ROOT CAUSE ANALYSIS

Analisis terhadap KTD: salah prosedur pemberian antibiotik intavasvular

Tim RCA:
Ketua: dr.Riski Septi Damayanti
Anggota; Indriyati,S.ST
Fitrah Sofiati,Amd.Keb
Renita Triastuti,S.ST
Ermawati

Diskripsi singkat kejadian:

o KTD akibat kesalahan prosedur pemberian antibiotik intavascular sehingga timbul
reaksi alergi pada pasien.

Faktor yang menjadi pencetus (trigger):

o Petugas tidah memahami SOP.

Kronologi kejadian:
a. Ny. Sumiati diberikan antibiotik intravascular yang menyebabkan alergi.
b. Ny Sumiati mendapat antibiotik intavascular tanpa dilakukan skin test terlebih
dahulu.
c. Petugas tidak memahami SOP
d. Petugas terburu-buru sehingga tidak membaca dengan lengkap advice dari dokter

Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

a. Faktor-faktor yang terkait langsung:
 Obat diberikan tanpa memahami SOP terlebih dahulu

b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:

 Petugas terburu-buru sehingga tidak membaca dengan lengkap advice dari dokter

Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulangikan/pohonmasalah)

Lihat pohon masalah diatas.

Rencana solusi:

1. Membuat kebijakan tentang pelayanan klinis di Puskesmas Serupa Indah

2. Sosialisai SOP di tiap-tiap unit pelayanan