LAPORAN BULANAN

PROGRAM KESEHATAN KERJA DAN OLAH RAGA

PUSKESMAS

PUSKESMAS : ………………………………………….

BULAN : ………………………………………….

TAHUN : ………………………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DINAS KESEHATAN
JALAN P DIPONEGORO NOMOR 153 PATI
A. PROFIL PUSKESMAS
1 Nama Puskesmas :
2 Kode Puskesmas :
3 Alamat Puskesmas :
4 Jumlah Pendduduk : Orang
a. Laki Laki : Orang
b. Perempuan : Orang
5 Jumlah Usia Produktif (Usia 15-64 Tahun) : Orang
6 Jumlah Petugas Puskesmas : Orang
7 Apakah membina Calon Haji : Ya Tidak
8 Apakah Memiliki Peta Wilayah Kerja : Ya Tidak
9 Apakah Memiliki Peta Wilayah Risiko Penyakit : Ya Tidak

B. KESEHATAN KERJA INTERNAL

1 Perencanaan kegiatan kesehatan kerja di Puskesmas
a Adanya perencanaan kegiatan kesehatan kerja internal dan external Ya Tidak
di Puskesmas yang tercantum dalam dokumen Rencanaan Usulan
Kegiatan (RUK) dan dibahas dalam minilokakarya dalam
pelaksanaan kegiatan

2 Ketersediaan Sumber Daya Manusia

a. Apakah petugas terlatih kesehatan kerja Ya Tidak
b. Adanya tenaga jabatan fungsional pembimbing kesehatan kerja, Ya Tidak
minimal 1 (satu) orang Jabfung Pembimbing Kesehatan Kerja

c. Terdapat Dokter Terlatih Penyakit Akibat Kerja Ya Tidak

3 Pelaksanaan K3 di Puskesmas
a Pemberian Imunisasi Hepatitis B pada petugas puskesmas berisiko Ya Tidak

b Deteksi Dini Penyakit Tidak menular (PTM) dan Penyakit Menular Ya Tidak
(PM), KAK bagi petugas Puskesmas
c Tersedia SOP Kesehatan Kerja Ya Tidak
d Identifikasi Bahaya dan Risiko di Puskesmas Ya Tidak
e Jalur & Tanda Evakuasi Ya Tidak
f Tersedianya Alat Pemadam Api Ringan (APAR) yang masih berlaku Ya Tidak

g Simulasi Alat Pemadam Api Ringan (APAR) Ya Tidak

h Tersedia dan Mampu Menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) Ya Tidak

4 Jumlah Pekerja yang dilayani : Pekerja

C. KESEHATAN KERJA EKSTERNAL

1. Pelayanan Penyakit Akibat Kerja

a Penyakit Akibat Kerja

Jumlah Penyakit Akibat Jumlah yang di rujuk
Diagnosa Okupasi Jumlah Terduga PAK
Kerja PAK
a TB Paru Akibat Kerja (A15.0) Orang Orang Orang
b Mesothelioma Akibat Kerja (C45.0) Orang Orang Orang
c Asbestosis Akibat Kerja (J61) Orang Orang Orang

d Dermatitis kontak iritan akibat kerja (L.24) Orang Orang Orang

e Dermatitis kontak alergi akibat kerja (L23) Orang Orang Orang

_________________________________________________________________________________________________________________________
Formatlaporanbulananprogramkesjaor@dinkespati 1
 f Varicella Akibat Kerja (B01) Orang Orang Orang
Carpal Tunnel Syndrom Akibat Kerja
g Orang Orang Orang
(G.56.0)
h HNP Akibat Kerja (M51.1) Orang Orang Orang
i Katarak Juvenilis Akibat Kerja (H.26.8) Orang Orang Orang
j Keratitis Exposure (H16.1) Orang Orang Orang
Tuli sensori neural akibat bising di tempat
k kerja (Noise Induced Hearing Loss ) Orang Orang Orang
(H83.3)
l Sinus baro trauma akibat kerja (T70.1) Orang Orang Orang

