SPTJM Tahap I UKM 2019

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor: P.DP/ /SPTB/I/2019
NAMA PUSKESMAS : Puskesmas Demon Pagong

PROGRAM : Upaya Kesehatan Masyarakat
KEGIATAN : Peningkatan mutu dan pelayanan kesehatan masyrakat (BOK)
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Demon Pagong menyatakan bahwa saya bertanggung jawab
atas semua pengeluaran yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari
Dana Alokasi Khusus (DAK) Non Fisik dan digunakan oleh puskesmas Demon Pagong Untuk
Pelaksanaan kegiatan sejak bulan Januari TA.2019, dengan rincian :
NO Nomor rekening Uraian Jumlah
Biaya belanja honor tenaga promosi kesehatan bulan ulii 2019 puskesmas
1 5.2.2.01.02 1,150,000
demon Pagong
Biaya Akomodasi kegiatan rapat lokakarya mini untuk petugas Puskesmas,
2 5.2.2.03.12 870,000
bulan juli 2019
Biaya transportasi dan akomodasi Peserta Lokmin petugas dari lapangan
3 5.2.2.03.12 2,375,000
bulan juli 2019
4 5.2.2.11.02 Biaya belanja makan minum kegiatan rapat lokakarya mini , bulan Juli 2019 1,920,000
Biaya perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka melakukan kegiatan

5 5.2.2.15.01 1,375,000
posyandu, ANC bulan juli 2019
6 5.2.2.15.01 500,000
kunjungan P4K Bulan Juli 2019
Biaya transport perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka melakukan
7 5.2.2.15.01 875,000
kegiatan kunjungan ibu hamil resiko tinggi bulan juli 2019
8 5.2.2.15.01 1,250,000
kegiatan kunjungan rumah PUS DO KB Bulan Juli 2019
9 5.2.2.15.01 1,125,000
kunjungan ibu nifas berKB bulan juli 2019
10 5.2.2.15.01 1,125,000
kunjungan ibu nifas bulaan juli 2019

9 5.2.2.15.01 625,000
kegiatan kunjungan pemantauan bayi Bulan Januari 2019
Biaya transport dalam daerah dalam rangka melakukian kegiatan kunjungan

10 5.2.2.15.01 875,000
pemantauan neonatus bulan januari 2019
11 5.2.2.15.01 875,000
kegiatan kunjungan Pelacakan K1 Bulan Juli 2019
12 5.2.2.15.01 500,000
kunjungan Pemantauan neonatus Bulan Juli 2019
13 5.2.2.15.01 1,375,000
posyandu (DDTK Dan Status Gizi ) bulan juli 2019
14 5.2.2.15.01 1,375,000
posyandu Imunisasi bulan juli 2019
15 5.2.2.15.01 2,000,000
Pendataan Bias bulan juli 2019
16 5.2.2.15.01 375,000
Swiping Imunisasi bulan juli 2019

17 5.2.2.15.01 Posbindu (Pengukuran tekanan Darah,penimbangan BB,Pengukuran lingkar 5,000,000
perut,konseling pribadi dan senam peregangan ) bulan juli 2019
Biaya Perjalan dinas dalam daerah dalam rangka melakukan kunjungan

18 5.2.2.15.01 750,000
Rumah Pasien HIV Bulan Juli 2019
Biaya perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka kegiatan monitoring paska
19 5.2.2.15.01 1,500,000
Verivikasi STBM di desa Blepanawa bulan juli 2019

20 5.2.2.15.01 2,000,000
Verivikasi STBM didesa Kawalelo dan dusun Likotuden bulan juli 2019

21 5.2.2.15.02 1,625,000
verivikasi STBM didesa Blepanawa bulan Juli 2019

22 5.2.2.15.01 2,250,000
inspeksi kesehatan lingkungan sekolah Bulan juli 2019
23 5.2.2.15.01 1,375,000
posyandu( promosi kesehatan) Bulan juli 2019
24 5.2.2.15.01 1,125,000
penyuluhan kesehatan reproduksi remaja Bulan juli 2019
Biaya perjalanan dinas untuk melakukan kosultasi dana DAK non fisik ke
24 5.2.2.15.01 740,000
dinas kesehatan bulan juli 2019
25 5.2.2.15.01 740,000
dinas kesehatan bulan juli 2019
Biaya perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka mengantar laporan
26 5.2.2.15.01 370,000
bulanan Puskesmas bulan juli 2019
Biaya perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka konsultasi program
27 5.2.2.15.01 335,000
imunisasi bulan juli 2019
Biaya perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka mengantar PAD
28 5.2.2.15.01 370,000
Puskesmas bulan juli 2019
Biaya perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka konsultasi program Gizi
29 5.2.2.15.01 370,000
bulan juli 2019
30 5.2.2.15.01 Biaya perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka konsultasi program Diare 335,000
Biaya perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka mengikuti pertemuan-

