INCIDENT INVESTIGATION OF CONSTRUCTION PROJECT

Oleh :Agni Syah S.P S.KM

Hello, I’m Agni!
Education :
Airlangga university, Public Health - OHS, 2005-2009

Working Experience :
A. Company :
2009 : EHS Officer - Pama Persada Nusantara - Astra
2009 : EHSE Officer -PT. Amerta Indah Otsuka - Chemical Factory
2010 : QHSE Supervisor - PT. Swire Altus Logistic Indonesia
2013 : Senior Consultant HSE - Premysis Consulting Indonesia
2014 : HSE Engineer - EPC Division - PT.PP (Persero) Tbk
2015 : HSE Coordinator - Wellpad Project - Pertamina Cepu
2016 : Head of HSE - Directorate EPC & Subsidiary - PT.PP
B. Social & Community :
2018 : Anggota Forum BUMN Milineal
2020 : Sekretaris Umum - Asosiasi QHSE BUMN Konstruksi Ind Agni Syah Sutoyo.P S.KM
HSE Manager Direktorat EPC & Subsidiaries
 How to be Success!

Be Proactive!
Focus on Target Learn from your mistake

Be Curios
Always Make a
about
GOALS
anything
IT’S TIME TO STEP INTO
YOUR POWER

4
 OUTLINE

Latar Belakang & Tujuan

Dasar Hukum

Teori Penyebab Kecelakaan

Proses Investigasi Kecelakaan

Analisa Investigasi Kecelakaan

LATAR BELAKAANG

• Dari setiap kasus insiden, masih ada yang dapat dipelajari

• Kita dapat belajar dari sesuatu yang kita alami, tetapi akan lebih baik jika kita
dapat belajar dari kejadian yang dialami orang lain, terutama jika dikaitkan dengan
kejadian insiden atau kecelakaan yang merugikan.
• Apakah kita telah belajar dari insiden-insiden yang terjadi 
• Banyak kasus insiden dengan penyebab yang sama terulang
• beberapa kali.
• Banyak kasus insiden yang tidak diinvestigasi secara baik.
• Apa yang tidak dilaporkan tidak dapat diinvestigasi
• Incident Investigation harus dipandang sebagai kesempatan untuk memperbaiki
sistem manajemen daripada kesempatan untuk menetapkan siapa yang
bersalah.
TUJUAN INSIDEN INVESTIGASI

• Untuk mengetahui sebab-sebab sebenarnya (tepat) dari kecelakaan yang telah

terjadi, sehingga langkah-langkah pencegahannya bisa diantisipasi, sehingga
kecelakaan serupa tidak terulang kembali.
• Untuk menghilangkan kemungkinan dampak kerugian kedua akibat kecelakaan
(yang sudah pernah terjadi)
• Mengelompokkan jenis-jenis kecelakaan yang pernah terjadi untuk mengetahui
kecenderungannya / trennya, sehingga bisa mengantisipasi tindakan
pencegahan yang utama (pareto) dan harus segera dilakukan.
• Meningkatkan kesadaran tentang pentingnya menjaga keselamatan dan
mencegah kecelakaan, karena tindakan preventif lebih mudah dan lebih murah
bila dibandingkan dengan kuratif.
DASAR HUKUM

UU No.1 Tahun 1970

PERMENAKER 3 Tahun 1998

PERMEN PUPR No. 21 Tahun 2019

KEPMEN ESDM 1827 Tahun 2018

OSHA 3132

AS/NZS 4360:2004 tentang Risk Management

Standard
 Siapa Sebenarnya yang
Bertanggungjawab Terhadap
Keselamatan di Proyek Konstruksi?
Refleksi Insiden (1)
 Refleksi Insiden (2)

KEMATIAN
PEKERJA

KERUGIAN BISNIS
KEMATIAN
PUBLIK

KERUSAKAN
PROPERTI

KERUSAKAN
LINGKUNGAN

KASUS INSIDEN SELAMA KONSTRUKSI, OPERASI DAN PEMELIHARAAN SUATU BANGUNAN

 Refleksi Insiden (3)
KILAS BALIK INSIDEN PROYEK KONSTRUKSI DI INDONESIA
 Teori Penyebab Insiden
PERILAKU MANAGERIAL
KORPORASI
The Constraint-Response,
Unsafe acts itu tidak hanya dapat The Maturity of Safety Planning
dilakukan oleh para tukang / pekerja, The Dynamic Vulnerability
tetapi juga perilaku setiap individu The Socio-Technical Pyramid,
yang berada di setiap posisi organisasi The Failure Initiation,
perusahaan dan juga organisasi
temporar manajemen proyek

