DAFTAR ISI COPY 17

Project Form Checklist MEP QC cek

FORM CHECK LIST PEKERJAAN
HRS-FRM/MEP-001-R0 PEMADAM KEBAKARAN DALAM UNIT Checklist MEP cek 10 % dari jumlah unit per lantai (min 1)

FORM CHECK LIST PEKERJAAN

HRS-FRM/MEP-002-R0 INSTALASI AIR KOTOR DAN INSTALASI AIR BEKAS DALAM UNIT Checklist MEP cek 10 % dari jumlah unit per lantai (min 1)
FORM CHECK LIST PEKERJAAN
HRS-FRM/MEP-003-R0 INSTALASI AIR BERSIH DALAM UNIT Checklist MEP cek 10 % dari jumlah unit per lantai (min 1)
FORM CHECK LIST PEKERJAAN
HRS-FRM/MEP-004-R0 INSTALASI ELEKTRONIK DALAM UNIT Checklist MEP cek 10 % dari jumlah unit per lantai (min 1)
FORM CHECK LIST PEKERJAAN
HRS-FRM/MEP-005-R0 INSTALASI ELEKTRIKAL DALAM UNIT Checklist MEP cek 10 % dari jumlah unit per lantai (min 1)
FORM CHECK LIST PEKERJAAN
HRS-FRM/MEP-006-R0 INSTALASI PANEL ELEKTRIKAL Checklist MEP cek 10 % dari jumlah unit per lantai (min 1)
FORM CHECK LIST PEKERJAAN
HRS-FRM/MEP-007-R0 INSTALASI GENERATOR SET Checklist MEP cek hanya item yang penting
FORM CHECK LIST PEKERJAAN
HRS-FRM/MEP-008-R0 UNIT GENERATOR SET Checklist MEP cek hanya item yang penting
FORM CHECK LIST PEKERJAAN
HRS-FRM/MEP-009-R0 INSTALASI BAHAN BAKAR GENSET Checklist MEP cek hanya item yang penting
FORM CHECK LIST PEKERJAAN
HRS-FRM/MEP-010-R0 INSTALASI LIFT Checklist MEP cek hanya item yang penting
FORM CHECK LIST PEKERJAAN
HRS-FRM/MEP-011-R0 INSTALASI GONDOLA Checklist MEP cek hanya item yang penting
FORM CHECK LIST PEKERJAAN
HRS-FRM/MEP-012-R0 INSTALASI SEWAGE TREATMENT PLANT Checklist MEP cek hanya item yang penting
FORM CHECK LIST PEKERJAAN
HRS-FRM/MEP-013-R0 INSTALASI AC DALAM UNIT Checklist MEP cek 10 % dari jumlah unit per lantai (min 1)
FORM CHECK LIST PEKERJAAN
HRS-FRM/MEP-014-R0 TRANSFORMATOR Checklist MEP cek hanya item yang penting
FORM CHECK LIST PEKERJAAN
HRS-FRM/MEP-015-R0 PANEL ELEKTRIKAL TEGANGAN MENENGAH Checklist MEP cek hanya item yang penting
FORM CHECK LIST PEKERJAAN
HRS-FRM/MEP-016-R0 PENANGKAL PETIR Checklist MEP cek hanya item yang penting
FORM CHECK LIST PEKERJAAN
HRS-FRM/MEP-017-R0 GROUNDING Checklist MEP cek hanya item yang penting
 FORM CHECK LIST PEKERJAAN
PEMADAM KEBAKARAN DALAM UNIT LOGO
KONTRAKTOR
COPY 17
PROYEK :

No. Dokumen : HRS-FRM/MEP-001-R0 Pekerjaan : Pemadam Kebakaran

Tanggal : : Lantai / Unit :

Berita Acara no : Persetujuan Material :

Metode Kerja : Shop Drawing no :

OK
= √ TDK OK
=
x CATATAN

No. KETERANGAN PEKERJAAN Pemberi

Kontraktor QC Pemberi Tugas
Tugas / MK QC
atau MK
1 2 3 1 2 3 1 2 3
KELENGKAPAN DATA

1 Shop drawing approval

2 Metode Kerja

3 Material

HSE

1 Seluruh pekerja menggunakan APD

1. Helm, sepatu, rompi

2. Ear plug, kacamata, masker untuk gerinda & bor

3. Apron, glove, shield untuk pengelasan

2 Area pekerjaan bersih dari sampah dan sisa

material

3 Gerinda & bor sudah di inspeksi, diberi label & aman

4 Alat las sudah di inspeksi, diberi label & aman,

berada di dalam bucket, memiliki APAR sendiri
dilengkapi flashback arrestor pada sisi tabung &
setang las, selang dalam kondisi baik

5 Rangkaian scaffolding baik & lengkap, sesuai

standard, diinspeksi, dilengkapi scafftag

6 Stepladder baik & lengkap, sesuai standard,

diinspeksi

7 Peletakan/penyimpanan material :
1. Tidak menghalangi akses

2. Bahan kimia disimpan terpisah & diberi label

8 Dilarang merokok di area kerja

Page 2 of 40
 OK
= √ TDK OK
=
x CATATAN

No. KETERANGAN PEKERJAAN Pemberi

Kontraktor QC Pemberi Tugas
Tugas / MK QC
atau MK
1 2 3 1 2 3 1 2 3

PENGECEKAN

1 Pemasangan pipa main line splinker

2 Pemasangan pipa pencabangan sampai pada titik

dropper

3
Pemasangan support pipa tiap kurang dari 1 meter

4
Pipa sudah dibevel sebelum dilakukan pengelasan

5
Pengelasan pipa dilakukan pada ukran pipa diatas 2"

6 Seluruh sambungan pipa berukuran kurang dari 2"

memakai screw

7 Seluruh Instalasi pipa sudah di zincromate

8 Seluruh pipa sudah di cat warna merah

9 Dropper splinker sudah terpasang pada titik sesuai

shopdrawing no :……..

10 Pemasangan head sprinkler sudah sesuai material

approve

11 Penggunaan pipa black steel sudah sesuai material

approve

PENGETESAN

1 Test Tekan pipa sebesar 1,5x tekanan kerja

dalam 24 jam

Tanggal :
Jam :
Paraf :

CATATAN PEMBERI TUGAS / MK :

Setiap checklist menjadi lampiran ijin kerja untuk pekerjaan selanjutnya

A : DISETUJUI PEKERJAAN B : TIDAK DISETUJUI

Kontraktor Tim Proyek / Management Konstruksi Quality Control

Tanggal : Paraf Tanggal : Paraf Tanggal : Paraf
Nama : Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan : Jabatan :

A : DATA LENGKAP B : DATA TIDAK LENGKAP

Pemberian izin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontrak

Page 3 of 40
 FORM CHECK LIST PEKERJAAN
INSTALASI AIR KOTOR DAN INSTALASI
AIR BEKAS DALAM UNIT LOGO
KONTRAKTOR
COPY 17
PROYEK :

No. Dokumen : HRS-FRM/MEP-002-R0 Pekerjaan : Plumbing

Tanggal : : Lantai / Unit :

Berita Acara no : Persetujuan Material :

Metode Kerja : Shop Drawing no :

OK
= √ TDK OK
=
x CATATAN

No. KETERANGAN PEKERJAAN Pemberi

Kontraktor QC Pemberi Tugas
Tugas / MK QC
atau MK
1 2 3 1 2 3 1 2 3
KELENGKAPAN DATA

