36.

SURAT PERNYATAAN IJIN MENDIRIKAN SPBU

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
Selaku pemilik bangunan :
Terletak di :
Dipergunakan sebagai :
Dengan bukti penguasaan atas tanah :

Bersamaan dengan ini, saya menyatakan dengan sebenar-benarnya :

 Saya bertanggungjawab penuh terhadap pembangunan SPBU di lokasi tersebut baik menyangkut kualitas struktur bangunan
serta keselamatan umum di lingkungan sekitamya;
 Apabila terjadi sesuatu yang ditimbulkan akibat pembangunan SPBU tersebut, adalah merupakan tanggung jawab saya
sepenuhnya, baik dari segi hukum maupun aspek teknik.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun juga, dibuat sebagai kelengkapan
persyaratan guna proses perizinan pembangunan SPBU.

(tempat) (tanggal, bulan, tahun)

Yang menyatakan,

Materai Rp. 6.000,-

(Nama Terang)
(…………………..)