31 5.2.2.15.01 670,000
pertemuan bulan juli 2019
Biaya perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka pembelian bahan
32 5.2.2.02.10 600,000
makanan PMT Stunting didesa lewokluok bulan juli 2019
33 5.2.2.02.10 3,000,000
makanan PMT Stunting didesa Bama bulan juli 2019
34 5.2.2.02.10 600,000
makanan PMT Stunting didesa Blepanawa bulan juli 2019

35 5.2.2.02.10 1,800,000
makanan PMT Stunting didesa kawalelo,Dusun Likotuden bulan juli 2019

5.2.2.02.10
36 makanan PMT Stunting didesa kawalelo bulan juli 2019 600,000
Biaya perjalan dinas dalam daerah dalam rangka melakukan kegiatan
5.2.2.15.01 pematauan status gizi konseling pada baduta,sasaran PMT Terfokus Stunting
37 desa lewokluok Bulan juli 2019 2,000,000
38 desa Bama Bulan juli 2019 2,000,000
39 desa kawalelo Bulan juli 2019 1,875,000
40 desa Blepanawa Bulan juli 2019 2,000,000
41 desa kawalelo,dusun Likotuden Bulan juli 2019 2,000,000
JUMLAH 56,595,000
Bukti- bukti pengeluaran belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi
dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas. Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia
bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sepenuhnya.
Watotika Ile, juli 2019
Mengetahui
Kepala Puskesmas Demon Pagong Bendahara Puskesmas Demon Pagong
Andreas Sadipun, A.md. Kep Marwansyah, A.md. Kep

19850504 201101 1 013 19850504 201101 1 013


1 5.2.2.01.06 Biaya belanja BBM puskesmas demon pagong bulan Januari 2019 1,125,000
Biaya belanja jasa pihak ke tiga dalam pertolongan persalinan bulan Januari
2 5.2.2.03.15 2,100,000
2019
Biaya belanja makan minum pasien dan pendaping untukm melahirkan di
3 5.2.2.11.05 2,610,000
puskesmas dempon pagong bulan januari 2019
Biaya perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka merujuk pasien dari desa
4 5.2.2.15.01 875,000
ke Puskesmas bulan Januari 2019
Biaya perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka merujuk pasien dari
5 5.2.2.15.01 2,810,000
Puskesmas ke RSUD Henrikus Fernandez Larantuka bulan Januari 2019
JUMLAH 9,520,000
Watotika Ile, 12 Februari 2019
Mengetahui

19850504 201101 1 013 19850504 201101 1 013

Biaya belanja honor tenaga promosi kesehatan bulan januari 2019 pskesmas
1 5.2.2.01.02 1,150,000
demon Pagong
Biaya belanja kelengkapaan ATK,untuk operasional Puskesmas Demon
2 5.2.2.01.01 2,578,000
Pagong bulan januari 2019
Biaya belanja kelengkapan komputer untuk operasional puskesmas demon
3 5.2.2.01.09 2,200,000
pagong bulan januari 2019
Biaya Akomodasi kegiatan rapat lokakarya mini ntuk petugas Puskesmas,
4 5.2.2.03.12 960,000
bulan januari 2019
Biaya transportasi dan akomodasi Peserta Lokmin petugas dari lapangan
5 5.2.2.03.12 1,500,000
bulan januari 2019
6 5.2.2.06.02 Biaya belanja pengadaan puskesmas demon pagong bulan januari 2019 2,861,100
Biaya belanja makan minum kegiatan rapat lokakarya mini , bulan Januari
7 5.2.2.11.02 1,935,000
2019

8 5.2.2.15.01 125,000
kegiatan kunjungan rumah PUS DO KB Bulan Januari 2019

9 5.2.2.15.01 625,000
kegiatan kunjungan pemantauan bayi Bulan Januari 2019

10 5.2.2.15.01 875,000

11 5.2.2.15.01 1,125,000
kegiatan kunjungan ibu hamil resiko tinggi bulan januari 2019

