DAFTAR TILIK PELAKSANAAN LOKBUL PUSKESMAS

UPT Puskesmas :…………………………………………………

Tanggal Pelaksanaan Kegiatan :…………………………………………………

NO KEGIATAN DILAKSANAKAN
YA TIDAK KETERANGAN
PERSIAPAN LOKMBUL
1 Ada Pembahasan hasil cakupan program dari
PJ Program
2 Teridentifikasi Cakupan Program yang
mencapai target / tidak
3 Teridentifikasi kendala dan masalah masing –
masing program
4 Terinventasir upaya tidaklanjut dari kendala
yang dihadapi
5 Teridentifikasi kendala yang belum dapat
diselesaikan internal Puskesmas dan sebagai
input LOKMIN
6 Terinventarisir rencana tindak lanjut dan
schedule LOKMIN
7 Adanya kesepakatan materi pembahasan
LOKMIN
8 Adanya pesiapan tindaklanjut LOKMIN

Mengetahui Tim Pelaksana TPCB :

Koordinator TPCB Anggrek Bulan
1………………….. …………………..

2………………….. …………………..
H.Yodi Sirojuddin,S.Si. Apt
3………………….. …………………..