PEMERIKSAAN AIR BERSIH

Mengkondisikan
tangan dan meja
kerja dalam
keadaan steril
dengan
mengusapkan
alcohol

Mengambil 1 ml
sampel air bersih
dengan
menggunakan
pipet

Memasukkan
sampel air bersih
ke dalam
Compact Dry.

Periksa kembali
1 x 24 jam
setelah ditanam
 Pemeriksaan
bakteriologi pada
air bersih RT 01
dan di dapatkan
hasil 0 CFU/
100ml negatif
e.coli/coliform

Pemeriksaan
bakteriologi pada
air bersih RT 26
dan di dapatkan
hasil 3 CFU/
100ml
e.coli/coliform
 Pemeriksaan
bakteriologi pada
air minum RT 02
dan di dapatkan
hasil 0 CFU/
100ml negtatif
e.coli/coliform

Pemeriksaan
bakteriologi pada
air minum RT 27
dan di dapatkan
hasil 2 CFU/
100ml
e.coli/coliform

Pemeriksaan PH
pada sample air
bersih RT 26 ,
RT 01 dan RT
02 hasil
pemeriksaan PH
pada air 7 yang
berarti netral

PEMERIKSAAN MAKANAN DAN MINUMAN

Menimbang
sampel yang
akan diperiksa
 Menyalakan
Bunsen untuk
mengkondisikan
tempat
pemeriksaan
dalam keadaan
steril

Pemeriksaan
bakteriologi pada
makanan dengan
sampel ikan
RT02 dan di
dapatkan hasil 4
CFU/ 100ml
e.coli/coliform
 Pemeriksaan
bakteriologi pada
makanan dengan
sampel ikan
RT02 dan di
dapatkan hasil 2
CFU/ 100ml
e.coli/coliform

PEMERIKSAAN AIR LIMBAH

Pemeriksaan
bakteriologi pada
air limbah 1 RT
26 dan di
dapatkan hasil
152 CFU/ 100ml
e.coli/coliform
 Pemeriksaan
bakteriologi pada
air limbah 2 RT
26 dan di
dapatkan hasil
29 CFU/ 100ml
e.coli/coliform

OBSERVASI WARGA

Wastafel dan
tempat piring
dan alat makan
ditiriskan setelah
dicuci
 Kondisi bak
mandi

Kondisi dapur
dan tempat
sampah

PEMERIKSAAN PERANGKAP TIKUS DAN LALAT

Tempat
meletakkan
perangkap tikus
 Hasil
penangkapan
tikus di rumah
warga

Pemeriksaan
kepadatan lalat
dengan
menggunakan fly
grill

PERHITUNGAN TIMBULAN SAMPAH

Sampah organik

Sampah
anorganik

Sampah Organik

Pengukuran
timbulan sampah
dengan
menggungakan
kardus dan
dihitung voume
sampahnya
 Sampah organik

MUSYAWARAH MASYARAKAT RW 01
 Diskusi tentang
menentukan
prioritas masalah
yang akan diatasi
di RW 01

PEMBUATAN KOMPOS

Pencacahan
sampah yang
akan digunakan
untuk kompos
 Memasukkan
sampah ke dalam
karung

Memasukkan
tanah ke dalam
karung

Mencacah
sampah organik
yang akan
digunakan
sebagai kompos
SURAT, DAFTAR HADIR DAN IKRAR MMRW

