Bagian/Bidang :

Jenis Kegiatan :

Aktivitas
Pekerjaan/
No. (Rutin/Non
Proses/Aset
Rutin)

(0) (1)
1 Kantor
Lokalisir Jalanan

Rutin

2. Pembetelan/pembongkaran aspal lama

Rutin

3 Mengangkat puing aspal

Rutin

4 Membersihkan Area

Rutin

5 Pembetonan Area

Rutin

6 Perataan Beton

Rutin

7 Memanaskan Aspal

Rutin
 Rutin

8 Menuangkan aspal

Rutin

9 Menuangkan Silika/Pasir

Rutin

10 Meratakan Aspal

Rutin

A A.1

B B.1

C C.1

D D.1

E 1E
 Disetujui oleh :
Pejabat Pelaksana K3L

Mentari Masinambow
 Sumber Risiko
Target Risiko
(Bahaya, Aspek Lingkungan)

(2) (3)

- Terpapar Sinar Matahari

- Tertabrak/Terlindas
- Kabel PLN putus/meledak Pekerja
- Pekerja masuk ke lubang galian

- Material terlempar
- Alat berat tertabrak kendaraan Pekerja
- Orang terlindas alat berat
- Pekerja lapangan tertabrak kendaraan
- Tergelincir/terpeleset
- Kehujanan
- Kepanasan/Dehidrasi Pekerja
- Terjatuh
- Tertimpa Material yang diangkat
- Tergelincir/terpeleset
- Kehujanan
- Kepanasan/Dehidrasi Pekerja
- Terjatuh
- Tertimpa Material yang diangkat
- percikan semen beton terkena mata
- pekerja terpeleset/terjatuh
- Kepanasan / Dehidrasi Pekerja
- Kehujanan
- Terjepit saat menurunkan pompa/mixer
- Kepanasan / Dehidrasi
- Kelelahan
- Kehujanan
Pekerja
- Terjatuh/Terpeleset
- Iritasi kulit akibat terkena semen beton
- Iritas mata akibat terkena percikan semen
- Aspal tertumpah saat proses pemanasan
- Pekerja terkena aspal
- Pekerja terjepit conveyor atau terbakar
Pekerja
- Kepanasan/Dehidrasi Pekerja

- Kelelahan
- Kehujanan
- Aspal terlempar saat penuangan dari truk ke tangki
ketel
- Pekerja terkena Aspal
- Pekerja terjepit conveyor atau terbakar Pekerja
- Kepanasan/Dehidrasi
- Kelelahan
- Kehujanan
- Pekerja terjepit jaw
- Alat berat tertabrak kendaraan
- Pekerja tertabrak kendaraan
Pekerja /Alat
- Pekerja tertabrak alat berat berat
- Loader terbalik/terjungkil
- Material pasir masuk ke mata
- Pusing / Sakit Kepala
- Pekerja terlindas roller
- Roller terbalik/terjungkil
- Roller tertabrak kendaraan
Pekerja/Alat
- Kepanasan/Dehidrasi Berat
-Kehujanan
- Kelelahan
- Sakit kepala/pusing

2 3

A.2 A.3

B.2 B.3

C.2 C.3

D.2 D.3

E.2 E.3
 Disetujui oleh :
Pejabat Pelaksana K3L

Mentari Masinambow
 FORMULIR
DAFTAR RISIKO SMT

Kondisi
Skenario atau bentuk kejadian yang tidak (Normal/Abno
diinginkan rmal/Emergen
cy)

(4)

- Bau yang tidak sedap

Normal
- Pencemaran air

- Pencermaran Lingkungan / Polusi

Normal
- Perusakan Lingkungan/Habitat

- Menyebabkan Polusi udara dari debu aspal

- Pencemaran Tanah di sekitar
- Berpotensi menyebabkan macet Normal
- Menimbulkan kebisingan