Barotrauma (Mata, Saluran Cerna Saluran

m Orang Orang Orang
Napas, Kulit, Gigi) Akibat Kerja (T70.9)

Penyakit Dekompresi Akibat Kerja (Caisson

n Orang Orang Orang
Disease) (T70.3)
o Hepatitis B Akibat kerja (B16) Orang Orang Orang
p Hepatitis C Akibat kerja (B17.0) Orang Orang Orang
Rhinitis dan Rhinosinusitis Akibat Kerja
q Orang Orang Orang
(J00)
Laryngitis Laryngitis Akut Akibat Kerja
r Orang Orang Orang
(J04.0)

b Kecelakaan Akibat Kerja (KAK)

1) Jumlah Kecelakaan Akibat Kerja : Orang
2) Jumlah Terduga Kecelakaan Akibat Kerja : Orang
3) Jumlah yang dirujuk Kecelakaan Akibat Kerja : Orang
4) Jumlah Kematian Kecelakaan Akibat Kerja : Orang

2. Pendataan Tempat Kerja/ Pembinaan Tempat Kerja

a Nama Tempat Kerja :

b Alamat Tempat Kerja :
c Jenis Tempat Kerja :
d Jumlah Pekerja :
e Jumlah Pekerja Perempuan :
f Upaya Kesehatan Kerja
1) Melaksanakan upaya promotif kesehatan di tempat kerja :
a) Pelaksanaan 5R (Rapih, Resik, Rajin, Ringkas, Rawat) Ya Tidak
b) Peningkatan pengetahuan kesehatan (penyuluhan, banner, Ya Tidak
poster)
c) Pelayanan kesehatan reproduksi di tempat kerja (KB, ANC, Ya Tidak
kelas ibu hamil)
d) Penyediaan Ruang ASI Ya Tidak
e) Penerapan Germas di Tempat Kerja (penyediaan makanan Ya Tidak
sehat, Kawasan Tanpa Rokok, olahraga, dll)
f) Gizi Pekerja Ya Tidak

2) Melaksanakan upaya preventif di tempat kerja, diantaranya :

a) Penerapan Sistem Manajemen K3 Ya Tidak
b) Identifikasi potensi bahaya di tempat kerja Ya Tidak
c) Penyediaan Alat Pelindung Diri (APD) Ya Tidak
d) Pemeriksaan kesehatan berkala Ya Tidak
e) Pemeriksaan kebugaran jasmani Ya Tidak
f) Dan lain-lain Ya Tidak
3) Penerapan GP2SP
a) Apakah sudah melaksanakan GP2SP? Ya Tidak

_________________________________________________________________________________________________________________________
Formatlaporanbulananprogramkesjaor@dinkespati 2
 3 Pendataan POS UKK
a Nama Pos UKK :
b Kecamatan :
c Alamat :
d Sektor Jenis Usaha :
e Jumlah Anggota :
f Jumlah Kader :
g Potensi Risiko Kesehatan di Tempat Kerja yang paling :
Dominan
h Dilakukan Pembinaan Pos UKK : Ya Tidak
i Tahun Pembentukan :

D. KESEHATAN OLAH RAGA INTERNAL

1 Perencanaan kegiatan Kesehatan Olah Raga di Puskesmas
a Perencanaan yang dilakukan oleh Puskesmas yang dibahas Ya Tidak
pada pertemuan perencanaan dan tertuang dalam dokumen
RUK puskesmas dan akan dibahas pada mini lokakarya
2 Implementasi Kesehatan Olahraga di Puskesmas (internal)
a Peregangan
(Peregangan adalah kegiatan yang dilakukan diantara waktu Sehari dua kali
kerja untuk menghilangkan kelelahan, kebosanan dan
meningkatkan konsentrasi bekerja) Sehari sekali
Seminggu sekali
Dua Minggu sekali
Sebulan sekali
Tidak Melaksanakan
b Senam bersama minimal 1 minggu sekali
(Senam bersama setiap 1 minggu sekali adalah kegiatan senam Seminggu sekali
yang diikuti oleh pegawai puskesmas minimal 1 kali setiap
minggu) Dua Minggu sekali
Sebulan sekali
Tidak Melaksanakan