1 Shop drawing approval

2 Metode Kerja

3 Material

HSE
1 Seluruh pekerja menggunakan APD
1. Helm, sepatu, rompi
2 Area pekerjaan bersih dari sampah dan sisa
matrial

HSE

1 Seluruh pekerja menggunakan APD

1. Helm, sepatu, rompi

2. Kacamata, sarung tangan, masker

2 Area pekerjaan bersih dari sampah dan sisa

material

3 Peletakan/penyimpanan material :
1. Tidak menghalangi akses

2. Bahan kimia disimpan terpisah & diberi label

4 Stepladder baik & lengkap, sesuai standard,

diinspeksi

5 Dilarang merokok di area kerja

Page 4 of 40
 OK
= √ TDK OK
=
x CATATAN

No. KETERANGAN PEKERJAAN Pemberi

Kontraktor QC Pemberi Tugas
Tugas / MK QC
atau MK
1 2 3 1 2 3 1 2 3
PENGECEKAN

1 Material pipa air kotor ,air bekas, air bekas dapur

sesuai spesifikasi

2 Material pipa venting adalah PVC kelas D

3 Fitting PVC yg digunakan untuk pipa air kotor,

air bkas dapur sesuai spesifikasi

4 Fitting PVC yang digunakan untuk pipa venting

adalah PVC Class D

5 Pemotongan pipa harus menggunakan cutter

6 Penyambungan pipa harus menggunakan lem

PVC

7 Diameter pipa air kotor yang digunakan sesuai

dengan shop drawing

8 Diameter pipa air bekas yang digunakan sesuai

dengan shop drawing

9 Diameter pipa air bekas dapur yang digunakan

sesuai dengan shop drawing

10 Diameter pipa vent yang digunakan sesuai

dengan shop drawing

11
Titik-titik pipa air kotor, air bekas, air bekas
dapur sesuai dengan jenis sanitair dan fixturesny

12 Kemiringan pipa sudah sesuai dan mencukupi (sl

1%)

13 Pemasangan CO menggunakan elbow 45

14 Semua sambungan pipa PVC sudah baik

15 Jarak antar gantungan maksimal 1 meter

Page 5 of 40
 OK
= √ TDK OK
=
x CATATAN

No. KETERANGAN PEKERJAAN Pemberi

Kontraktor QC Pemberi Tugas
Tugas / MK QC
atau MK
1 2 3 1 2 3 1 2 3
16 Semua pipa instalasi sudah diberi tanda arah

17
Grouting pada lantai telah dilakukan dengan baik

18 Bagian dalam pipa harus bersih

19 Setiap ujung pipa yang belum selesai agar diberi

proteksi

PENGETESAN

1 Test rendam

2 Test Gelontor

Tanggal :
Jam :
Paraf :

CATATAN PEMBERI TUGAS :

Setiap checklist menjadi lampiran ijin kerja untuk pekerjaan selanjutnya

A : DISETUJUI PEKERJAAN B : TIDAK DISETUJUI

Kontraktor Tim Proyek / Management Konstruksi Quality Control

Tanggal : Paraf Tanggal : Paraf Tanggal : Paraf
Nama : Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan : Jabatan :

A : DATA LENGKAP B : DATA TIDAK LENGKAP

Pemberian izin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontrak

Page 6 of 40
 FORM CHECK LIST PEKERJAAN
INSTALASI AIR BERSIH DALAM UNIT LOGO
KONTRAKTOR
COPY 17
PROYEK :

No. Dokumen : HRS-FRM/MEP-003-R0 Pekerjaan : Plumbing

Tanggal : : Lantai / Unit :

Berita Acara no : Persetujuan Material :
Metode Kerja : Shop Drawing no :

OK
= √ TDK OK
=
x CATATAN

No. KETERANGAN PEKERJAAN Pemberi

Kontraktor QC Pemberi Tugas
Tugas / MK QC
atau MK
1 2 3 1 2 3 1 2 3
KELENGKAPAN DATA

1 Shop drawing approval

2 Metode Kerja

3 Material

HSE

1 Seluruh pekerja menggunakan APD

1. Helm, sepatu, rompi

2. Kacamata, sarung tangan, masker

2 Area pekerjaan bersih dari sampah dan sisa

material

3 Peletakan/penyimpanan material :
1. Tidak menghalangi akses

2. Bahan kimia disimpan terpisah & diberi label

4 Stepladder baik & lengkap, sesuai standard,

diinspeksi

5 Dilarang merokok di area kerja

PENGECEKAN

1 Material pipa air dingin yang digunakan adalah

PPR PN 10

2 Material pipa air panas yang digunakan adalah

PPR PN 20

3
Pemotongan pipa harus menggunakan cutter PPR

4 Penyambungan pipa harus menggunakan heater

PPR

Page 7 of 40
 OK
= √ TDK OK
=
x CATATAN

No. KETERANGAN PEKERJAAN Pemberi

Kontraktor QC Pemberi Tugas
Tugas / MK QC
atau MK
1 2 3 1 2 3 1 2 3

5 Diameter pipa air dingin dan air panas sesuai

dengan shop drawing

6 Jalur instalasi air dingin dan air panas sesuai

dengan shop drawing

7 Titik -titik pipa air dingin dan air panas sesuai

dengan jenis sanitair dan fixture nya

8 Pipa air dingin tidak bersentuhan dengan pipa air

panas

9 Semua sambungan pipa PPR sudah baik

10 Jarak antar gantungan maksimal 1 meter

11 Semua pipa instalasi sudah diberi cat tanda arah

aliran

12 Bagian dalam pipa harus dibersihkan

13 Setiap ujung pipa yang belum selesai agar diberi

proteksi

PENGETESAN

1 Test tekan sebesar 1,5x tekanan kerja

dalam 24 jam

Tanggal :
Jam :
Paraf :

CATATAN PEMBERI TUGAS / MK :

Setiap checklist menjadi lampiran ijin kerja untuk pekerjaan selanjutnya

A : DISETUJUI PEKERJAAN B : TIDAK DISETUJUI

Kontraktor Tim Proyek / Management Konstruksi Quality Control

Tanggal : Paraf Tanggal : Paraf Tanggal : Paraf
Nama : Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan : Jabatan :

A : DATA LENGKAP B : DATA TIDAK LENGKAP

Pemberian izin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontrak

Page 8 of 40
 FORM CHECK LIST PEKERJAAN
INSTALASI ELEKTRONIK DALAM UNIT LOGO
KONTRAKTOR
COPY 17
PROYEK :

No. Dokumen : HRS-FRM/MEP-004-R0 Pekerjaan : Elektronik

Tanggal : : Lantai / Unit :
Berita Acara no : Persetujuan Material :
Metode Kerja : Shop Drawing no :

OK
= √ TDK OK
=
x CATATAN

No. KETERANGAN PEKERJAAN Pemberi

Kontraktor QC Pemberi Tugas
Tugas / MK QC
atau MK
1 2 3 1 2 3 1 2 3
KELENGKAPAN DATA

