Kepada
Bpk/Ibu/Mbah ......................
......................................
di-
PONOROGO
Mengetahui,
Ketua RT. 04 RW. 03, Ketua Panitia,
Keterangan :
Ponorogo, ...... September 2019
)* coret salah satu Wali / Peserta
BIODATA PESERTA