KRITERIA PASIEN MASUK DAN KELUAR NICU

Nomor Dokumen : No. Revisi : Halaman

SPO/INT-ICU/04/VIII/2022 0 1/2

Ditetapkan :
Direktur RSU Islam Cawas
Standar Prosedur Tanggal terbit :
Operasional 1 Agustus 2022

dr. Syaiful Huda

PENGERTIAN Kriteria keluar dan masuk NICU adalah Neonatus resiko tinggi yang
masuk dan keluar rawat inap NICU sesuai dengan kriteria masuk dan
keluar
TUJUAN  Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk menentukan pasien
yang boleh masuk dan keluar NICU
KEBIJAKAN 036/PER/YANMED/VI/2022 Tentang Kebijakan Pelayanan Ranap
PROSEDUR KRITERIA UNTUK MASUK NICU
1. Kesadaran:
a. S kurang dari 4
b. Status Konvulsivus
c. Skor nyeri > 4
2. Airway
a. Sumbatan di jalan nafas ( grunting atau merintih)
3. Breathing
a. Skor downe lebih dari 6
b. Spo2<88%
4. Circulation
a. HR >180 atau < 80 x/menit
b. Suhu < 35,9
c. CRT > 3 detik
d. Produksi Urine < 0,5 ml/kg/jam
5. Pemeriksaan Penunjang
a. PO2 <60
b. PCO2 >50
c. BE < -3
d. GDS <15 mg/Dl
6. Kriteria Lain
a. Pasca operasi mayor (Post operasi laparatomy, open
torakotomi, intrakranial, intrumentasi, spinal trakea, bronkus,
tranplantasi organ, trauma multiple, tindakan operasi dengan
faktor komorbid seperti penyakit jantung bawaan)
b. Berat lahir < 1500 gram
c. Umur kehamilan < 32 minggu
 KRITERIA PASIEN MASUK DAN KELUAR NICU

Nomor Dokumen : No. Revisi : Halaman

SPO/INT-ICU/04/VIII/2022 0 2/2

Standar Prosedur Tanggal terbit :

Operasional 01 Agustus 2022

KRITERIA UNTUK KELUAR NICU

1. Kesadarn
a. S 5
2. Airway
a. Airway clear,tidak ada suara napas tambahan
3. Breathing
a. Frekuensi napas 40-60 x/menit
b. Tidak ada gerak otot napas tambahan
c. Spo2 88-92%
4. Circulation
a. HR 140-160 x/menit
b. CRT <2 detik
c. Turgor kulit normal, Arteridorsalispedis teraba kuat
d. Diuresis >0,5 ml/kg/jam
5. Kriteria lain
a. Pasien menolak untuk dilakukan tindakan selama di NICU
b. Pasien meninggal / dinyatakan mati batang otak,dalam
keadaan vegetative permanen
c. Menolak Intervensi aktif, terapi bantuan hidup
( menandatangani form penolakan tindakan)
d. Keluarga menghendaki dirawat diluar ruang rawat intensif

UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat Intensif

2. Instalasi Gawat Darurat
3. Instalasi Rawat Inap
4. Instalasi Bedah Sentral
 KRITERIA PASIEN MASUK DAN KELUAR PICU

Nomor Dokumen : No. Revisi : Halaman

SPO/INT-ICU/04/VIII/2022 0 1/3

Ditetapkan :
Direktur RSU Islam Cawas
Standar Prosedur Tanggal terbit :
Operasional 1 Agustus 2022