1 Shop drawing approval

2 Metode Kerja

3 Material

HSE

1 Seluruh pekerja menggunakan APD

1. Helm, sepatu, rompi

2. Kacamata, sarung tangan

2 Area pekerjaan bersih dari sampah dan sisa

material

3 Peletakan/penyimpanan material :
1. Tidak menghalangi akses

2. Terlindung dari panas dan hujan

4 Stepladder baik & lengkap, sesuai standard,

diinspeksi

5 Dilarang merokok di area kerja

PENGECEKAN

1 Titik pemasangan box inbow doose ( Box

MK ) sesuai shop drawing

2 Perapihan bekas bobokan conduit dan inbow

doose

Page 9 of 40
 OK
= √ TDK OK
=
x CATATAN

No. KETERANGAN PEKERJAAN Pemberi

Kontraktor QC Pemberi Tugas
Tugas / MK QC
atau MK
1 2 3 1 2 3 1 2 3

3 Penggunaan kawat ayam pada pipa conduit

yang ditanam di dinding

4 Jumlah & posisi titik speaker, fire alarm, video

phone & IP-TV sesuai shop drawing

5 Pemasangan flexible conduit pada setiap ujung

titik instalasi

6 Semua T-doose sudah tertutup dengan baik

dan rapih

7 Tekukan pipa conduit kuran dari 90°

8
jenis kabel elektronik sudah sesuai spesifikasi

9 Jarak antar klem conduit ± 1 meter

10 Penggunaan lasdop pada setiap sambungan

kabel fire alarm

11 Tidak terdapat sambungan kabel didalam pipa

& flexible conduit

12 Penggunaan warna klem kabel berdasarkan

fungsinya sudah sesuai dengan spesifikasi

PENGETESAN

1 Test continuity

Tanggal :
Jam :
Paraf :

CATATAN PEMBERI TUGAS / MK :

Setiap checklist menjadi lampiran ijin kerja untuk pekerjaan selanjutnya

A : DISETUJUI PEKERJAAN B : TIDAK DISETUJUI

Kontraktor Tim Proyek / Management Konstruksi Quality Control

Tanggal : Paraf Tanggal : Paraf Tanggal : Paraf
Nama : Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan : Jabatan :

A : DATA LENGKAP B : DATA TIDAK LENGKAP

Pemberian izin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontrak

Page 10 of 40
 FORM CHECK LIST PEKERJAAN
INSTALASI ELEKTRIKAL DALAM UNIT LOGO
KONTRAKTOR
COPY 17
PROYEK :

No. Dokumen : HRS-FRM/MEP-005-R0 Pekerjaan : Elektrikal

Tanggal : : Lantai / Unit :
Berita Acara no : Persetujuan Material :
Metode Kerja : Shop Drawing no :

OK
= √ TDK OK
=
x CATATAN

No. KETERANGAN PEKERJAAN Pemberi

Kontraktor QC Pemberi Tugas
Tugas / MK QC
atau MK
1 2 3 1 2 3 1 2 3
KELENGKAPAN DATA

1 Shop drawing approval

2 Metode Kerja

3 Material

HSE

1 Seluruh pekerja menggunakan APD

1. Helm, sepatu, rompi

2. Kacamata, sarung tangan listrik

2 Area pekerjaan bersih dari sampah dan sisa

material

3 Peletakan/penyimpanan material :
1. Tidak menghalangi akses

2. Terlindung dari panas dan hujan

4 Bor sudah di inspeksi, diberi label & aman

5 Stepladder baik & lengkap, sesuai standard,

diinspeksi

6 Dilarang merokok di area kerja

PENGECEKAN

1 Pemasangan box panel MCB unit sudah rapih

dan benar

2 Perapihan bekas bobokan conduit, inbow

doose dan box MCB

Page 11 of 40
 OK
= √ TDK OK
=
x CATATAN

No. KETERANGAN PEKERJAAN Pemberi

Kontraktor QC Pemberi Tugas
Tugas / MK QC
atau MK
1 2 3 1 2 3 1 2 3

3 Pemasangan kabel tuvur/feeder sesuai

spesifikasi

4 Jumlah & posisi titik lampu, saklar, power

standby & stopkontak sesuai shop drawing

5 flexibel conduit terpasang pada setiap ujung

titik lampu

6 Semua T-doose sudah tertutup dengan baik

dan rapih

7 Tekukan pipa conduit kurang dari 90 °

8 Instalasi listrik menggunakan kabel sesuai

spesifikasi

9 Jarak antar klem conduit ± 1 meter

10 Penggunaan lasdop kabel dilakukan hanya

pada T-doose

11 Penyambungan kabel dilakukan hanya pada T-

doose

12 Penggunaan warna kabel sudah sesuai dengan

spesifikasi

13 Pengunaan klem conduit warna putih

14 Spare kabel mencukupi untuk pemasanngan

outlet

15 Penggunaan kawat ayam pada pipa conduit

yang ditanam

Page 12 of 40
 OK
= √ TDK OK
=
x CATATAN

No. KETERANGAN PEKERJAAN Pemberi

Kontraktor QC Pemberi Tugas
Tugas / MK QC
atau MK
1 2 3 1 2 3 1 2 3
PENGETESAN

1 Test meger min. 2 MΩ

2 Test nyala tidak ada konsleting

Tanggal :
Jam :
Paraf :

CATATAN PEMBERI TUGAS / MK :

Setiap checklist menjadi lampiran ijin kerja untuk pekerjaan selanjutnya

A : DISETUJUI PEKERJAAN B : TIDAK DISETUJUI

Kontraktor Tim Proyek / Management Konstruksi Quality Control

Tanggal : Paraf Tanggal : Paraf Tanggal : Paraf
Nama : Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan : Jabatan :

A : DATA LENGKAP B : DATA TIDAK LENGKAP

Pemberian izin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontrak

Page 13 of 40
 FORM CHECK LIST PEKERJAAN
INSTALASI PANEL ELEKTRIKAL LOGO
KONTRAKTOR
COPY 17
PROYEK :

No. Dokumen : HRS-FRM/MEP-006-R0 Pekerjaan : Elektrikal

Tanggal : : Lantai / Unit :
Berita Acara no : Persetujuan Material :
Metode Kerja : Shop Drawing no :

OK
= √ TDK OK
=
x CATATAN

No. KETERANGAN PEKERJAAN Pemberi

Kontraktor QC Pemberi Tugas
Tugas / MK QC
atau MK
1 2 3 1 2 3 1 2 3
KELENGKAPAN DATA

1 Shop drawing approval

2 Metode Kerja

3 Material

HSE

1 Seluruh pekerja menggunakan APD

1. Helm, sepatu, rompi

2. Kacamata, sarung tangan listrik

2 Area pekerjaan bersih dari sampah dan sisa

material

3 Peletakan/penyimpanan material :
1. Tidak menghalangi akses

2. Terlindung dari panas dan hujan

4 Terdapat LOTO saat tes fungsi

5 Dilarang merokok di area kerja

PENGECEKAN

1 Pemasangan panel sudah sesuai dengan shop

drawing

2 Penggunaan material panel sudah sesuai

shopdrawing dengan spesifikasi

3 Panel sudah terpasang dengan kuat ,rapih dan

bersih

Page 14 of 40
 OK
= √ TDK OK
=
x CATATAN

No. KETERANGAN PEKERJAAN Pemberi

Kontraktor QC Pemberi Tugas
Tugas / MK QC
atau MK
1 2 3 1 2 3 1 2 3

4 Kabel wiring sudah terpasang dengan rapih

menggunakan kabel duct

5 Seluruh komponen panel sudah terpasang

dengan baik, rapih dan kuat

6 Scoon kabel sudah terpasang dengan kuat dan

rapih

7 Pewarna scoon kabel sudah sesuai standar

8 Tutup dalam komponen sudah terpasang

dengan presisi

9 Tutup panel dalam terbuat dari bahan anti

panas plat logam cat coating/acrylic

10 Seluruh tembaga / busbar sudah dilapisi

lapisan anti korosi

11 Tidak terdapat lubang tidak terpakai pada

tembaga / busbar

12 Perwarnaan busbar sudah sesuai standar yang

ditentukan

13 Pintu Panel sudah dilengkapi karet seal

14 Pintu panel yang terdapat bagian transparan

menggunakan bahan acrylic

15 Lubang incoming dan outgoing sudah tertutup

rapat

Page 15 of 40
 OK
= √ TDK OK
=
x CATATAN

No. KETERANGAN PEKERJAAN Pemberi

Kontraktor QC Pemberi Tugas
Tugas / MK QC
atau MK
1 2 3 1 2 3 1 2 3
PENGETESAN

1 Test fungsi

Tanggal :
Jam :
Paraf :