c Pembinaan kebugaran jasmani bagi pegawai Puskesmas

(Pembinaan kebugaran jasmani bagi pegawai Puskesmas adalah
kegiatan pengukuran kebugaran jasmani)
1) Pengukuran Sekali : Orang
2) Pengukuran dua kali : Orang
3) Pengukuran tiga kali : Orang
4) Pengukuran empat kali : Orang
d Analisis hasil kebugaran pegawai dengan produktivitas (absen
atau output)
1) Pengukuran Sekali Kurang sekali : Orang
Kurang : Orang
Cukup : Orang
Baik : Orang
Baik Sekali : Orang
2) Pengukuran dua kali Kurang sekali : Orang
Kurang : Orang
Cukup : Orang
Baik : Orang
Baik Sekali : Orang

_________________________________________________________________________________________________________________________
Formatlaporanbulananprogramkesjaor@dinkespati 3
 3) Pengukuran tiga kali Kurang sekali : Orang
Kurang : Orang
Cukup : Orang
Baik : Orang
Baik Sekali : Orang
4) Pengukuran empat kali Kurang sekali : Orang
Kurang : Orang
Cukup : Orang
Baik : Orang
Baik Sekali : Orang

E. KESEHATAN OLAH RAGA EKSTERNAL

1 Pembinaan Kelompok Olahraga Masyarakat
(Jumlah kelompok olahraga di masyarakat yang dibina oleh puskesmas)
a Jumlah Kelompok yang di bina :
b Jenis Kelompok yang di bina :
c Total Kelompok Olahraga :
d Total Anggota Kelompok :
2 Pembinaan senam ibu hamil
(Kegiatan yang dilaksanakan bersama dengan program KIA untuk senam pada kelompok ibu hamil)
a Jumlah Kelompok yang di bina :
b Total Peserta :
3 Pembinaan Senam Lansia
(Kegiatan yang dilaksanakan bersama dengan program KIA untuk senam pada kelompok lansia)
a Jumlah Kelompok yang di bina :
b Total Peserta :
4 Pembinaan Kesehatan Olahraga di Sekolah
(Kegiatan yang dilaksanakan bersama dengan program KIA (UKS)
a Tingkat SD
1) Jumlah SD yang dilakukan pemeriksaan kebugaran :
2) Total Siswa yang diperiksa Kelas 4, 5 dan 6 : Siswa
Kurang Sekali : Siswa
Kurang : Siswa
Cukup : Siswa
Baik : Siswa
Baik Sekali : Siswa

b Tingkat SMP
1) Jumlah SMP yang dilakukan pemeriksaan kebugaran :
2) Total Siswa SMP yang diperiksa : Siswa
Kurang Sekali : Siswa
Kurang : Siswa
Cukup : Siswa
Baik : Siswa
Baik Sekali : Siswa

c Tingkat SMA :
1) Jumlah SMA yang dilakukan pemeriksaan kebugaran :
2) Total Siswa SMA yang diperiksa : Siswa
Kurang Sekali : Siswa
Kurang : Siswa
Cukup : Siswa
Baik : Siswa
Baik Sekali : Siswa

_________________________________________________________________________________________________________________________
Formatlaporanbulananprogramkesjaor@dinkespati 4
 5 Pembinaan kebugaran jasmani Jemaah Haji
(Kegiatan yang dilaksanakan bersama dengan program kesehatan haji untuk melakukan pengukuran kebugaran jasmani jemaah haji)

a Alamat :
b Jumlah Calon Haji : Orang
c Jumlah Calon Haji Yang di Ukur : Orang
d Pengukuran Satu Kali : Orang
e Pengukuran Minimal Dua Kali : Orang
f Kondisi Kebugaran Calon Haji
Kurang Sekali : orang
Kurang : orang
Cukup : orang
Baik : orang
Baik Sekali : orang