INDIVIDUAL
KECELAKAAN
T ORGANISASIONAL
KONSTRUKSI
The Pure Chance, The Domino,
The Biased Liability, The Modified Domino,
The Unequal Initial Liability, The Resident Pathogen Metaphor
The Stress, The Tripod Theory
The Arousal/ Alertness, The Extended Tripod,
The Psycoanalitic, The Groeneweg’s Marble,
The Epidemiological/Ergonomics The Balloon Hazard,
The Distraction The Vulnerability Dynamic
OPERASI

PERILAKU PERSONAL PERILAKU OPERASIONAL

 Tindakan Tidak Aman (Unsafe Acts) : 88%
Kondisi Tidak Aman (Unsafe Conditions) : 10%
Lainnya : 2%
(by H.W Heinrich)

Perencanaan yang
Manusia
tidak memadai
Faktor Personal Tindakan tidak Kontak
langsung Aset
Kompetensi yang aman
tidak memadai Faktor Pekerjaan & dengan
energi/ Waktu
Pengawasan Kondisi tidak aman
Ketidaksesuaian bahan/ alat dll
Keuangan
terhadap standar
 NO FAILURES – NO ACCIDENTS

HAMBATAN DAN KETIDAK KEHILANGAN

KEGAGALAN INSIDEN KECELAKAAN REPUTASI
RESPONNYA TEPATAN BISNIS

CONSTRAINT-
RESPONSE THEORY
FOKUS DARI HULU KESELAMATAN KONSTRUKSI

85% KECELAKAAN
DAPAT DICEGAH
DENGAN
High
DISAIN (Maitra, 1998)
Conceptual Design
DEPARTEMEN
Detailed Engineering DISAIN &
Ability to Procurement ENGINEERING
Influence Safety
Construction

Start-up

Low
Start date End date
Project Schedule
(Source: Szymberski, 1997)
 Teori Penyebab Insiden

Insiden

“Model ini memberikan dampak besar dalam dunia keselamatan dan

kesehatan kerja karena telah membuat fokus investigasi berubah dari
menyalahkan individu kepada pendekatan yang tidak menyalahkan; dari
pendekatan personel ke pendekatan sistem; dari kesalahan aktif ke laten;
dan dia fokus kepada bahaya, pertahanan, serta kerugian.”
LANGKAH-LANGKAH INVESTIGASI

a)Perencanaan (Planning).

b)Pembentukan Tim (Team Organization).

c)Penyelidikan Incident (On-Site Investigation).

d)Penentuan Penyebab Dasar (Root Cause-Determination).

e)Penyampaian Rekomendasi (Recommendation Development).

f) Penulisan Laporan (Report Writing).

g)Implementasi dan Tindak Lanjutnya (Implementation and Follow – Up).

PELAKSANA INVESTIGASI

1 2 3

1. Tim Independen
Investigator Yang Dibentuk 1. Klien 1. Kepolisian
Oleh Proyek 2. Badan Investigator yang 2. Kejaksaan
2. Tim Independen ditunjuk oleh Klien 3. Badan Pemerintah Terkait
Investigator Perusahaan
ALUR PROSES INVESTIGASI

Kejadian (Incident)

Mengamankan situasi dan Mengumpulkan Menganalisa Mengidentifikasi

Lokasi kejadian informasi informasi kejadian

Menyelidiki
“Root Causes” Why ?

Mengidentifikasi temuan dan Mengimplementasikan

Menuliskan Laporan Rekomendasi
memberikan rekomendasi
METODE INVESTIGASI
Diagram Tulang Ikan

Lingkungan Manusia Alat Kerja (mesin )

Jembatan
Ambruk
MENGAPA ?

Cara Kerja Yg dikerjakan Peraturan

( material )

SCAT( System Cause Analysis Technique)

Concept of Multiple Causes Model dari ILCI :
Pada gambar berikut ditunjukkan ‘Concept of Multiple Causes Model dan ILCI :

Kelemahan kendali Penyebab Dasar Penyebab Lansung Insiden Kerugian

(Lack Of Control) (Basic Causes) (Immediate Causes) (Incident) (Loss)

Inadequate : • People.
•Program •Personal Factocs Substandard Acts Contact With Energy
Or Substances • Property.
•Program Standards.
&
•Compliance to • Process
Standards •Job Factors Conditions
• Environment
design, hardware, procedure, error enforcing conditions, housekeeping,
training, incompatible goals, communication, organisation, maintenance
management and defences.