CATATAN PEMBERI TUGAS / MK :

Setiap checklist menjadi lampiran ijin kerja untuk pekerjaan selanjutnya

A : DISETUJUI PEKERJAAN B : TIDAK DISETUJUI

Kontraktor Tim Proyek / Management Konstruksi Quality Control

Tanggal : Paraf Tanggal : Paraf Tanggal : Paraf
Nama : Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan : Jabatan :

A : DATA LENGKAP B : DATA TIDAK LENGKAP

Pemberian izin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontrak

Page 16 of 40
 FORM CHECK LIST PEKERJAAN
INSTALASI GENERATOR SET LOGO
KONTRAKTOR
COPY 17
PROYEK :

No. Dokumen : HRS-FRM/MEP-007-R0 Pekerjaan : Elektrikal

Tanggal : : Lantai / Unit :

Berita Acara no : Persetujuan Material :

Metode Kerja : Shop Drawing no :

OK
= √ TDK OK
=
x CATATAN

No. KETERANGAN PEKERJAAN Pemberi

Kontraktor QC Pemberi Tugas
Tugas / MK QC
atau MK
1 2 3 1 2 3 1 2 3
KELENGKAPAN DATA

1 Shop drawing approval

2 Metode Kerja

3 Material

HSE

1 Seluruh pekerja menggunakan APD

1. Helm, sepatu, rompi

2. Kacamata, sarung tangan listrik

2 Area pekerjaan bersih dari sampah dan sisa

material

3 Peletakan/penyimpanan material tidak menghalangi akses

4 Terdapat LOTO saat tes fungsi

5 Dilarang merokok di area kerja

PENGECEKAN

DG Set harus terpasang lengkap dengan peralatan

penunjang

1 Sistem supply bahan bakar

2 Sistem pembuangan gas dan peredam suara

3 Sistem listrik dan proteksinya, sistem starting

4 Sistem pendinginan

5 Sistem ekshaust fan

6 Sistem oil trap

DG set dipasang diatas bantalan (pondasi) yang

dilengkapibaut pengikat dengan bantalan ( spring /
rubber )

Page 17 of 40
 OK
= √ TDK OK
=
x CATATAN

No. KETERANGAN PEKERJAAN Pemberi

Kontraktor QC Pemberi Tugas
Tugas / MK QC
atau MK
1 2 3 1 2 3 1 2 3

Pentanahan / Grounding

1
Hantaran pentanahan harus membentuk rangkaian tertutup

2
Penghantar harus terlindungi dari gangguan mekanis

3
Pada setiap panel harus disediakan rel hantaran tanah dan
frame / penutup metal tidak boleh dipergunakan sebagai
penghantar

4 Setiap panel harus di ketanahkan dengan elektroda

pentanahan

5 Jarak antar panel maksimal 5 meter

6 Elektroda pentanahan harus dilengkapi kontrol box dan

terminal pengujian

7 Elektroda pentanahan dipasang diluar bangunan

8 Tahanan pentanahan maksimal 1 Ohm (Ώ)

9 Sistem perdam suara harus dengan batasa noise yang

dikehendaki yaitu jarak 2 meter dari dinding luar genset ±
60dB

PENGETESAN

1 Test fungsi

Tanggal :
Jam :
Paraf :

CATATAN PEMBERI TUGAS / MK :

Setiap checklist menjadi lampiran ijin kerja untuk pekerjaan selanjutnya

A : DISETUJUI PEKERJAAN B : TIDAK DISETUJUI

Kontraktor Tim Proyek / Management Konstruksi Quality Control

Tanggal : Paraf Tanggal : Paraf Tanggal : Paraf
Nama : Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan : Jabatan :

A : DATA LENGKAP B : DATA TIDAK LENGKAP

Pemberian izin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontrak

Page 18 of 40
 FORM CHECK LIST PEKERJAAN
UNIT GENERATOR SET LOGO
KONTRAKTOR
COPY 17
PROYEK :

No. Dokumen : HRS-FRM/MEP-008-R0 Pekerjaan : Elektrikal

Tanggal : : Lantai / Unit :

Berita Acara no : Persetujuan Material :

Metode Kerja : Shop Drawing no :

OK
= √ TDK OK
=
x CATATAN

No. KETERANGAN PEKERJAAN Pemberi

Kontraktor QC Pemberi Tugas
Tugas / MK QC
atau MK
1 2 3 1 2 3 1 2 3
KELENGKAPAN DATA

1 Shop drawing approval

2 Metode Kerja

3 Material

HSE

1 Seluruh pekerja menggunakan APD

1. Helm, sepatu, rompi

2. Kacamata, sarung tangan listrik

2 Area pekerjaan bersih dari sampah dan sisa

material

3 Peletakan/penyimpanan material :
1. Tidak menghalangi akses

2. Terlindung dari panas dan hujan

4 Terdapat LOTO saat tes fungsi

5 Dilarang merokok di area kerja

PENGECEKAN

1 Diesel GeneratoR Set ( DG Set )

Rating Genset :
a. Putaran nominal :……………………….
b. Daya output putaran nominal min….KVA
c. Overload 10 % selama 1 jam

2 Generator
a. Teg. Output :………….V Hub Bintang
b. Frekuensi :…………Hz
c. Phasa :…………
d. Generator type :……….
e. Insulation class :……….

Page 19 of 40
 OK
= √ TDK OK
=
x CATATAN

No. KETERANGAN PEKERJAAN Pemberi

Kontraktor QC Pemberi Tugas
Tugas / MK QC
atau MK
1 2 3 1 2 3 1 2 3

kelengkapan panel sinkron

1 Circuit breaker : bekerja secara otomatis lengkap dengan proteksi
over current dan thermal over load dengan thermis dan magnetis
triping
> Min rating arus :………
> Jumlah Pole :……..
> Tegangan :……..
> Motor Operator :……..

2 Kelengkapan assecoris panel seperti :

> Ampre meter
> Volt meter
> Selector Switch
> Lampu Indikator
> Frekuensi meter
> Cos Φ meter
> Emergency stop push button

3 Automatic battery charger

4 Genset dapat mensupply beban ke gudang kurang dari 20 detik

5 Panel dilengkapi sistem manual dan otomatis

6 Sistem Operation Diesel Genset

a. AMF ( Automatic Main Failure )

b. Bila mendapatkan perintah dari AMF, pertama start langsung

dapat mensupply pompa-pompa dan lift, kemudian diikuti dengan
diesel dan bekerja bersamaan secara otomatis untuk memenuhi
seluruh kebutuhan
c. Dapat bekerja secara otomatis bila sumber PLN terputus maupun
ada supply arus dari PLN

Mesin
Mesin harus full cocmmpression 4 langkah, vertical type atau
in line, Pendingin air yang dilengkapi dengan :
> Sistem supply / penghisap bahan bakar ( fuel )
> Sistem pelumas dan pendinginnya
> Sistem pendingin mesin termasuk pompa ,fan dan radiator
> Sistem pembuangan ( exhaust ) dan peredam suara ( silincer )

Sistem Pengatur Tegangan

Pengatur tegangan harus ± 2% dari keadaan tanpa beban penuh
daerah pengaturan ± 5% tegangan nominal, modul pengaturan
adalah solid state

Sitem Pengaturan Putaran Mesin

Putaran harus bisa dijaga tidak lebih dari ± 3% (1.8Hz ) dari
keadaan tanpa beban sampai dengan beban penuh
( diatur dari 0 s/d 3% ).
Governor harus adjustable,hydrolic type.
Dengan sentrifugal speed sensing atau electrik sensing

Pelumas Mesin
Sistem pelumas adalah integrated didalam mesin dengan sistem
full pressure lubrication, sistem dilengkapi dengan drain,
pemipaan , katup,pompa pelumas dengan strainer dan filter.