dr. Syaiful Huda

PENGERTIAN Kriteria keluar dan masuk PICU adalah Pediatrik resiko tinggi yang
masuk dan keluar rawat inap PICU sesuai dengan kriteria masuk dan
keluar
TUJUAN  Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk menentukan pasien
yang boleh masuk dan keluar PICU
KEBIJAKAN 036/PER/YANMED/VI/2022 Tentang Kebijakan Pelayanan Ranap
PROSEDUR KRITERIA UNTUK MASUK PICU
1. Kriteria mayor
a. Memerlukan dukungan ventilasi mekanik invasive
maupun non invasive
b. Paska tindakan : Intrakranial, open thorak, instrumentasi
spinal, laring, trakea, bronkus, laparatomi, transplantasi
organ, multipel trauma
2. Kriteria minor
a. Ketidakstabilan jalan napas dengan menggunakan naso/
oropharingeal airway
b. Memerlukan jalan napas buatan
c. Peningkatan laju nafas > 60 kali/menit
d. Bradipneu atau apneu yang tidak kembali spontan
e. Peningkatan atau penurunan denyut jantung dengan
pulsasi lemah,(usia 1bulan-8 tahun >180, >8thn > 160)
disertai capillary refill time > 3 detik,produksi urine <
0,5 ml/kgBB/Jam, Tekanan darah sistolik < persentil 5
sesuai usia atau < 2 SD
f. Syok refrakter cairan dengan kebutuhan obat vaso aktif /
inotropik
g. Gangguan irama jantung yang mengancam nyawa
h. Tekanan darah 50% diatas pesentil 95( kurangdari 6
tahun), atau diatas 180/120 mmHg (diatas 6 tahun )
i. Dehidrasi berat > 15%
j. Perdarahan 20-30 % EBV
k. Pasca resusitasi jantung paru
l. Memerlukan monitoring tekanan arteri, vena sentral atau
arteri pulmonalis
 KRITERIA PASIEN MASUK DAN KELUAR PICU

Nomor Dokumen : No. Revisi : Halaman

SPO/INT-ICU/04/VIII/2022 0 2/3

Standar Prosedur Tanggal terbit :

Operasional 01 Agustus 2022

m. SGOT/SGPT > 2000, bilirubin direk > 17 gr/Dl, waktu

protrombin >40 detik
n. LFG <25 gr/Dl
o. Ph darah kurang dari < 7,1 atau > 7,7
p. Gangguan elektrolit
q. Status epilepsi/konvulsi yang refrakter dengan pemberian
lebih dari 2 macam obat anti kejang intravena
r. Hipo/hiperglikemia
s. Gangguan hormonal melibatkan gangguan fungsi kardio-
respirasi
t. Pericarditis/efusiperikarditis
u. Udeme pulmo yang tidak responsive dengan pemberian
diuretik
v. Gangguan neuromuscolar progesif
w. Keracunan atau overdosis obat
x. Suhu lebih dari 41 derajat celcius
y. Kadar Hb ≤ 3 gr/Dl atau 4-6 gr/ Dl dengan gangguan
kardiorespirasi
z. Paska endoskopi darurat
aa. Transfusi tukar atau plasma feresis atau leukoferesis
dengan kondisi klinis tidak stabil
KRITERIA KELUAR PICU
1. Kesadaran
a. GCS > 8
b. Jalan nafas paten
c. Pasien dengan jalan napas buatan tidak memerlukan
suctioning <1jam
d. Dukungan ventilator mekanik invasive maupun non
invasive sudah dilepas > 24 jam
e. Saturasi oksigen > 95 % dengan fraksi oksigen > 50%
( dengan masker)
 KRITERIA PASIEN MASUK DAN KELUAR PICU

Nomor Dokumen : No. Revisi : Halaman

SPO/INT-ICU/04/VIII/2022 0 3/3

Standar Prosedur Tanggal terbit :

Operasional 01 Agustus 2022

f. Pasien stabil dengan obat inotropik, vasodilator, dan anti

aritmia dosis rendah atau tanpa penggunaan ketiga obat itu
g. Gangguan irama jantung yang telah stabil
h. Pemantuan hemodinamik sentral telah dilepas
i. Status neurologis stabil, kejang telah terkontrol
e. Pasien menolak untuk dilakukan tindakan selama di NICU
f. Pasien meninggal / dinyatakan mati batang otak,dalam
keadaan vegetative permanen
g. Menolak Intervensi aktif, terapi bantuan hidup
( menandatangani form penolakan tindakan)
h. Keluarga menghendaki dirawat diluar ruang rawat intensif

UNIT TERKAIT 5. Instalasi Rawat Intensif

6. Instalasi Gawat Darurat
7. Instalasi Rawat Inap
8. Instalasi Bedah Sentral