Daftar hadir
MMWR

Daftar hadir
MMRW

Ikrar
Surat MMRW
 INSTRUMEN PENGUMPUL DATA PENYEHATAN AIR BERSIH

Data Umum
Kode Responden R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8 R9 R10 R11 R12 R13 R14 R15 R16 R17 R18 R19 R20
Nama Responden
Umur Responden
Jenis Kelamin
Responden
Pendidikan Terakhir
Reponden
Pekerjaan Responden
Nama KK
Alamat RT/RW
Jumlah Anggota
Keluarga
Sumber dan Distribusi Air Bersih
No Indikator R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8 R9 R10 R11 R12 R13 R14 R15 R16 R17 R18 R19 R20
Sumber Air
1. Bersih yang
digunakan
a. Sumber air
bersihGali
b. Sumber air
 bersihpompa
tangan
c. Mata Air
d. PDAM
e. dll, …….
2. Distribusi Air
Bersih yang
digunakan
a. Pipa
b. Selang
c. Timba
f. dll, …….
Kualitas Air Bersih
No Indikator R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8 R9 R10 R11 R12 R13 R14 R15 R16 R17 R18 R19 R20
1. Kualitas Fisik Air
a. Tidak berbau
b. Tidak
berwarna
c. Tidak berasa
d. Tidak Keruh
Sarana Air Bersih
No Indicator R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8 R9 R10 R11 R12 R13 R14 R15 R16 R17 R18 R19 R20
1. Letak
a. Letak sumber
air bersih lebih
tinggi dari
sumber
pencemar
 b. Sumber air
bersih berada di
lokasi bebas
banjir

c.Sumber air
bersih berada
jauh dari TPS

2 Jarak
a.Jarak sumber
air bersih
minimal 10
meter dari
sumber
pencemar
3. Kontruksi Air
Bersih
a.Lantai sumber
air bersih kedap
air (disemen)
radius 1 m dari
bibir sumur

b.Lantai sumber
air bersih dibuat
dengan
ketebalan/tinggi
20 cm dari
permukaan
tanah

c.Lantai semen
dibuat miring
ke arah saluran
pembuangan

d.Saluran
pembuangan air
limbah kedap
air dengan
panjang ± 10 m

e.Memplesteran
dinding bibir
sumber air
bersihkedap air
tinggi 70 cm
dari permukaan
tanah

f.Memplesteran
dinding semen
sepanjang
kedalam 3 m
dari atas
permukaan
tanah
 KUESIONER PENGETAHUAN PENYEHATAN AIR BERSIH

Kode Responden :

1. Menurut Bapak/Ibu apa yang dimaksud dengan air bersih yang memenuhi syarat?
□ Air yang kelihatan jernih, tidak berbau dan tidak berasa
□ Air yang kelihatan jernih
□ Tidak Tahu
2. Menurut Bapak/Ibu bagaimana kondisi sumber air yang tercemar?
□ Air keruh, berbau dan berasa
□ Air berbau busuk atau bangkai
□ Tidak Tahu
3. Menurut Bapak/Ibu darimana saja sumber pencemaran air?
□ Sampah Rumah Tangga, Limbah Pabrik, Kandang ternak dan Kotoran Manusia/tinja
□ Kotoran Manusia/tinja
□ Tidak Tahu
4. Menurut Bapak/Ibu apa cara yang dilakukan untuk mencegah pencemaran air?
□ Tidak membuang sampah ke badan air, Tidak membuang tinja ke sungai, Membuat
saluran pengelolaan air limbah (SPAL) dan membuat septictank atau tempat
penampungan tinja/ kotoran manusia
□ Membuat septictank atau tempat penampungan tinja/ kotoran manusia
□ Tidak Tahu

5. Menurut Bapak/Ibu mengapa sumur dibuat lebih tinggi dari sumber pencemar ?
□ Agar sumber pencemar tidak mencemari air sumur
□ Agar mendapat mata air yang baik
□ Agar letak strategis

KUESIONER PERILAKU DALAM PENYEHATAN AIR BERSIH

No Pernyataan Ya Tidak
1 Tidak menggunakan air sungai sebagai sumber air bersih
2 Membersihkan/menguras tempat penampungan air minimal seminggu 2
kali
3 Menutup tempat penampungan air
4 Tidak menggunakan air sungai sebagai air minum
5 Memasak air sebelum diminum hingga mendidih
 Jumlah

INSTRUMEN PENGUMPUL DATA

PENYEHATAN UDARA DESA TAMBAK MEKAR KECAMATAN JALAN CAGAK
TAHUN 2020

I. Identitas Responden
a. Nama : .......
b. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
c. Kepala Keluarga : .......
d. Alamat : .......
e. Umur : ......... tahun
f. Pendidikan terakhir :
g. Pekerjaan : ........
h. Hari dan tanggal observasi :........