Page 20 of 40
 OK
= √ TDK OK
=
x CATATAN

No. KETERANGAN PEKERJAAN Pemberi

Kontraktor QC Pemberi Tugas
Tugas / MK QC
atau MK
1 2 3 1 2 3 1 2 3

Pendingin
Sistem pendingin air dilengkapi dengan jacket water cooling
sistem exhaust yang sudah integrated harus dihubungkan
ke silinder dengan pemipaan dan expantion joint. Silinder harus
mempunyai karakteristir sebagai noise level tetap rendah
( type recidential / critical )

Starting
Secara electric dengan menggunakan battery yang
menggerakan built in elektrik motor stater

Kontrol Unit
Mesin harus dilengkapi dengan unit kontrol yang terdiri dari
peralatan tachometer, oil pressure meter, water temperature
meter, fuel pressure, dimana alat - alat ini sudah terhubung
dengan bagian-bagian mesin dan terpasang di generator panel

Protection
Mesin harus dilengkapi dengan proteksi peralatan-peralatan
yang akan mematikan konsumsi fuel :
> Bila putaran mesin 10% melebihn putaran sinkronnya
> Bila temperatur mesin melebihi dari batas yang seharusnya
> Bila tekanan minyak pelumas turun dari batas yang seharusnya
> Selain mematikan mesin, maka alat-alat tersebut juga harus
mentripkan circuit breaker pengaman

Peralatan
> Radiator, expantion tank
> Battery rack + battery + battery charger lengkap dgn meter
pengaman : Battery type :120 AH-24 Volt,lead acid battery
> Fuel daily tank , fuel storage tank
> Generator panel,diesel panel

PENGETESAN

Test fungsi sistem

Test Beban
Test Commisioning

Tanggal :
Jam :
Paraf :

CATATAN PEMBERI TUGAS / MK :

Setiap checklist menjadi lampiran ijin kerja untuk pekerjaan selanjutnya

A : DISETUJUI PEKERJAAN B : TIDAK DISETUJUI

Kontraktor Tim Proyek / Management Konstruksi Quality Control

Tanggal : Paraf Tanggal : Paraf Tanggal : Paraf
Nama : Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan : Jabatan :

A : DATA LENGKAP B : DATA TIDAK LENGKAP

Pemberian izin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontrak

Page 21 of 40
 FORM CHECK LIST PEKERJAAN
INSTALASI BAHAN BAKAR GENSET LOGO
KONTRAKTOR
COPY 17
PROYEK :

No. Dokumen : HRS-FRM/MEP-009-R0 Pekerjaan : Elektrikal

Tanggal : : Lantai / Unit :

Berita Acara no : Persetujuan Material :

Metode Kerja : Shop Drawing no :

OK
= √ TDK OK
=
x CATATAN

No. KETERANGAN PEKERJAAN Pemberi

Kontraktor QC Pemberi Tugas
Tugas / MK QC
atau MK
1 2 3 1 2 3 1 2 3
KELENGKAPAN DATA

1 Shop drawing approval

2 Metode Kerja

3 Material

HSE

1 Seluruh pekerja menggunakan APD

1. Helm, sepatu, rompi
2. Kacamata, sarung tangan

2 Area pekerjaan bersih dari sampah dan sisa

material

3 Peletakan/penyimpanan material :
1. Tidak menghalangi akses
2. Terlindung dari panas dan hujan

4 Terdapat LOTO saat tes fungsi

5 Dilarang merokok di area kerja

PENGECEKAN

1 Tanki
Penyediaan dan Pemasangan tangki………………… liter
a. Pipa pengisian gear pump dari mobil supply bahan bakar
dengan diameter pipa pengisi 2 1/4"
b. Pipa pengisian ke tangki harian lengkap dengan pipa overflow
dari tangki harian
c. Main hole untuk pembersihan tangki
d. Pipa ventilasi diameter 2" tinggi 40cm

2 Instalasi Pipa
> Semua pipa yang menyambung pada tangki harian harus
melalui socket yang berulir dan atau dilas dengan sempurna
pada dinding tangki
> Pipa penghubung tangki harian / utama yang ditanam harus
dibersihkan dengan amperlas besi , kemudian diflincote dan
kemudian dibungkus menggunakan karung

Page 22 of 40
 OK
= √ TDK OK
=
x CATATAN

No. KETERANGAN PEKERJAAN Pemberi

Kontraktor QC Pemberi Tugas
Tugas / MK QC
atau MK
1 2 3 1 2 3 1 2 3

> Pipa yang dipasang diatas permukaan harus dibersihkan

dengan ampelas besi lalu dicat dengan cat upox-epoxy, dan
kemudian di cat lagi dengan cat allumunium ( bronze )
> Semua bak kontrol harus dibuat lengkap dengan penutup yang
dapat dibuka guna pengontrolan
> Tangki harus dilengkapi dengan pipa ventilasi, pipa drain dan
main holeh/handhole
> Tangki bahan bakar harian terbuat dari besi plate tebal 5mm
diberi yang diberi penulangan antara besi plate tangki dilas
secara penetrasi penuh sebanyak 2 x ( But welded/pengisian/
pengisian atau full weldede ). Pengelasan tangki dilakukan dari
luar dan dalam tangki
> Pada tangki harian harus dipasang sistem elektroda yang akan
mengontrol motor pompa pengisian bahan bakar
> Untuk tangki harian dibuat penyangga ( support ) setinggi
± 200xm dari black steel pipe ( BSP ) dia. 3" dan diberi penguat
memakai besi siku 40x40x4mm dan dicat dengan warna tangki
> Untuk tangki harian harus dibersi pipa penguras ( drain )
> Semua instalasi pipa bahan bakar harus di test dengan 2 kali
daya kerjanya
> Tangki harus di test dengan jaminan dari pemborong

PENGETESAN
1 Test Fungsi

Tanggal :
Jam :
Paraf :

CATATAN PEMBERI TUGAS / MK :

Setiap checklist menjadi lampiran ijin kerja untuk pekerjaan selanjutnya

A : DISETUJUI PEKERJAAN B : TIDAK DISETUJUI

Kontraktor Tim Proyek / Management Konstruksi Quality Control

Tanggal : Paraf Tanggal : Paraf Tanggal : Paraf
Nama : Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan : Jabatan :

A : DATA LENGKAP B : DATA TIDAK LENGKAP

Pemberian izin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontrak

Page 23 of 40
 FORM CHECK LIST PEKERJAAN
INSTALASI LIFT LOGO
KONTRAKTOR
COPY 17
PROYEK :

No. Dokumen : HRS-FRM/MEP-010-R0 Pekerjaan : Transportasi Dalam Gedung

Tanggal : : Lantai / Unit :
Berita Acara no : Persetujuan Material :
Metode Kerja : Shop Drawing no :