- Menimbulkan Polusi/Debu
- Menimbulkan kebisingan
- Berpotensi menyebabkan macet Normal

- Menimbulkan kebisingan
- Berpotensi menimbulkan kemacetan
Normal

- Berpotensi menyebabkan macet

- Pencemaran tanah

Normal

- Pencemaran tanah disekitar

- Berpotensi menyebabkan macet
- Menimbulkan kebisingan
Normal
- Menimbulkan polusi udara karena asap dari Normal
pemanasan

- Pencemaran tanah disekitar

- Berpotensi menyebabkan macet

- Menimbulkan kebisingan Normal

- Pencemaran tanah disekitar

- Berpotensi menyebabkan macet
- Menimbulkan kebisingan
- Menimbulkan polusi udara Normal
- Pencemaran tanah disekitar

- Berpotensi menyebabkan macet

- Menimbulkan kebisingan

Normal

4 5

A.4 A.5

B.4 B.5

C.4 C.5

D.4 D.5

E.4 E.5
 FORMULIR
DAFTAR RISIKO SMT

Konsekuensi
Risks/Opportunities lebih
Pengendalian yang sudah ada (Prevention, Detection, Mitigation) lanjut yang bisa
diidentifikasi

(5) (6) (7)

Pemasangan rambu Meninggal D

- Rambu-rambu dipasang jangan terlalu dekat dg space kerja - Meninggal D

- Pengalihan lalu lintas - Luka Berat D
- Lokasi pengamanan pada waktu malam terang benderang - Luka Ringan A
- Pekerja memakai helm proyek - Lecet D
- Rambu-rambu dipasang jangan terlalu dekat dg space kerja - Luka Ringan D
- Pengalihan lalu lintas - Luka Berat D
- Lokasi pengamanan pada waktu malam terang benderang - Lecet A
- Pekerja memakai helm proyek

- Pengalihan lalu lintas - Luka Ringan D

- Memasang rambu - rambu - Luka Berat D
- Pekerja memakai helm proyek - Cacat D
- Lecet C

- Pengalihan arus lalu lintas - Luka Ringan D

- Memasang rambu - rambu - Luka Berat D
- Pekerja memakai helm proyek - Cacat A

- Pengalihan arus lalu lintas

- Pemasangan rambu - rambu - Kebutaan C
- Pekerja memakai helm proyek - Luka Ringan B
- Pekerja memakai sepatu safety dan APD lainnya - Alergi D

- Pekerja memakai helm proyek dan APD lainnya - Kematian C

- Memasang rambu - rambu - Luka Ringan C
- Pengalihan arus lalu lintas - Luka Berat C
- Pekerja memakai helm proyek dan APD lainnya
- Kematian D

- Memasang rambu - rambu - Luka Ringan C

- Pengalihan arus lalu lintas - Luka Berat C

- Pekerja memakai helm proyek dan APD lainnya - Kematian D

- Memasang rambu - rambu - Luka Ringan D
- Pengalihan arus lalu lintas - Luka Berat D
- Memakai kaca mata - Cacat B
- Kebutaan C

- Pekerja memakai helm proyek dan APD lainnya - Kematian C

- Memasang rambu - rambu - Luka Ringan D
- Pengalihan arus lalu lintas - Luka Berat C
- Cacat B
- Lecet B

KONSEKUENSI / AKIBAT ( INSIDEN DAN CRITICAL

1 = Insiden memerlukan penanganan oleh atasan langsung. / Kerusakan critical asset hanya membutuhkan perbaikan minor

2 = Insiden memerlukan penanganan oleh pihak manajemen (internal) /Kerusakan critical asset membutuhkan perbaikan hingga 1 hari

3 = Insiden memerlukan penyelidikan oleh pihak independen (eksternal) / Kerusakan critical asset membutuhkan perbaikan hingga 1 bulan

4 = Insiden membutuhkan penjelasan ke pihak berwajib/ Pemerintah / Kerusakan critical asset membutuhkan perbaikan 1-6 bulan

