KARTU MONITOR SUHU Nama Petugas

DISTRIBUSI VAKSIN KARTU MONITOR SUHU

UPTD PUSKESMAS DISTRIBUSI VAKSIN
MARGOYOSO II UPTD PUSKESMAS
MARGOYOSO II
Lokasi/ Jenis Ruang  Dari DKK Kab. Pati Sampai Pusk Margoyoso
II
Bulan/ Tahun Lokasi/ Jenis Ruang  Dari DKK Kab. Pati Sampai Pusk Margoyoso
/ 2021
II
Syarat/ Standar  2 - 8 C
o
Bulan/ Tahun /
Syarat/ Standar 2-8 Co

Nama Vaksin Hari/ Kontrol Suhu

No Tangg Puskesmas
al DKK Perjalanan Nama Vaksin Hari/ Kontrol Suhu
No Tangg Puskesmas
al DKK Perjalanan

Paraf
Nama Petugas Paraf
Nama Petugas

Paraf
 Paraf
Nama Petugas Nama Vaksin Hari/ Kontrol Suhu
No Tangg Puskesmas
al DKK Perjalanan

Paraf
Nama Petugas
 Paraf
Nama Petugas

Paraf
Nama Petugas
Nama Vaksin Hari/ Kontrol Suhu
No Tangg Puskesmas
al DKK Perjalanan

Paraf
Nama Petugas
 LIST DOKUMEN PENGAMBILAN VAKSIN
NO NAMA DOKUMEN KETERANGAN
1. FOTO AMBULANCE
2. SURAT PERMINTAAN
3. MONITORING SUHUAA