OK
= √ TDK OK
=
x CATATAN

No. KETERANGAN PEKERJAAN Pemberi

Kontraktor QC Pemberi Tugas
Tugas / MK QC
atau MK
1 2 3 1 2 3 1 2 3
KELENGKAPAN DATA

1 Shop drawing approval

2 Metode Kerja

3 Material

HSE

1 Seluruh pekerja menggunakan APD

1. Helm, sepatu, rompi
2. Kacamata, sarung tangan
3. Harness untuk pekerjaan di ketinggian

2 Area pekerjaan bersih dari sampah dan sisa

material

3 Peletakan/penyimpanan material :
1. Tidak menghalangi akses
2. Terlindung dari panas dan hujan

4 Terdapat LOTO saat tes fungsi

5 Dilarang merokok di area kerja

HSE

1 Seluruh pekerja menggunakan APD

(Helm, sepatu, rompi, sarung tangan listrik)

2 Area pekerjaan bersih dari sampah dan sisa

matrial

3 Pekerjaan di atas ketinggian 2 meter

menggunakan full body harness

Page 24 of 40
 OK
= √ TDK OK
=
x CATATAN

No. KETERANGAN PEKERJAAN Pemberi

Kontraktor QC Pemberi Tugas
Tugas / MK QC
atau MK
1 2 3 1 2 3 1 2 3

4 Penerangan mencukupi

PENGECEKAN SHAFT

1 DUDUKAN MESIN
a. Panjang
b. Lebar
c. Tinggi

2 Jarak antara dudukan mesin:….m

3 Lubang governor
a. Panjang
b. Lebar
c. Tinggi

4 Hook

5 Plat Bordes

6 Main hole ( Diameter )

7 Lubang control panel

8 Lubang Kabel shaft & tailcord

9 Ukuran ruang mesin

10 Dimensi beam / ukuran beam

11 Sangkar Mesin

12 Total governor

13 Total AC/FAN ( ventilasi )

PENGECEKAN CAR

1 Kapasitas :
Kecepatan :

2 Type penggerak motor :

Type kendali kecepatan :

Page 25 of 40
 OK
= √ TDK OK
=
x CATATAN

No. KETERANGAN PEKERJAAN Pemberi

Kontraktor QC Pemberi Tugas
Tugas / MK QC
atau MK
1 2 3 1 2 3 1 2 3

3 Ukuran shaft :
Type pintu :
Lebar pintu :
Tinggi pintu :

4 Tinggi lantai yang dilayani :

Tinggi overhead :
Pil depth :

5 Power/daya motor penggerak :

PENGETESAN

1 Test plum

2 Test fungsi

Tanggal :
Jam :
Paraf :

CATATAN PEMBERI TUGAS / MK :

Setiap checklist menjadi lampiran ijin kerja untuk pekerjaan selanjutnya

A : DISETUJUI PEKERJAAN B : TIDAK DISETUJUI

Kontraktor Tim Proyek / Management Konstruksi Quality Control

Tanggal : Paraf Tanggal : Paraf Tanggal : Paraf
Nama : Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan : Jabatan :

A : DATA LENGKAP B : DATA TIDAK LENGKAP

Pemberian izin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontrak

Page 26 of 40
 FORM CHECK LIST PEKERJAAN
INSTALASI GONDOLA LOGO
KONTRAKTOR
COPY 17
PROYEK :

No. Dokumen : HRS-FRM/MEP-011-R0 Pekerjaan : Transportasi Dalam Gedung

Tanggal : : Lantai / Unit :

Berita Acara no : Persetujuan Material :

Metode Kerja : Shop Drawing no :

OK
= √ TDK OK
=
x CATATAN

No. KETERANGAN PEKERJAAN Pemberi

Kontraktor QC Pemberi Tugas
Tugas / MK QC
atau MK
1 2 3 1 2 3 1 2 3
KELENGKAPAN DATA

1 Shop drawing approval

2 Metode Kerja

3 Material

HSE

1 Seluruh pekerja menggunakan APD

1. Helm, sepatu, rompi
2. Kacamata, sarung tangan
3. Harness untuk pekerjaan di ketinggian

2 Area pekerjaan bersih dari sampah dan sisa

material

3 Peletakan/penyimpanan material :
1. Tidak menghalangi akses
2. Parkir gondola dibawah

4 Terdapat LOTO saat tes fungsi

5 Pengamanan area ditepian void barikade, sign, safety line

6 Dilarang merokok di area kerja

PENGECEKAN

1 Pemasangan gondola sudah sesuai dengan shopdrawing

2 Pengunaan material sudah sesuai dengan PPN

3 Pemasangan gondola sudah rapih dan bersih

4 Seluruh batu sudah terpasang dengan baik dan bersih

Page 27 of 40
 OK
= √ TDK OK
=
x CATATAN

No. KETERANGAN PEKERJAAN Pemberi

Kontraktor QC Pemberi Tugas
Tugas / MK QC
atau MK
1 2 3 1 2 3 1 2 3

5 Motor penggerak gondola untuk berputar sudah terpasang

6 Motor pengerah body gondola untuk berputar sudah

terpasang

7 Motor penggerak lengan ayun sudha terpasang

8 Seluruh instalasi power untuk motor sudah terpasang

9 Sling gondola sudah terpasang dengan baik dan benar

10 Car gondola sudah terpasang dengan baik dan benar

11 Terpal penutup car gondola sudah tersedia dan benar

12
Pemasangan rel gondola sudah sesuai dengan shopdrawing

13 Pelumasan pada gear dan motor sudah mencukupi

14
Pelumasan seluruh area yang bergesekan sudah mencukupi

PENGETESAN

1 Test plum

2 Test fungsi

Tanggal :
Jam :
Paraf :

CATATAN PEMBERI TUGAS / MK :

Setiap checklist menjadi lampiran ijin kerja untuk pekerjaan selanjutnya

A : DISETUJUI PEKERJAAN B : TIDAK DISETUJUI

Kontraktor Tim Proyek / Management Konstruksi Quality Control

Tanggal : Paraf Tanggal : Paraf Tanggal : Paraf
Nama : Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan : Jabatan :

A : DATA LENGKAP B : DATA TIDAK LENGKAP

Pemberian izin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontrak

Page 28 of 40
 FORM CHECK LIST PEKERJAAN
INSTALASI SEWAGE TREATMENT PLANT LOGO
KONTRAKTOR
COPY 17
PROYEK :

No. Dokumen : HRS-FRM/MEP-012-R0 Pekerjaan : Pengolahan limbah

Tanggal : : Lantai / Unit :
Berita Acara no : Persetujuan Material :
Metode Kerja : Shop Drawing no :

OK
= √ TDK OK
=
x CATATAN

No. KETERANGAN PEKERJAAN Pemberi

Kontraktor QC Pemberi Tugas
Tugas / MK QC
atau MK
1 2 3 1 2 3 1 2 3
KELENGKAPAN DATA