II. Lembar Observasi Terhadap Kualitas Fisik Udara

No Indikator/Komponen Kamar Tidur Ruang

Keluarga
Kualitas Udara Ruang
1 Suhu (18oC-30oC)
(Nyaman, tidak panas, tidak pengap)
2 Pencahayaan alami
(Masuknya cahaya matahari kedalam ruangan)
3 Kelembaban (40%-60%)
(Dinding tidak berlumut, tidak basah, tidak berjamur, tidak
dingin, tidak lembab)

III.Pengetahuan mengenai Kualitas Udara, dan Faktor yang Mempengaruhi

1. Menurut Anda, apakah penyebab pencemaran udara?
a. Pembakaran sampah , Asap kenderaan dan Asap pabrik
b. Asap kendaraan dan Asap pabrik
 c. Tidak tahu
2. Bagaimana suhu yang baik di dalam ruangan?
a. Sejuk, tidak panas, dan nyaman
b. Tidak panas dan nyaman
c. Tidak tahu
3. Bagaimana Kondisi pencahayaan alami yang baik di dalam ruangan?
a. Sinar matahari masuk keruangan, terang dan tidak redup
b. Terang dan tidak redup
c. Tidak tahu
4. Bagaimana cara pengendalian pencahayaan alami di dalam ruang rumah?
a. Mengatur sinar matahari, Membuka jendela dan menambah kaca
b. Membuka jendela dan menambah kaca
c. Tidak tahu
5. Bagaimana upaya perbaikan pada pencahayaan dalam ruang rumah yang gelap/redup?
a. Menambah kaca bening, Penambahan lampu saat malam hari, dan Membuka jendela pada
pagi hari da siang hari
b. Penambahan lampu saat malam hari
c. Membuka jendela pada pagi hari da siang hari
d. Tidak tahu

IV. Perilaku Mengenai Kualitas Udara dalam Ruang Rumah

No Indikator Pemeliharaan Ya Tidak Keterangan

1 Membersihkan rumah setiap hari seperti

mengepel lantai, menyapu lantai yang kotor
dsb
2 Ventilasi rumah atau jendela rumah selalu
dibuka setiap pagi hari
3 Membersihkan jendela dari debu dan kotoran
4 Membersihkan dinding dari kotoran dan debu
5 Membersihkan langit-langit dari kotoran dan
debu
Data Umum
Kode Responden R R2 R R4 R R6 R R8 R9 R1 R11 R12 R13 R14 R15 R16 R17 R18 R19 R20
1 3 5 7 0
Nama Responden
Umur Responden
Jenis Kelamin
Responden
Pendidikan Terakhir
Reponden
Pekerjaan Responden
Nama KK
Alamat RT/RW
Jumlah Anggota
Keluarga
Fisik Udara
N Indikator R R2 R R4 R R6 R R8 R9 R1 R11 R12 R13 R14 R15 R16 R17 R18 R19 R20
o 1 3 5 7 0
1. Suhu (18oC-
30oC)
(Nyaman, tidak
panas, tidak
pengap)

Pencahayaan
alami
g. (Masuknya
cahaya
matahari
kedalam
ruangan)
Kelembaban
(40%-60%)
h. (Dinding
tidak
berlumut,
tidak basah,
tidak
berjamur,
tidak dingin,
tidak
 lembab)
Pengetahuan Kualitas Udara
N Indikator R R2 R R4 R R6 R R8 R9 R1 R11 R12 R13 R14 R15 R16 R17 R18 R19 R20
o 1 3 5 7 0
1. Penyebab
Pencemaran
Udara
2. Suhu dalan
ruangan
3. Kondisi
pencahayan
alami dalam
ruangan
4. Pengendalian
pencahayaan
alami didalam
ruangan
5. Upaya
perbaikan
pencahayaan
alami didalam
ruangan
Perilaku
1. Membersihkan
rumah setiap
hari seperti
mengepel
lantai, menyapu
lantai yang
kotor dsb
2. Ventilasi rumah
atau jendela
rumah selalu
dibuka setiap
pagi hari
3. Membersihkan
jendela dari
debu dan
kotoran
4. Membersihkan
dinding dari
kotoran dan
debu
5. Membersihkan
langit-langit
dari kotoran
dan debu
 TIMBULAN SAMPAH (IPD untuk MADAT)
Pengukuran 30% total populasi
RESPONDEN 1 2 3 4 5