3
2
1

GFT
GFT

GFT
METODE INVESTIGASI

Specific
SA1

situation
SA3

SA4
SA2

SAn

Operational
disturbance

breached barriers
Multi Sumber - Multi Faktor (Suraji & Duff, 2001)

ACCIDENT
CONTOH ANALISA INVESTIGASI
CONTOH REKONSTRUKSI FAKTOR PENYEBAB
KECELAKAAN KONSTRUKSI

(2.16)

(1.52)

HAMBATAN (89)
RESPON (81) (2.36)
- KAPASITAS
- MENEKAN BIAYA
SUBKON SANGAT (3.48)

YANG SEHARUSNYA
(2.36) RENDAH
(2.88)

HAMBATAN (99)
RESPON (91) HAMBATAN (78) RESPON (23,49) HAMBATAN (20,20)
- PERSAINGAN (2.80) (2.76) (3.44)

- MENAWAR HARGA - CASHFLOW PROYEK - MERUBAH RENCANA & - TUNTUTAN PROGRES

(2.72)

BISNIS SANGAT
SANGAT RENDAH TIDAK SEHAT SKEDUL PELAKSANAAN PROYEK
KETAT
(2.44) (2.48)

RESPON (89) HAMBATAN (78) (3.48)

- MENGGUNAKAN
(1.96)

- PERALATAN YANG
(4.12)

SUMBERDAYA DIGUNAKAN
(1.68)
SEADANYA TIDAK SESUAI
(1.00)
CONTOH ANALISA INVESTIGASI

CONTOH REKONSTRUKSI FAKTOR PENYEBAB

KECELAKAAN KONSTRUKSI

(2.72)

ICO (60,97)
(3.12)
•ALAT PENGAMAN TIDAK DIPASANG,
ICP (17,57)
-DISAIN SALAH,
-WMS TIDAK TEPAT (0.0)

INCIDENT
HAMBATAN (20,20) IOA (22,20)
- TUNTUTAN PROGRES -PERUBAHAN DESIGN TANPA PENDEKATAN
PROYEK ENGINEERING
(3.88)

ICC (14,87)
-PENGAWASAN DI LAPANGAN
(1.96)

KURANG KETAT, (1.84)

-REVIEW DISAIN STRUKTUR

PERANCAH TIDAK DILAKUKAN ISC (38,72)
-CUACA PANAS, LOKASI SEMPIT, MANUVER
ALAT TERBATAS
 hazards,  than  wider  influences,  such  as  safety  culture.    This  is  because  the  action  of  the 
immediate factors is direct and more obvious, while the involvement of other influences is more 
subtle.  Possible involvement of such ‘upstream’ influences is investigated in the subsequent 
HASIL ANALISA INVESTIGASI results sections. 

Table 15 Summary of accident causes

Originating Influences
client requirements, econom ic climate, construction education Category Causal Factor Number of accidents
permanent works design, project management, construction processes
safety culture, risk management Worker &  worker actions/behaviour  49 
Work  worker capabilities (including knowledge/skills)  42 
Shaping Factors Team  communication  7  70 
attitudes/motivations
knowledge/skills
site constraints immediate supervision  13 
work scheduling
Worker Factors

supervision
worker health/fatigue  5 

Site Factors
housekeeping
health/fatigue

actions layout/space Workplace  site conditions (excluding equipment, materials, weather)  11 

behaviour lighting/noise
capabilities hot/cold/wet site layout/space  15 
communication local hazards
working environment (lighting/noise/hot/cold/wet)  9  49 
work team workplace work scheduling  11 
housekeeping  19 
accident

materials equipment Materials  suitability of materials  12 

usability of materials  8  27 
Immediate suitability
Accident usability condition of materials  13 
Circumstances condition Material/
Equipment
Factors Equipment  suitability of equipment  44 
design
specification
usability of equipment  19  56 
supply/availability condition of equipment  12 
Shaping Factors
Originating  permanent works design  27 
permanent works design, project management, construction processes Influences  project management  24 
safety culture, risk management
construction processes  12  94 
client requirements, econom ic climate, construction education safety culture  15 
Originating Influences risk management  84 

Figure 15 Hierarchy of influences in construction accidents

From 100 Accident Cases (HSE
It may be seen from Table 15 that 70 of the accidents had the worker or the work team as a 
contributing cause; almost half included the workplace; more than a quarter had materials as a 
Report, 2002)
59
“Manusia Belajar Dari Waktu & Kejadian Itupun Jika
Mau Menurunkan Egonya”

_Agni Syah_
THANK
YOU!