1 Shop drawing approval

2 Metode Kerja

3 Material

HSE

1 Seluruh pekerja menggunakan APD

1. Helm, sepatu, rompi
2. Masker, sarung tangan
3. Harness untuk pekerjaan di ketinggian

2 Area pekerjaan bersih dari sampah dan sisa

material

3 Peletakan/penyimpanan material tidak menghalangi akses

4 Pengamanan area ditepian void barikade, sign, safety line

5 Dilarang merokok di area kerja

PENGECEKAN

1
Pemasangan equipment STP sudah sesuai dengan shopdrawing

2 Pengunaan matrial sudah sesuai dengan PPM

3 Pemasangan STP sudah rapih dan bersih

4 Pemasangan perlengkapan STP sudah lengkap

Page 29 of 40
 OK
= √ TDK OK
=
x CATATAN

No. KETERANGAN PEKERJAAN Pemberi

Kontraktor QC Pemberi Tugas
Tugas / MK QC
atau MK
1 2 3 1 2 3 1 2 3

5 Pemasangan penerangan ruangan sudah lengkap, baik,rapih,

dan bersih

6 Pemasangan sistem tata udara sudah lengkap, baik, rapih dan

bersih

7 Pemasangan sistem siram taman sudah lengkap, baik, rapih

8 Pemasangan panel control sudah lengkap, baik, rapih dan

bersih

PENGETESAN

1 Test laboratorioum hasil olah air

2 Test fungsi

Tanggal :
Jam :
Paraf :

CATATAN PEMBERI TUGAS / MK :

Setiap checklist menjadi lampiran ijin kerja untuk pekerjaan selanjutnya

A : DISETUJUI PEKERJAAN B : TIDAK DISETUJUI

Kontraktor Tim Proyek / Management Konstruksi Quality Control

Tanggal : Paraf Tanggal : Paraf Tanggal : Paraf
Nama : Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan : Jabatan :

A : DATA LENGKAP B : DATA TIDAK LENGKAP

Pemberian izin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontrak

Page 30 of 40
 FORM CHECK LIST PEKERJAAN
INSTALASI AC DALAM UNIT LOGO
KONTRAKTOR
COPY 17
PROYEK :

No. Dokumen : HRS-FRM/MEP-013-R0 Pekerjaan : MVAC

Tanggal : : Lantai / Unit :

Berita Acara no : Persetujuan Material :

Metode Kerja : Shop Drawing no :

Sistem AC menggunakan :

OK
= √ TDK OK
=
x CATATAN

No. KETERANGAN PEKERJAAN Pemberi

Kontraktor QC Pemberi Tugas
Tugas / MK QC
atau MK
1 2 3 1 2 3 1 2 3
KELENGKAPAN DATA

1 Shop drawing approval

2 Metode Kerja

3 Material

HSE

1 Seluruh pekerja menggunakan APD

1. Helm, sepatu, rompi
2. Masker, sarung tangan

2 Area pekerjaan bersih dari sampah dan sisa

material

3 Peletakan/penyimpanan material tidak menghalangi akses

4 Stepladder baik & lengkap, sesuai standard,

diinspeksi

5 Dilarang merokok di area kerja

PENGECEKAN

1 Jalur Pemasangan instalasi pipa refrifrant/pipa chiller dan

pipa drain AC sudah sesuai shop drawing

2 Penggunaan material pipa refrigrant/pipa chiller sudah

sesuai dengan spesifikasi

3 Seluruh instalasi pipa refrigrant/pipa chiller sudah

dilengkapi dengan isolasi

4 Jarak klem pipa refrigrant/pipa chiller ± 1 meter dan

menggunakan klem khusus pipa AC

Page 31 of 40
 OK
= √ TDK OK
=
x CATATAN

No. KETERANGAN PEKERJAAN Pemberi

Kontraktor QC Pemberi Tugas
Tugas / MK QC
atau MK
1 2 3 1 2 3 1 2 3

5 Seluruh sambungan instalasi pipa sudah tertutup dengan

rapih dan diisolasi

6 Instalasi kabel power dari indoor ke outdoor sudah sesuai

dengan shop drawing dan PPM

7 Pipa drain AC sudah terpasang sesuai dengan spesifikasi

8 Pemasangan instalasi pada dinding sudah menggunakan

kawat ayam

9 Seluruh instalasi pipa sudah didop pada setiap ujungnya

setelah test

PENGETESAN

1 Test tekan refrigrant sebesar 1,5x tekanan kerja dengan

nitrogen selama 1x24 jam

2 Test merger instalasi kabel power dari indoor ke outdoor

3 Test rendam pipa drain dengan air selama 1x24jam

Tanggal :
Jam :
Paraf :

CATATAN PEMBERI TUGAS / MK :

Setiap checklist menjadi lampiran ijin kerja untuk pekerjaan selanjutnya

A : DISETUJUI PEKERJAAN B : TIDAK DISETUJUI

Kontraktor Tim Proyek / Management Konstruksi Quality Control

Tanggal : Paraf Tanggal : Paraf Tanggal : Paraf
Nama : Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan : Jabatan :

A : DATA LENGKAP B : DATA TIDAK LENGKAP

Pemberian izin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontrak

Page 32 of 40
 FORM CHECK LIST PEKERJAAN
TRANSFORMATOR LOGO
KONTRAKTOR
COPY 17
PROYEK :

No. Dokumen : HRS-FRM/MEP-014-R0 Pekerjaan : Elektrikal

Tanggal : : Lantai / Unit :

Berita Acara no : Persetujuan Material :

Metode Kerja : Shop Drawing no :

OK
= √ TDK OK
=
x CATATAN

No. KETERANGAN PEKERJAAN Pemberi

Kontraktor QC Pemberi Tugas
Tugas / MK QC
atau MK
1 2 3 1 2 3 1 2 3
KELENGKAPAN DATA

1 Shop drawing approval

2 Metode Kerja

3 Material

HSE

1 Seluruh pekerja menggunakan APD

1. Helm, sepatu, rompi
2. Masker, sarung tangan

2 Area pekerjaan bersih dari sampah dan sisa

material

3 Peletakan/penyimpanan material tidak menghalangi akses

4 Stepladder baik & lengkap, sesuai standard,

diinspeksi

5 Dilarang merokok di area kerja

PENGECEKAN

1 Periksa semua sistem penyambungan dan perletakan kabel pada

Raceways

2
Periksa kondisi perletakan dan leveling transformer pada pondasinya

3 Pastikan semua peralatan pengaman telah di set dengan benar

4 Periksa semua sambungan sistem pentanahan trafo (tangki trafo

terhubung dengansistem TM, dan terminal netral sekunder yang
terhubung dengan pentanahan TR dihubungkan dengan titik
pentanahan melalui kabel NYY 70 sqmm

Page 33 of 40
 OK
= √ TDK OK
=
x CATATAN

No. KETERANGAN PEKERJAAN Pemberi

Kontraktor QC Pemberi Tugas
Tugas / MK QC
atau MK
1 2 3 1 2 3 1 2 3

5 Periksa dan ukur tahanan pentanahan, harus dibawah 0.5 Ohm

Periksa kondisi minyak trafo, lakukan voltage breakdown test dan
viscocity test

6 Primary Voltage harus diukur terlebih dahulu, dan harus sesuai

dengan spesifikasi produk (Manufacturer's Spesification)

7 Periksa temperatur minyak transformer setiap 1/2 - 1 jam

PENGETESAN

1 Test Fungsi

Tanggal :
Jam :
Paraf :

CATATAN PEMBERI TUGAS / MK :

Setiap checklist menjadi lampiran ijin kerja untuk pekerjaan selanjutnya

A : DISETUJUI PEKERJAAN B : TIDAK DISETUJUI

Kontraktor Tim Proyek / Management Konstruksi Quality Control

Tanggal : Paraf Tanggal : Paraf Tanggal : Paraf
Nama : Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan : Jabatan :

A : DATA LENGKAP B : DATA TIDAK LENGKAP

Pemberian izin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontrak

Page 34 of 40
 FORM CHECK LIST PEKERJAAN
PANEL ELEKTRIKAL TEGANGAN MENENGAH LOGO
KONTRAKTOR
COPY 17
PROYEK :