Nama Responden

Umur

Alamat (RT)

Jumlah Jiwa

Pendidikan Terakhir

Pekerjaan

Jadwal Pengumpulan

Penempatan wadah
sampah
Pisah Organik/Anorganik

Untuk Hari 1-8

RESPOND Hari Jumlah Total Tinggi Volume Organik Anorganik
EN ke- Jiwa Panjang Berat Volume Panjang (cm) Berat Volume
(cm) (kg) Lebar (cm) (kg)
Lebar (cm) Tinggi (cm) *
Tinggi (cm)
*
1 1-8
2
3
 4
5
Catatan : * : untuk mencari volume sampah dari tempat wadah , V = P X L X T

Referensi :SNI NO. 19-2454-2002 (Tata Cara Teknik Operasional Pengelolaan Sampah Perkotaan)
 OBSERVASI KEADAAN SARANA SAMPAH

Tempat Penampungan Sampah DI DALAM RUMAH / DI LUAR RUMAH

HASIL OBSERVASI (MS/TMS)

NO KOMPONEN STANDAR
1 2 3 4 5
1. Letak Berada di dapur
Kontruksi a. Terdapat penutup
2.
b. Kedap Air
c. Mudah di bersihkan
d. Volume (0,003 m3/org)
e. Kua
3. Penampungan sampah Di pisah antara organik dan anorganik

(SNI 3242 tahun 2008 tentang Pengolahan Sampah Pemukiman)

PENGETAHUAN
RESPONDEN 1 2 3 4 5
1. Jenis – jenis sampah adalah...
o Organik, Anorganik dan Sampah B3 (Bahan
Beracun dan Berbahaya)
o Organik dan Sampah B3 (Bahan Beracun dan
Berbahaya)
o Tidak Tahu
2. Jenis sampah yang termasuk sampah organik...
o Sayuran, Nasi, Tulang
o Nasi dan Tulang
 o Tidak Tahu

3. Jenis sampah yang termasuk sampah anorganik….

o Plastik, Kaleng dan Kain
o Kaleng dan Kain
o Tidak Tahu

4. Contoh penerapan mengurangi sampah adalah…

o Menggunakan botol minum , mengunakan sapu
tangan dan menggunakan tas kain untuk berbelanja
o Menggunakan sapu tangan dan menggunakan tas
kain untuk berbelanja
o Tidak Tahu.

5. Contoh penerapan mendaur ulang sampah adalah…

o Mengubah sampah plastik menjadi kerajinan,
mengubah dvd bekas menjadi tatakan gelas dan
Mengubah bohlam menjadi kerajinan
o Mengubah dvd bekas menjadi tatakan gelas dan
Mengubah bohlam menjadi kerajinan
o Tidak Tahu
 TIMBULAN SAMPAH (IPD untuk LAPORAN)
RESPONDEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Nama Responden

Umur

Alamat (RT)

Jumlah Jiwa

Pendidikan
Terakhir
Pekerjaan

Jadwal
Pengumpulan

Penempatan wadah
sampah
Pisah
Organik/Anorganik
Untuk 1 Responden

No Lokasi Hari Jumlah Total Tinggi Volume Organik Anorganik

ke- Jiwa Tinggi (cm) Berat (kg) Tinggi (cm) Berat (kg)
1
2
3
4
5
6
7
8
Total
Rata2x
Total
timbunan
sampah
perkapita
(kg/org/hari)
 INSTRUMEN PENGUMPUL DATA VEKTOR DAN BINATANG PENGGANGGU