5 = Insiden menimbulkan permasalahan hukum. /Kerusakan critical asset membutuhkan perbaikan > 6 bulan, atau penggantian

KONSEKUENSI / AKIBAT ( LINGKUNGAN DAN TUNTUTA

1 = Terjadi pencemaran lingkungan namun masih dalam ambang batas KLH dan dampak terhadap lingkungan dapat diatasi segera / Penyelesaian Tuntuta

2 = Terjadi pencemaran lingkungan namun masih dalam ambang batas KLH dan dampak terhadap lingkungan dapat diatasi < 1 bulan / Penyelesaian Tuntu

3 = Terjadi pencemaran lingkungan di luar ambang batas KLH dan dampak terhadap lingkungan dapat diatasi (>1 bulan) / Penyelesaian Tuntutan dilakukan
4 = Terjadi pencemaran lingkungan di luar ambang batas KLH dan dampak lingkungan bersifat permanen, tidak dapat diatasi segera / Penyelesaian Tuntut
Kasasi Mahkamah Agung RI

5 = Terjadi pencemaran lingkungan di luar ambang batas KLH dan dampak lingkungan bersifat permanen, tidak dapat diatasi /Penyelesaian Tuntutan dilaku
 Diperiksa oleh
Pejabat Pelaksana K3L

Mentari Masinambow
Kemungkinan

Kemungkinan
Level of Risk

Konsekuensi
(awal)

Pengendalian tambahan yang direkomendasikan

(8) (9) (10) (11) (12)

- Penyediaan tempat sampah E 1

- Pengangkutan sampah oleh dinas kebersihan
1 Low - Program 5R

1 Low C 2
- Kabel dalam tanah koordinasi dg pihak terkait
3 Moderate - Pekerja lapangan memakai rompi spot light saat kerja malam
1 Low - Petugas pengatur lalu lintas memakai lampu lalu lintas
3 Moderate - Koordinasi dengan petugas DLLAJ
1 Low - Pekerja lapangan memakai rompi spot light saat kerja malam
1 Low - Petugas pengatur lalu lintas memakai lampu lalu lintas
1 Low - Koordinasi dengan petugas DLLAJ

1 Low - Menyediakan tempat pembuangan sampah proyek

1 Low - Rambu-rambu dipasang jangan terlalu dekat dg space kerja
1 Low
1 Low

2 High - Menyediakan jalur lalu lintas alternatif

1 Low - Koordinasi dengan petugas DLLAJ
1 Low - Pekerja lapangan memakai rompi spot light saat kerja malam
- Menyediakan penerangan di lokasi kerja pada saat malam
- Menghidupkan pompa/concrete mixer harus memakai engkol
- Lokasi yang diperkirakan akan longsor diberi pengaman
4 Moderate - Menyediakan jalur lalu lintas alternatif
1 Low - Pekerja lapangan memakai rompi spot light saat kerja malam
1 Low - Koordinasi dengan petugas DLLAJ
- Menyediakan penerangan di lokasi kerja pada saat malam

5 Very High - Menyediakan jalur lalu lintas alternatif

1 Low - Pekerja lapangan memakai rompi spot light saat kerja malam
1 Low - Koordinasi dengan petugas DLLAJ
 - Menyediakan penerangan di lokasi kerja pada saat malam

- Saat pembakaran aspal dijauhkan dari lokasi BBM

- Pekerja tidak diperbolehkan terlalu dekat dengan burner
- Menyediakan jalur lalu lintas alternatif
5 Extrem

1 Low - Pekerja lapangan memakai rompi spot light saat kerja malam
5 Very High - Koordinasi dengan petugas DLLAJ
- Menyediakan penerangan di lokasi kerja pada saat malam
- Copper di ketel tidak diperbolehkan dibuka saat pengisian
aspal di ketel
2 High - Menyediakan jalur lalu lintas alternatif
3 Moderate - Pekerja lapangan memakai rompi spot light saat kerja malam
1 Low - Koordinasi dengan petugas DLLAJ
1 Low - Menyediakan penerangan di lokasi kerja pada saat malam
2 Low