12 5.2.2.15.01 875,000
kunjungan ibu nifas bulaan januari 2019
13 5.2.2.15.01 1,250,000
kunjungan balita resiko bulan januari 2019
14 5.2.2.15.01 1,125,000
kunjungan P4K Bulan Januari 2019
15 5.2.2.15.01 1,375,000
posyandu, ANC bulan januari 2019
16 5.2.2.15.01 1,375,000
posyandu Imunisasi bulan januari 2019
17 5.2.2.15.01 1,375,000
posyandu (DDTK Dan Status Gizi ) bulan januari 2019
18 5.2.2.15.01 1,375,000
posyandu (Promkes ) bulan januari 2019

19 5.2.2.15.01 Posbindu (Pengukuran tekanan Darah,penimbangan BB,Pengukuran lingkar 5,000,000
perut,konseling pribadi dan senam peregangan ) bulan januari 2019
20 5.2.2.15.01 2,375,000
pemicuan STBM di desa Bama dan Blepanawa bulan januari 2019

21 5.2.2.15.01 pemicuan STBM didesa Bama,Blepanawa, Kawalelo dan dusun Likotuden 7,750,000
bulan januari 2019

22 5.2.2.15.02 pendampingan pemicuan STBM didesa Bama,Blepanawa, Kawalelo dan 2,100,000
dusun Likotuden bulan Januari 2019

23 5.2.2.15.01 2,500,000
Pendataan PIS- PK Bulan Januari 2019
24 5.2.2.15.01 740,000
dinas kesehatan bulan januari 2019
25 5.2.2.15.01 740,000
dinas kesehatan bulan januari 2019
Biaya perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka mengantar PAD
26 5.2.2.15.01 370,000
Puskesmas bulan januari 2019
Biaya perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka konsultasi program
27 5.2.2.15.01 335,000
imunisasi bulan januari 2019
Biaya perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka konsultasi program Gizi
28 5.2.2.15.01 370,000
bulan januari 2019
Biaya perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka mengantar laporan rutin
29 5.2.2.15.01 370,000
bulanan Puskesmas bulan januari 2019
Biaya perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka mengantar slide TB
30 5.2.2.15.01 335,000
Triwulan IV Bulan januari 2019
Biaya perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka rekonsiliasi dana

31 5.2.2.15.01 1,110,000
puskesmas ke inspektorat daerah kabupaten Flores Timir bulan januari 2019
JUMLAH 48,779,100
Watotika Ile, Februari 2019
Mengetahui

19850504 201101 1 013 19850504 201101 1 013

Biaya belanja kelengkapaan ATK,untuk operasional Puskesmas Demon Pagong

1 5.2.2.01.01 2,578,000
bulan januari 2019
Biaya belanja kelengkapan komputer untuk operasional puskesmas demon
2 5.2.2.01.09 2,200,000
pagong bulan januari 2019
Biaya Akomodasi kegiatan rapat lokakarya mini ntuk petugas Puskesmas, bulan
3 5.2.2.03.12 960,000
januari 2019
Biaya transportasi dan akomodasi Peserta Lokmin petugas dari lapangan bulan
4 5.2.2.03.12 1,500,000
januari 2019
5 5.2.2.06.02 Biaya belanja pengadaan puskesmas demon pagong bulan januari 2019 2,861,100
6 5.2.2.11.02 Biaya belanja makan minum kegiatan rapat lokakarya mini , bulan Januari 2019 1,935,000
Biaya transport perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka melakukan kegiatan
7 5.2.2.15.01 125,000
kunjungan rumah PUS DO KB Bulan Januari 2019
8 5.2.2.15.01 625,000
kunjungan pemantauan bayi Bulan Januari 2019
9 5.2.2.15.01 875,000
10 5.2.2.15.01 1,000,000
kunjungan ibu hamil resiko tinggi bulan januari 2019
11 5.2.2.15.01 875,000
kunjungan ibu nifas bulaan januari 2019
12 5.2.2.15.01 1,250,000
kunjungan balita resiko bulan januari 2019
13 5.2.2.15.01 1,125,000
kunjungan P4K Bulan Januari 2019
14 5.2.2.15.01 1,375,000
posyandu, ANC bulan januari 2019
Biaya perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka melakukan kegiatan posyandu
15 5.2.2.15.01 1,375,000
Imunisasi bulan januari 2019
16 5.2.2.15.01 1,375,000
(DDTK Dan Status Gizi ) bulan januari 2019
17 5.2.2.15.01 1,375,000
(Promkes ) bulan januari 2019
JUMLAH 23,409,100
Mengetahui

