Anda di halaman 1dari 1

FORM SKRINING IBU HAMIL KEK

PUSKESMAS : CITALEM
NAMA DESA :
1 Nama Ibu Hamil

2 NIK

3 No Telpon/HP

4 Nama Suami

5 HPHT

6 TAKSIRAN LAHIR

7 ALAMAT

8 USIA

9 UMUR KEHAMILAN

10 LILA

11 KADAR HB

12
TINGGI FUNDUS UTERI

13 TANGGAL KUNJUNGAN

14 INTERVENSI YG SDH DILAKUKAN

NAMA PETUGAS PELAPOR


15
NO HP PELAPOR/BIDAN
16

Anda mungkin juga menyukai