023 09.00 S: -
- Mengkaji area cvc apakah
terdapat kemerahan ataupun O:
tanda infeksi - Area CVC bersih, kemerahan (-),
- Melihat area insersi hd cath bengkak (-)
apakah ada tanda perdarahan - Kateter terpasang dan terfiksasi
- Melihat area pemasangan kateter dengan baik
apakah terdapat lecet maupun - Hd cath terpaasang dengan baik,
tanda infeksi rembesan (-)
- Melakukan suction - Terdapat produk sekret minimal
- Melakukan oral hygiene berwarna keputihan
- Mengevaluasi kadar leukosit - Leukosit 15 x 10^3 ul
- Mencuci tangan sebelum dan
setelah tindakan A:
Masalah teratasi sebagian
Indikator A T C
Mengidentifikasi 5 5 5
tanda gejala infeksi
Mempertahankan 5 5 5
kondisi lingkungan
tetap bersih
Mengidentifikasi 5 5 5
tanda gejala infeksi
Kemerahan 5 5 5
Nyeri 5 5 5
Bengkak 5 5 5
Peningkatan jumlah 4 5 4
sel darah putih
P:
- Monitor adanya tanda gejala infeksi
- Pemberian antibiotik cefeperazole
diganti menjadi ceftriaxon