No. Dokumen : HRS-FRM/MEP-015-R0 Pekerjaan : Elektrikal

Tanggal : : Lantai / Unit :

Berita Acara no : Persetujuan Material :

Metode Kerja : Shop Drawing no :

OK
= √ TDK OK
=
x CATATAN

No. KETERANGAN PEKERJAAN Pemberi

Kontraktor QC Pemberi Tugas
Tugas / MK QC
atau MK
1 2 3 1 2 3 1 2 3
KELENGKAPAN DATA

1 Shop drawing approval

2 Metode Kerja

3 Material

HSE

1 Seluruh pekerja menggunakan APD

1. Helm, sepatu, rompi
2. Masker, sarung tangan listrik

2 Area pekerjaan bersih dari sampah dan sisa

material

3 Peletakan/penyimpanan material tidak menghalangi akses

4 Stepladder baik & lengkap, sesuai standard,

diinspeksi

5 Dilarang merokok di area kerja

PENGECEKAN

1 Komponen Terpasang sesuai shop drawing dan spesifikasi

2 Pengukuran Tegangan
- 3 Phase
- 1 Phase
- Phase Rotation (Clockwise)

3 Terminasi
- Terminasi kabel/routing kabel
- Urutan warna kabel/busbar (ref : PUL 78/2000)
- Jumper Neutral Bar - Earthing Bar
- Kelengkapan konduit masuk/keluar

Page 35 of 40
 OK
= √ TDK OK
=
x CATATAN

No. KETERANGAN PEKERJAAN Pemberi

Kontraktor QC Pemberi Tugas
Tugas / MK QC
atau MK
1 2 3 1 2 3 1 2 3

4 Metering & Monitoring

- Volt mater (check setting null)
- Ampere meter (check setting null)
- Indikator lamp (check type)
- CT & VT

5 Kondisi Cat Panel

PENGETESAN

1 Test Fungsi

Tanggal :
Jam :
Paraf :

CATATAN PEMBERI TUGAS / MK :

Setiap checklist menjadi lampiran ijin kerja untuk pekerjaan selanjutnya

A : DISETUJUI PEKERJAAN B : TIDAK DISETUJUI

Kontraktor Tim Proyek / Management Konstruksi Quality Control

Tanggal : Paraf Tanggal : Paraf Tanggal : Paraf
Nama : Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan : Jabatan :

A : DATA LENGKAP B : DATA TIDAK LENGKAP

Pemberian izin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontrak

Page 36 of 40
 FORM CHECK LIST PEKERJAAN
PENANGKAL PETIR LOGO
KONTRAKTOR
COPY 17
PROYEK :

No. Dokumen : HRS-FRM/MEP-016-R0 Pekerjaan : Elektrikal

Tanggal : : Lantai / Unit :

Berita Acara no : Persetujuan Material :

Metode Kerja : Shop Drawing no :

OK
= √ TDK OK
=
x CATATAN

No. KETERANGAN PEKERJAAN Pemberi

Kontraktor QC Pemberi Tugas
Tugas / MK QC
atau MK
1 2 3 1 2 3 1 2 3
KELENGKAPAN DATA

1 Shop drawing approval

2 Metode Kerja

3 Material

HSE

1 Seluruh pekerja menggunakan APD

1. Helm, sepatu, rompi
2. Masker, sarung tangan

2 Area pekerjaan bersih dari sampah dan sisa

material

3 Peletakan/penyimpanan material tidak menghalangi akses

4 Dilarang merokok di area kerja

PENGECEKAN

1 Pemasangan grounding sudah sesuai dengan shop drawing

2 Pengunaan material sudah sesuai dengan spesifikasi

3 Pemasangan titik grounding sudah rapih dan bersih

4 Pemasangan material bantu sudah lengkap

5 Pemasangan counter sudah sesuai dengan spesifikasi

6 Seluruh penyambungan sudah kuat terpasang sesuai dengan

Page 37 of 40
 OK
= √ TDK OK
=
x CATATAN

No. KETERANGAN PEKERJAAN Pemberi

Kontraktor QC Pemberi Tugas
Tugas / MK QC
atau MK
1 2 3 1 2 3 1 2 3

7 Pemasangan tiang penangkal petir sudah kuat, rapih dan bersih

8 Tiang penangkal petir sudah dilapisi lapisan anti karat

9 Lampu obstruction sudha terpasang dengan baik dan benar

10 Pemasangan kabel instalasi coaxial sudah kuat, baik dan rapih

PENGETESAN

1 Test Merger

2 Test Tahanan Tanah

Tanggal :
Jam :
Paraf :

CATATAN PEMBERI TUGAS / MK :

Setiap checklist menjadi lampiran ijin kerja untuk pekerjaan selanjutnya

A : DISETUJUI PEKERJAAN B : TIDAK DISETUJUI

Kontraktor Tim Proyek / Management Konstruksi Quality Control

Tanggal : Paraf Tanggal : Paraf Tanggal : Paraf
Nama : Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan : Jabatan :

A : DATA LENGKAP B : DATA TIDAK LENGKAP

Pemberian izin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontrak

Page 38 of 40
 FORM CHECK LIST PEKERJAAN
GROUNDING LOGO
KONTRAKTOR
COPY 17
PROYEK :

No. Dokumen : HRS-FRM/MEP-017-R0 Pekerjaan : Elektrikal

Tanggal : : Lantai / Unit :

Berita Acara no : Persetujuan Material :

Metode Kerja : Shop Drawing no :

OK
= √ TDK OK
=
x CATATAN

No. KETERANGAN PEKERJAAN Pemberi

Kontraktor QC Pemberi Tugas
Tugas / MK QC
atau MK
1 2 3 1 2 3 1 2 3
KELENGKAPAN DATA

1 Shop drawing approval

2 Metode Kerja

3 Material

HSE

1 Seluruh pekerja menggunakan APD

1. Helm, sepatu, rompi
2. Masker, sarung tangan

2 Area pekerjaan bersih dari sampah dan sisa

material

3 Peletakan/penyimpanan material tidak menghalangi akses

4 Dilarang merokok di area kerja

PENGECEKAN

1 Pemasangan grounding sudah sesuai dengan shop drawing

2 Pengunaan material sudah sesuai dengan spesifikasi

3 Pemasangan titik grounding sudah rapih dan bersih

4 Pemasangan material bantu sudah lengkap

5 Pemasangan material bantu sudah lengkap

6 Pemasangan counter sudah sesuai spesifikasi

Page 39 of 40
 OK
= √ TDK OK
=
x CATATAN

No. KETERANGAN PEKERJAAN Pemberi

Kontraktor QC Pemberi Tugas
Tugas / MK QC
atau MK
1 2 3 1 2 3 1 2 3

7 Seluruh penyambungan sudah kuat terpasang sesuai dengan

spesifikasi

PENGETESAN

1 Test Tahanan tanah

Tanggal :
Jam :
Paraf :

CATATAN PEMBERI TUGAS / MK :

Setiap checklist menjadi lampiran ijin kerja untuk pekerjaan selanjutnya

A : DISETUJUI PEKERJAAN B : TIDAK DISETUJUI

Kontraktor Tim Proyek / Management Konstruksi Quality Control

Tanggal : Paraf Tanggal : Paraf Tanggal : Paraf
Nama : Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan : Jabatan :

A : DATA LENGKAP B : DATA TIDAK LENGKAP

Pemberian izin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontrak

Page 40 of 40