DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

UPT PUSKESMAS GEBANG RAYA

Jl. Villa Tangerang Regency RT 01/RW 12 Kel. Gebang Raya
Kec. Periuk, Kota Tangerang, Banten 15132
Telp. (021) 55785351 Email: pkmgebangraya@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS GEBANG RAYA KOTA TANGERANG
Nomor:

TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG PADA UPT PUSKESMAS GEBANG RAYA KOTA

TANGERANG

KEPALA PUSKESMAS GEBANG RAYA KOTA TANGERANG

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menjaga kesinambungan penyelenggaraan pelayanan

Puskesmas Gebang Raya Kota Tangerang;
b. bahwa kesinambungan penyelenggaraan pelayanan salah satunya
dilakukan melalui pendelegasian wewenang;
c. bahwa pendelegasian wewenang dilakukan berdasarkan kriteria yang jelas;
d. bahwa sebagaimana poin a, b, dan c di atas, maka kebijakan pendelegasian
wewenang perlu ditetapkan dalam Surat Keputusan Kepala Puskesmas.

Mengingat : a. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;

b. Peraturan Walikota (PERWALI) tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan
Wali Kota Nomor 108 Tahun 2016 Tentang Pembentukan Organisasi Dan
Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat Pada Dinas
Kesehatan Kota Tangerang
c. Peraturan Menteri Kesehatan No. 75 Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG PENDELEGASIAN

WEWENANG PUSKESMAS GEBANG RAYA KOTA TANGERANG
Kesatu : Pendelegasian wewenang Puskesmas Gebang Raya Kota Tangerang meliputi
Pendelegasian Wewenang antar pimpinan dan/atau Koordinator Upaya,
Pendelegasian Wewenang dari Koordinator Upaya kepada pelaksana
program/kegiatan, pendelegasian wewenang antar pelaksana program/kegiatan,
serta pendelegasian wewenang antar petugas medis, paramedis dan penunjang
medis;
Kedua : Kriteria Pendelegasian wewenang Puskesmas …………… sebagaimana
terlampir dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Keputusan
ini;
Ketiga : Pendelegasian wewenang bersifat sementara sesuai kebutuhan dan
peruntukannya;
Keempat : Mekanisme pendelegasian wewenang di atur dalam Standar Operasional
Prosedur yang ditetapkan kemudian;
 DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
UPT PUSKESMAS GEBANG RAYA
Jl. Villa Tangerang Regency RT 01/RW 12 Kel. Gebang Raya
Kec. Periuk, Kota Tangerang, Banten 15132
Telp. (021) 55785351 Email: pkmgebangraya@gmail.com

Keempat : Uraian kewenangan yang didelegasikan dituangkan dalam surat pendelegasian

wewenang sesuai ketentuan yang berlaku;
Kelima : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali
jika terdapat kekeliruan dalam penetapannya.

DITETAPKAN DI :
PADA TANGGAL :

KEPALA PUSKESMAS GEBANG RAYA

KOTA TANGERANG

M. Andi Hidayat

LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS GEBANG RAYA KOTA

TANGERANG
 DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
UPT PUSKESMAS GEBANG RAYA
Jl. Villa Tangerang Regency RT 01/RW 12 Kel. Gebang Raya
Kec. Periuk, Kota Tangerang, Banten 15132
Telp. (021) 55785351 Email: pkmgebangraya@gmail.com

NOMOR :
TENTANG : PENDELEGASIAN WEWENANG PUSKESMAS GEBANG RAYA KOTA
TANGERANG

KRITERIA PENDELEGASIAN WEWENANG

PUSKESMAS GEBANG RAYA KOTA TANGERANG

I. Pendelegasian wewenang dari Pimpinan kepada Koordinator Upaya

1. Pimpinan Puskesmas tidak berada di tempat dan tidak memungkinkan untuk
melaksanakan tugasnya sebagai pimpinan puskesmas karena cuti, cakit, ijin, dinas
luar, dll
2. Kewenangan yang didelegasikan adalah sebagai berikut :
a. Memimpin pelaksanaan rapat/pertemuan internal
b. Menandatangani surat keluar, laporan bulanan, laporan hasil pelaksanaan kegiatan,
dan laporan lain yang tidak dapat ditunda penandatanganannya
c. Menghadiri undangan sebagai perwakilan kepala Puskesmas
II. Pendelegasian Wewenang Koordinator Upaya kepada Pelaksana Program/Kegiatan
1. Koordinator Upaya tidak berada di tempat dan tidak memungkinkan melaksanakan
tugasnya sebagai Koordinator Upaya karena cuti, sakit, ijin, dinas luar, dll.
2. Penerima wewenang berasal dari upaya yang sama (UKM Esensial, UKP Kefarmasian
dan Laboratorium, UKM Pengembangan serta Jejaring Pelayanan dan Fasyankes).
3. Kewenangan yang didelegasikan sebagai berikut :
a. Memimpin rapat sub koordinator upaya.
b. Melaksanakan tugas koordinator upaya yang lain atas arahan pimpinan puskesmas.
c. Menandatangani laporan atas nama Koordinator Upaya.
d. Menghadiri undangan sebagai perwakilan koordinator Upaya.
III. Pendelegasian Wewenang antar Pelaksana Program/Kegiatan
1. Pelaksana program/kegiatan tidak berada di tempat dan tidak memungkinkan untuk
melaksanakan tugasnya karena cuti, sakit, cuti, dinas luar, ijin, dll.
2. Penerima wewenang adalah pelaksana program/kegiatan yang memiliki kesesuaian,
atau pelaksana program/kegiatan lain yang dianggap mampu untuk melaksanakan
program/kegiatan yang didelegasikan.
3. Kewenangan yang didelegasikan sesuai kewenangan pendelegasi sebagaimana
tertuang dalam uraian tugas.
IV. Kriteria Pendelegasian wewenang antar Petugas Medis.
1. Tidak terdapat tenaga pengganti dengan kualifikasi setara.
2. Tenaga yang tersedia terbatas sehingga tidak dapat melaksanakan kewenagannya pada
jadwal yang berbeda.
3. Tenaga pengganti harus memiliki pengetahuan, kemampuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan yang didelegasikan.
4. Pendelegasian wewenang petugas medis meliputi :
a. Pendelegasian wewenang dari Dokter/Dokter Gigi ke Perawat/Perawat Gigi
b. Pendelegasian wewenang dari Dokter ke Bidan
c. Pendelegasian wewenang dari Apoteker ke Asisten Apoteker
d. Pendelegasian wewenang antar petugas medis yang memiliki kompetensi sesuai