Data Umum
Kode Responden R1 R2 R3 R4 R R6 R7 R8 R9 R10 R11 R1 R13 R14 R1 R16 R17 R18 R1
5 2 5 9
Nama Responden
Umur Responden
Jenis Kelamin
Responden
Pendidikan Terakhir
Reponden
Pekerjaan Responden
Nama KK
Alamat RT/RW
Jumlah Anggota
Keluarga
Sumber dan Distribusi Air Bersih
No Indikator R1 R2 R3 R4 R R6 R7 R8 R9 R10 R11 R1 R13 R14 R1 R16 R17 R18 R1
5 2 5 9
1. Tikus Dan
Kecoa
i. Tidak
tampak
tikus hidup
j. Tidak
tampak
bangkai
tikus
k. Tidak
tampak
kotoran
tikus
l. Tidak
tampak
bekas jejak
tikus
m. Tidak
tampak
sarang tikus
f. Tidak
tampak
bekas
gigitan
tikus
g. Tidak
 tampak
bekas
gesekan
tikus
h. Tidak
tercium bau
tikus
i. Tidak
terdengar
suara tikus
j. Tidak
terdapat
kecoa
dirumah
Pengamatan Kepadatan Lalat
No Indikator R1 R2 R3 R4 R R6 R7 R8 R9 R10 R11 R1 R13 R14 R1 R16 R17 R18 R1
5 2 5 9
1. Jml 5 tertinggi
2. Rata-rata
Pengamatan Kepadatan Kecoa
1. Jml Total
Pengamatan Kepadatan Jentik
1. CI
2. HI
3. BI
4. ABJ
5. ABJ
Pengamatan Kepadatan Tikus
1. Total
Perangkap
Terpasang
(ekor)
2. Total Tikus
terperangkap
(ekor)
Pertanyaan Survei Kecoa
Q1
Q2
Q3
Q4
Q5
Q6
 Q7
Q8
Q9
Q10

1. Observasi

KETERANGAN
NO Item yang diobservasi
YA TIDAK

TIKUS DAN KECOA

1 Tidak tampak tikus hidup

2 Tidak tampak bangkai tikus

3 Tidak tampak kotoran tikus

4 Tidak tampak bekas jejak tikus

5 Tidak tampak sarang tikus

6 Tidak tampak bekas gigitan tikus

7 Tidak tampak bekas gesekan tikus

8 Tidak tercium bau tikus

9 Tidak terdengar suara tikus

10 Tidak terdapat kecoa dirumah

2. Pengamatan Kepadatan Lalat

Periode Jumlah Lalat

Waktu T1 T2 T3 T4 T5
30” (I)

30” (II)

30” (III)

30” (IV)

30” (V)

30” (VI)

30” (VII)

30” (VIII)

30” (IX)

30” (X)

Jml 5
tertinggi

Rata-rata

KET : T1 = TITIK 1 T2= TITIK 2 T3= TITIK 3 T4= TITIK 4 T5= TITIK 5

Hasil Pengamatan 5 Titik Tertinggi

Titik T1 T2 T3 T4 T5 Total (N)

 Rata-rata
Jml Lalat

Rata-rata Kepadatan Lalat : Total (N)/5 = ................ ekor/blok grill

Ket :

0 - 2 ekor : Rendah
3 – 5 ekor : Sedang
6 – 20 ekor : Cukup
> 20 ekor : Padat

3. Pengamatan Kepadatan Kecoa

no rumah jumlah kecoa ynag tertangkap pada hari ke-

1 2 3 4 5 6 7 8 ΣTOT
AL
4. Pengamatan Kepadatan Jentik

Dalam Rumah Luar rumah Total

No N
Tempat Tempat Tempat Ket
. Σ Kontainer o Σ Kontainer
Positif

Diperiks Positi Diperiks

positif Positif
a f a

1 Dispenser 1 Tempat
Burung

2 Kulkas 2 Kaleng
bekas

3 Bak 3 Genan
gan Air

4 Ember 4 Pot
Bunga

5 Tong 5 .....

6 Aquarium

7 .........

