PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

KECAMATAN DUMOGA UTARA

DESA MOPUYA SELATAN

Nomor : ………………………… Kepada,

Sifat : Biasa Yth. Kapolsek Dumoga Utara
Perihal : Permohonan Ijin Di –
Mopuya

Sehubungan dengan diadakannya Pesta Syukuran Khitan di Desa Mopuya Selatan Kecamatan
Dumoga Utara yang akan dilaksanakan pada hari Kamis Tanggal 03 s/d 04 Februari 2016. Untuk itu
kami sampaikan kepada Bapak Kapolsek Dumoga Utara sekiranya dapat memberikan izin keramaian
kepada :

Nama : SULASIH
Tempat/Tgl.Lahir : Mopuya Selatan, 16 Agustus 1976
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Pekerjaan : PNS (Pegawai Negeri Sipil)
Satus Perkawinan : Kawin
Alamat : Mopuya Selatan, Kecamatan Dumoga Utara

Demikian Permohonan Izin kami sampaikan atas bantuan Bapak Kapolsek Dumoga Utara
diucapkan terimakasih.

Mopuya Selatan, 01 Februari 2016

Sangadi

KUSWANDI GALI