NO.

SIRI: ……………………………

PERMIT PERGERAKAN PERINTAH KAWALAN PERGERAKAN BERSYARAT (PKPB)

Kepada : Ketua Polis Balai Ulu Kuang

Kawasan Pentadbiran Daerah : Kinta

1. Butir-Butir Pemohon
1.1 Nama :
1.2 Kad Pengenalan : 520411085728 1.3 Warganegara : Malaysia

1.3 1.4 No. Paspot ( Bukan Warganegara ) : Tiada

1.5 Alamat : No 22, Laluan Chepor Damai 5, Taman Chepor Damai, 31200 Chemor, Perak
1.6 No. Telefon : 0125832606 1.7 Emel : firdausnasri1982@gmail.com
1.8 Jenis Kenderaan / No. Pendaftaran: Proton Saga / AGM 4111

1.9 Jumlah Orang : 3 orang (Lampirkan Butir-Butir Individu)

1.10 Tarikh / Masa Meninggalkan Rumah : 29 NOVEMBER 2020 / 10.00 PAGI

1.11 Tarikh / Masa Dijangka Balik Ke Rumah : 1 DISEMBER 2020 / 5.00 PETANG

1.12 Alamat Penuh Destinasi : Institut Jantung Negara, Lower Ground Floor IJN, 145, Jln Tun Razak, 50400
Kuala Lumpur

2. Sebab-sebab permohonan pergerakan:-

Janjitemu bagi rawatan di Institut Jantung Negara

Tandatangan Pemohon : ……………………………………….

Tarikh : ……………………………

Kegunaan Ketua Polis Balai

Keputusan Permohonan : Diluluskan / Tidak Diluluskan

Ulasan : …………………...………………………………………………………...

Tandatangan : ……………………...……………………
Cop Rasmi
Nama (Huruf Besar) : ……………………...……………………
Salinan Asal sahaja
Pangkat & Jawatan : ……………………...……………………

Tarikh : ……………………...……………………
Butir-butir individu.

1. Pemandu
Muhamad Hizwan bin Mohammad Nasri
No KP: 880713-08-6907

2. Pesakit
Mohammad Nasri bin Bostami
No KP: 520411-08-5728

3. Pengiring
Rossita bt Mohd Salleh
561026-08-5728