19850504 201101 1 013 19850504 201101 1 013

Biaya perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka melakukan kegiatan Posbindu
1 5.2.2.15.01 (Pengukuran tekanan Darah,penimbangan BB,Pengukuran lingkar perut,konseling 5,000,000
pribadi dan senam peregangan ) bulan januari 2019
2 5.2.2.15.01 2,375,000
pemicuan STBM di desa Bama dan Blepanawa bulan januari 2019
Biaya perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka melakukan kegiatan pemicuan
3 5.2.2.15.01 7,750,000
STBM didesa Bama,Blepanawa, Kawalelo dan dusun Likotuden bulan januari 2019
Biaya perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka melakukan kegiatan Pendataan
4 5.2.2.15.01 2,500,000
PIS- PK Bulan Januari 2019
Biaya perjalanan dinas untuk melakukan kosultasi dana DAK non fisik ke dinas
5 5.2.2.15.01 740,000
kesehatan bulan januari 2019
Biaya perjalanan dinas untuk melakukan kosultasi dana DAK non fisik ke dinas
6 5.2.2.15.01 740,000
kesehatan bulan januari 2019
Biaya perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka mengantar PAD Puskesmas bulan
7 5.2.2.15.01 370,000
januari 2019
Biaya perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka konsultasi program imunisasi bulan
8 5.2.2.15.01 350,000
januari 2019
Biaya perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka konsultasi program Gizi bulan
9 5.2.2.15.01 370,000
januari 2019
Biaya perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka mengantar laporan rutin bulanan
10 5.2.2.15.01 370,000
Puskesmas bulan januari 2019
Biaya perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka mengantar slide TB Triwulan IV
11 5.2.2.15.01 350,000
Bulan januari 2019
Biaya perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka rekonsiliasi dana puskesmas ke
12 5.2.2.15.01 1,110,000
inspektorat daerah kabupaten Flores Timir bulan januari 2019
Biaya perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka melakukan pemeriksaan fisik
13 5.2.2.15.01 2,250,000
kualitas air minum bulan Nopember 2018
JUMLAH 24,275,000
Mengetahui

19850504 201101 1 013 19850504 201101 1 013

SPTJM Tahap I UKM 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPTJM Tahap I UKM 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor: P.DP/ /SPTB/I/2019

NAMA PUSKESMAS : Puskesmas Demon Pagong

NO Nomor rekening Uraian Jumlah

Biaya perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka melakukan kegiatan

Biaya transport perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka melakukan

Biaya transport dalam daerah dalam rangka melakukian kegiatan kunjungan

Biaya perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka melakukan kegiatan

Biaya Perjalan dinas dalam daerah dalam rangka melakukan kunjungan

Biaya perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka melakukan kegiatan

Biaya perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka melakukan kegiatan

Biaya perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka melakukan kegiatan

Biaya perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka mengikuti pertemuan-

Biaya perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka pembelian bahan

Biaya perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka pembelian bahan

Watotika Ile, juli 2019

Andreas Sadipun, A.md. Kep Marwansyah, A.md. Kep

NAMA PUSKESMAS : Puskesmas Demon Pagong

NO Nomor rekening Uraian Jumlah

Watotika Ile, 12 Februari 2019

Andreas Sadipun, A.md. Kep Marwansyah, A.md. Kep

NAMA PUSKESMAS : Puskesmas Demon Pagong

NO Nomor rekening Uraian Jumlah

Biaya transport perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka melakukan

Biaya transport perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka melakukan

Biaya transport dalam daerah dalam rangka melakukian kegiatan kunjungan

Biaya transport perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka melakukan

Biaya perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka melakukan kegiatan

Biaya perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka melakukan kegiatan

Biaya perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka melakukan kegiatan

Biaya perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka melakukan kegiatan

Biaya perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka melakukan kegiatan

Biaya perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka rekonsiliasi dana

Watotika Ile, Februari 2019

Andreas Sadipun, A.md. Kep Marwansyah, A.md. Kep

NAMA PUSKESMAS : Puskesmas Demon Pagong

NO Nomor rekening Uraian Jumlah

Biaya belanja kelengkapaan ATK,untuk operasional Puskesmas Demon Pagong

Watotika Ile, Februari 2019

Andreas Sadipun, A.md. Kep Marwansyah, A.md. Kep

NAMA PUSKESMAS : Puskesmas Demon Pagong

NO Nomor rekening Uraian Jumlah

Watotika Ile, Februari 2019

Andreas Sadipun, A.md. Kep Marwansyah, A.md. Kep

Anda mungkin juga menyukai