PEMERINTAH KABUPATEN MAHAKAM ULU

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA

PUSKESMAS LAHAM
Jl.Higang Wan Gang Kesehatan No.41 RT 005 Kec. Laham Telp (+62)85345840877
Email : pkmlaham18@gmail.com Kode Pos75779

SURAT DELEGASI TUGAS

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah selaku pihak 1 (Satu) :

Nama : Emelda Parai, A.Md.Kep

NIP : 19980916 202202 2 001
Pangkat/Golongan : Pengatur II/c
Unit Organisasi : Puskesmas Laham
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Mahakam Ulu
Dengan ini mengajukan Permohonan izin meninggalkan tugas sementara :
1. Selama 3 Hari, dari tanggal 14-16 Desember 2022
2. Kegiatan Pelatihan Dasar CPNS
3. Alamat selama meninggalkan tugas : Samarinda

Selama meninggalkan tugas, pekerjaan dan tugas dilimpahkan kepada Pihak 2 (Dua) :
Nama : Jusriani, A.md.Kep
NIP :-
Pangkat/Golongan :-
Unit Organisasi : Puskesmas Laham
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Mahakam Ulu
Demikian Surat Delegasikan tugas ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya, atas kebijakannya saya ucapkan terima kasih.

Pihak Ke 2 Pihak Ke 1

Jusriani, A.md. Kep Emelda Parai, A.Md.Kep

NIP. 19980916 202202 2 001
Mengetahui,
Plt. Pimpinan Puskesmas Laham

Anjelika Tirah, A,Md. Kep

NIP. 19870215 201101 2 012