5 Very High - Menyediakan jalur lalu lintas alternatif

3 Moderate - Pekerja lapangan memakai rompi spot light saat kerja malam
1 Low - Koordinasi dengan petugas DLLAJ
1 Low - Menyediakan penerangan di lokasi kerja pada saat malam
1 Low

IBAT ( INSIDEN DAN CRITICAL ASSET )

inor a = hampir dapat dipastikan

n hingga 1 hari b = kemungkinan kecil akan

kan hingga 1 bulan c = kemungkinan sama ant

1-6 bulan d = kemungkinan besar aka

gantian e = hampir dapat dipastikan

T ( LINGKUNGAN DAN TUNTUTAN HUKUM )

tasi segera / Penyelesaian Tuntutan dilakukan melalui musyawarah.
a = hampir dapat dipastikan

tasi < 1 bulan / Penyelesaian Tuntutan dilakukan melalui musyawarah, dengan peran mediator.
b = kemungkinan kecil akan

c = kemungkinan sama ant

/ Penyelesaian Tuntutan dilakukan melalui alternatif penyelesaian sengketa.
atasi segera / Penyelesaian Tuntutan dilakukan melalui proses peradilan, mulai dari Pengadilan Negeri, Banding Pengadilan Tinggi, dan
d = kemungkinan besar aka

atasi /Penyelesaian Tuntutan dilakukan melalui proses Peninjauan Kembali Mahkamah Agung RI.
e = hampir dapat dipastikan
 No Dokumen

Revisi
Level of Risk

Kriteria Resiko
(sisa)

Peraturan Perundangan/Peraturan Terkait Lainnya (Signifikan/Kurang

Signifikan)

(13)

PP Nomor 22 Tahun 2021 Penyelenggaraan Kurang Signifikan

Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup

Permen PUPR Nomor 21/PRT/M/2019, Sistem

manajemen Keselamatan Konstruksi
 KEMUNGKINAN TERJADI

a = hampir dapat dipastikan tidak akan terjadi /tidak pernah terjadi dalam rentan waktu lebih dari 1 tahun

b = kemungkinan kecil akan terjadi /tidak terjadi dalam rentan waktu 1 tahun terakhir

c = kemungkinan sama antara akan terjadi dan tidak terjadi / terjadi 1x dalam rentan waktu 1 tahun terakhir

d = kemungkinan besar akan terjadi/terjadi 1x dalam rentan waktu 6 bulan terakhir

e = hampir dapat dipastikan akan terjadi/terjadi lebih dari 1x dalam rentan waktu 6 bulan terakhir

KEMUNGKINAN TERJADI

a = hampir dapat dipastikan tidak akan terjadi /tidak pernah terjadi dalam rentan waktu lebih dari 1 tahun

b = kemungkinan kecil akan terjadi /tidak terjadi dalam rentan waktu 1 tahun terakhir

c = kemungkinan sama antara akan terjadi dan tidak terjadi / terjadi 1x dalam rentan waktu 1 tahun terakhir

d = kemungkinan besar akan terjadi/terjadi 1x dalam rentan waktu 6 bulan terakhir

e = hampir dapat dipastikan akan terjadi/terjadi lebih dari 1x dalam rentan waktu 6 bulan terakhir
 Ahli K3

Fanny Astria
: SMT-FM-MNJ-10.01

: 01

Tindak lanjut yang

diperlukan jika risiko sisa
belum dapat diterima

(14)

Resiko dapat diterima

 Ket Tingkat Resiko

Ekstrem

Sangat Tinggi

Tinggi

Moderat

Rendah

Ket Tingkat Resiko

Ekstrim

Sangat Tinggi

Tinggi

Medium

Rendah