CATATAN MOHON UNTUK DIPAHAMI

Untuk PTK yang SK pengangkatannya tahun 2017 / tahun 2017 kebawah langsung lengkapi
point nomor 3 saja, dan Fromat Isiaanya dikirim melalui WA
Lengkapi point nomor 1, 2, dan 3 apabila PTK yang diangkatnya tahun 2018 keatas.
1. Format isian hanya untuk PTK yang baru yang belum pernah masuk DAPODIK sekolah manapun
(SD/SMP/SMA/SMK/SLB) dan Harus dapat persetujuan dari kepala Bidang PTK terlebih dahulu.

Kalau sudah pernah masuk di DAPODIK sekolah lain silahkan gunakan Tarik PTK di datadik.kemdikbud.go.id
kemudian lapor melalui WA untuk peng APPROVE annya Sertakan Surat Keterangan Penarikannya yang di Keluarkan
Oleh Sekolah (ditanda tangani Kepala Sekolah)

2. Surat Permohonan penambahan PTK baru dan analisis kebutuhan Guru di Sekolah, diajukan kepada Kepala
Bidang
Pembinaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan (PTK) Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Kalimantan Selatan
(Surat Permohonan ini dibuat agar PTK tersebut bisa diinputkan ke dalam Dapodik Sekolah).

3. Setelah fomat isian diisi, ditandatangani dan distempel asli, serahkan ke kantor Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan
Provinsi Kalimantan Selatan dengan dilengkapi :
a. Surat pengantar dari kepala sekolah 1 (satu) lembar,
b. Surat pernyataan bermatrai (kolektif bila ada 2 orang atau lebih ptk baru) menerangkan bahwa tidak
menuntut apapun dan tidak menuntut untuk diangkat menjadi GTT & PTT pada Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Provinsi setelah dimasukkan ke DAPODIK sekolah, bermatrai, di stampel dan ditandatangani
oleh kepala sekolah,
c. Fotocopy KTP yang masih berlaku 1 (satu) lembar,
d. Fotocopy Ijasah terrakhir 1 (satu) lembar,
e. Fotocopy SK Pengangkatan dan 1 (satu) lembar.
 Format Isian PTK Baru
*WAJIB DIISI SEMUANYA (BOLEH KOSONG CUMAN NUPTK DAN NIP)
Identitas :
▪ Nama Lengkap : MAULINA HASANAH, SP
▪ Jenis Kelamin : Perempuan
▪ Tempat Lahir : Sungai Tabukan
▪ Tanggal Lahir : 1 9 9 5 / 0 7 / 2 8 Tahun/Bulan/Tanggal
▪ NIK (Nomor KTP) : 6 3 0 8 0 3 6 8 0 7 9 5 0 0 0 2

▪ NUPTK : -
▪ Agama : ISLAM
▪ Nama Ibu : RATNAWATI
▪ Status Perkawinan : BELUM KAWIN
▪ Email (Aktif) : maulina71717@gmail.com

Domisili :
▪ Provinsi : Kalimantan Selatan
▪ Kabupaten/Kota : Hulu Sungai Utara
▪ Kecamatan : Sungai Pandan
▪ Alamat : Jl. Kauman Desa Pandulangan No 27 RT 04

▪ Desa/Kelurahan :

▪ Kode Pos :
Kepegawaian LINGKARI SALAH SATU :
▪ Status Kepegawaian : CPNS b. PNS c. GTY / d. Honda TK. I Provinsi
a. PTY
e. Tenaga Honor f. Guru Honor Sekolah
Sekolah
▪ NIP (diisi apabila CPNS/PNS)

:
▪ Jenis PTK : Guru Kelas b. Guru c. Guru d. Guru TIK
a. Mapel BK
e. Tenaga Administrasi Sekolah f. Tenaga Perpustakaan
g. Laboran h. Tukang i. Penjaga Sekolah
Kebun
j. Petugas k. OB l. Kepala Sekolah
Keamanan
▪ Mata Pelajaran
:
▪ Lembaga Pengangkat : Pemerintah Provinsi b. Kepala c. Yayasan
a. Sekolah
▪ Nomor SK Pengangkatan :
▪ TMT Pengangkatan : / / Tahun/Bulan/Tanggal
▪ Sumber Gaji : APBN b. APBD c. Sekolah d. Yayasan
a. Provinsi
Penugasan LINGKARI SALAH SATU PADA STATUS PENUGASAN :
▪ Kabupaten/Kota :
▪ Kecamatan :
▪ Sekolah & NPSN : &
▪ Status Penugasan : a. Induk b. Non Induk
▪ Nomor Surat Tugas :
/ /
▪ Tanggal Surat Tugas :
▪ TMT Tugas :

Kepala Sekolah Guru yang bersangkutan