FORMULIR PENDAFTARAN

Pasanggiri Ibing Penca DPD. PPSI Kab. Sukabumi

Tahun 2023

1. Tunggal Usia Dini Putra ( 9 Tahun Kebawah )

No Nama Perguruan/Sekolah Tgl, Lahir Keterangan

1

2. Tunggal Usia Dini Putri ( 9 Tahun Kebawah )

No Nama Perguruan/Sekolah Tgl, Lahir Keterangan

1

3. Rampak Usia Dini Putra ( 9 Tahun Kebawah )

No Nama Perguruan/Sekolah Tgl, Lahir Keterangan

1

4. Rampak Usia Dini Putri ( 9 Tahun Kebawah )

No Nama Perguruan/Sekolah Tgl, Lahir Keterangan

1

5
 5. Tunggal Anak Putra ( 9 Sampai 12 Tahun “ Anak Tingkat SD” )

No Nama Perguruan/Sekolah Tgl, Lahir Keterangan

1

6. Tunggal Anak Putri ( 9 Sampai 12 Tahun “ Anak Tingkat SD” )

No Nama Perguruan/Sekolah Tgl, Lahir Keterangan

1

7. Rampak Anak Putra ( 9 Sampai 12 Tahun “ Anak Tingkat SD” )

No Nama Perguruan/Sekolah Tgl, Lahir Keterangan

1

8. Rampak Anak Putri ( 9 Sampai 12 Tahun “ Anak Tingkat SD” )

No Nama Perguruan/Sekolah Tgl, Lahir Keterangan

1

9. Ijen Anak Putra ( 9 Sampai 12 Tahun “ Anak Tingkat SD” )

No Nama Perguruan/Sekolah Tgl, Lahir Keterangan

1

2
 10. Ijen Anak Putri ( 9 Sampai 12 Tahun “ Anak Tingkat SD” )

No Nama Perguruan/Sekolah Tgl, Lahir Keterangan

1

11. Tunggal Remaja Putra ( 13 Sampai 18 Tahun “ Tingkat SLTP/SMU ” )

No Nama Perguruan/Sekolah Tgl, Lahir Keterangan

1

12. Tunggal Remaja Putri ( 13 Sampai 18 Tahun “ Tingkat SLTP/SMU ” )

No Nama Perguruan/Sekolah Tgl, Lahir Keterangan

1

13. Rampak Remaja Putra ( 13 Sampai 18 Tahun “ Tingkat SLTP/SMU ” )

No Nama Perguruan/Sekolah Tgl, Lahir Keterangan

1

14. Rampak Remaja Putri ( 13 Sampai 18 Tahun “ Tingkat SLTP/SMU ” )

No Nama Perguruan/Sekolah Tgl, Lahir Keterangan

1

5
 15. Ijen Remaja Putra ( 13 Sampai 18 Tahun “ Tingkat SLTP/SMU ” )

No Nama Perguruan/Sekolah Tgl, Lahir Keterangan

1

16. Ijen Remaja Putri ( 13 Sampai 18 Tahun “ Tingkat SLTP/SMU ” )

No Nama Perguruan/Sekolah Tgl, Lahir Keterangan

1

17. Tunggal Dewasa Putra ( 19 Sampai 35 Tahun “ Tingkat Mahasiswa dan Umum ” )

No Nama Perguruan/Sekolah Tgl, Lahir Keterangan

1

18. Tunggal Dewasa Putri ( 19 Sampai 35 Tahun “Tingkat Mahasiswa dan Umum ” )

No Nama Perguruan/Sekolah Tgl, Lahir Keterangan

1

19. Rampak Dewasa Putra ( 19 Sampai 35 Tahun “ Tingkat Mahasiswa dan Umum ” )

No Nama Perguruan/Sekolah Tgl, Lahir Keterangan

1

5
 20. Rampak Dewasa Putra ( 19 Sampai 35 Tahun “ Tingkat Mahasiswa dan Umum ” )

No Nama Perguruan/Sekolah Tgl, Lahir Keterangan

1

21. Ijen Dewasa Putra ( 19 Sampai 35 Tahun “ Tingkat Mahasiswa dan Umum ” )

No Nama Perguruan/Sekolah Tgl, Lahir Keterangan

1

22. Ijen Dewasa Putra ( 19 Sampai 35 Tahun “ Tingkat Mahasiswa dan Umum ” )

No Nama Perguruan/Sekolah Tgl, Lahir Keterangan

1

Sukabumi, Juni 2023

Ketua Paguron

( ………………………….... )

Mengetahui,

1. …………………………..

2. …………………………..