6 Pembinaan Kebugaran Jasmani ASN tingkat Kecamatan

(Pembinaan kebugaran jasmani berupa kegiatan pengukuran kebugaran jasmani dan pengukuran minimal 1 kali setahun pada ASN
tingkat Kecamatan)
a Jenis Instansi :
b Lokasi Kegiatan :
c Jumlah yang di Ukur : Orang
d Total Pegawai : Orang
e Pengukuran Satu Kali Orang
f Pengukuran Minimal Dua Kali : Orang
g Kondisi Kebugaran Pegawai
Kurang Sekali : orang
Kurang : orang
Cukup : orang
Baik : orang
Baik Sekali : orang

Mengetahui ,
Kepala Puskesmas Petugas Kesehatan Kerja dan Olah Raga

_________________________________________________________________________________________________________________________
Formatlaporanbulananprogramkesjaor@dinkespati 5
F. Lampiran Tambahan (Jika Ada Penambahan Pendataan Tempat Kerja, POS UKK, Jemaah Haji, Kebugaran ASN Tk
Kecamatan)

Lampiran Tambahan Pendataan Tempat Kerja

a Nama Tempat Kerja :
b Alamat Tempat Kerja :
c Jenis Tempat Kerja :
d Jumlah Pekerja :
e Jumlah Pekerja Perempuan :
f Upaya Kesehatan Kerja
1) Melaksanakan upaya promotif kesehatan di tempat kerja :
a) Pelaksanaan 5R (Rapih, Resik, Rajin, Ringkas, Rawat) Ya Tidak
b) Peningkatan pengetahuan kesehatan (penyuluhan, banner, Ya Tidak
poster)
c) Pelayanan kesehatan reproduksi di tempat kerja (KB, ANC, Ya Tidak
kelas ibu hamil)
d) Penyediaan Ruang ASI Ya Tidak
e) Penerapan Germas di Tempat Kerja (penyediaan makanan Ya Tidak
sehat, Kawasan Tanpa Rokok, olahraga, dll)
f) Gizi Pekerja Ya Tidak

2) Melaksanakan upaya preventif di tempat kerja, diantaranya :

a) Penerapan Sistem Manajemen K3 Ya Tidak
b) Identifikasi potensi bahaya di tempat kerja Ya Tidak
c) Penyediaan Alat Pelindung Diri (APD) Ya Tidak
d) Pemeriksaan kesehatan berkala Ya Tidak
e) Pemeriksaan kebugaran jasmani Ya Tidak
f) Dan lain-lain Ya Tidak
3) Penerapan GP2SP
a) Apakah sudah melaksanakan GP2SP? Ya Tidak

Lampiran Tambahan Pendataan POS UKK

a Nama Pos UKK :
b Kecamatan :
c Alamat :
d Sektor Jenis Usaha :
e Jumlah Anggota :
f Jumlah Kader :
g Potensi Risiko Kesehatan di Tempat Kerja yang paling :
Dominan
h Dilakukan Pembinaan Pos UKK : Ya Tidak
i Tahun Pembentukan :

Lampiran Tambahan Pembinaan Jasmani Jemaah Haji

a Alamat :
b Jumlah Calon Haji : Orang
c Jumlah Calon Haji Yang di Ukur : Orang
d Pengukuran Satu Kali : Orang
e Pengukuran Minimal Dua Kali : Orang
f Kondisi Kebugaran Calon Haji
Kurang Sekali : orang
Kurang : orang
Cukup : orang
Baik : orang
Baik Sekali : orang

Lampiran Tambahan Pembinaan Kebugaran Jasmani ASN Tingkat Kecamatan

a Jenis Instansi :
b Lokasi Kegiatan :
c Jumlah yang di Ukur : Orang
d Total Pegawai : Orang
e Pengukuran Satu Kali Orang
f Pengukuran Minimal Dua Kali : Orang
g Kondisi Kebugaran Pegawai
Kurang Sekali : orang
Kurang : orang
Cukup : orang
Baik : orang
Baik Sekali : orang

_________________________________________________________________________________________________________________________
Formatlaporanbulananprogramkesjaor@dinkespati 6