A. Perhitungan
CI = (Σ Kontaner Positif / Σ Kontainer yang Diperiksa) x 100% =............
HI = (Σ rumahPositif / Σ Gedung yang Diperiksa) x 100% =............
BI = (Σ Kontaner Positif / Σ Gedung yang Diperiksa) x 100% =............
ABJ = 100% - HI
ABJ =( Σ rumah negatif Σ Rumah yang Diperiksa) x 100% =............
Kriteria ABJ >95%= BAIK
<95%= TIDAK BAIK
5. Kepadatan Tikus

Perhitungan keberhasilan pada penangkapan dan mengevaluasi faktor pengganggunya seperti jenis
umpan dan peletakkan perangkap. Rumus nya adalah
Trap succes :
A
x 100 %
B xC
Ket :
A : jumlah perangkap positif tikus
B : jumlah perangkap dipasang
C : lama hari penangkapan

6. Pengamatan Survey Tikus

Frekuensi Jumlah Perangkap Jumlah Tikus

Penangkapan Terpasang (ekor) terperangkap(ekor)
Hari ke 1

Hari ke 2

Hari ke 3

Total
 Pertanyaan – Pertanyaan Survey Kecoa

Jawab Ya atau Tidak

Q1. Apakah Anda sering membuang sampah kemasan minuman tanpa dibilas atau dicuci

terlebih dahulu?

Q2. Apakah Anda sering menumpuk piring kotor ditempat cucian piring?

Q3. Apakah terdapat banyak sampah yang dapat dibakar tertumpuk didalam rumah Anda?

Q.4 Apakah sering menumpuk sampah makanan (mentah) didalam Bangunan atau rumah

Anda?

Q5. Apakah ditempat tetangga Anda muncul keberadaan Kecoa?

Q6. Apakah Anda jarang melakukan bersih – bersih pada Bangunan atau rumah Anda?

Q7. Apakah terdapat kotoran dari Kecoa atau mayat Kecoa pada Bangunan atau rumah

Anda?

Q8. Apakah Anda sudah melihat keberadaan aktivitas Kecoa pada lingkungan luar Bangunan

atau Rumah Anda?

Q9. Apakah Anda sering membuang sisa makanan?

Q10. Apakah Anda sudah sering sekali melihat aktivitas Kecoa didalam Bangunan atau

Rumah Anda?
 Jika Anda Menjawab “YA” Pada Pertanyaan – Pertanyaan Diatas

1. Jawaban “YA” pada 0-2 pertanyaan, Tingkat paling RENDAH. Tidak ada bahaya dan

kerusakan oleh Kecoa. Mohon dijaga lingkungan pada area sekitar Bangunan atau Rumah

Anda tetap bersih.

2. Jawaban “YA” pada 3 pertanyaan, Tingkat RENDAH. Saat ini tidak ada kerusakan

oleh Kecoa, tetapi diperkirakan kerusakan akan terjadi di masa depan. Pengendalian Kecoa

perlu dipertimbangkan agar dapat mencegah kerusakan oleh Kecoa sejak dini.

3. Jawaban “YA” pada 4 – 5 pertanyaan, Tingkat MENENGAH. Kerusakan oleh Kecoa

mulai muncul. Agar tidak memperluas kerusakan, perlu mengambil langkah-langkah kontrol

dari hari ke hari oleh Jasa Pengendalian Kecoa.

4. Jawaban “YA” pada 6 – 7 pertanyaan, Tingkat CUKUP TINGGI.  Segera hubungi

Jasa Pest Control untuk Kecoa agar kerusakan yang disebabkan oleh Kecoa tidak bertambah.

Karena kerusakan oleh Kecoa telah terjadi cukup lama, langkah-langkah perbaikan harus

diambil sebelum kerusakan meningkat.

5. Jawaban “YA” pada 8 – 10 pertanyaan, Tingkat TIINGGI. Harap pertimbangkan Jasa

Pengendalian Hama Kecoa yang intensif agar dapat memberantas seluruh populasi Kecoa

pada lingkungan Anda.

 Survei Jentik Nyamuk

Metode Survei            : Visual

Hanya melakukan pengamatan ada tidaknya jentik nyamuk digenangan air tanpa mengambil jentik nyamuk.

Instrumen :

 Senter
 Alat tulis
 Form survey jentik nyamuk

Cara Survei :

 Melakukan pengamatan langsung di container tempat genangan air di dalam ataupun di luar ruangan.
 Jika ditemukan jentik nyamuk di ditulis di form yang disediakan dan jika tidak ditemukan juga ditulis
di form tsb.
 Setelah selesai dilakukan penghitungan hasil survey.

Rumus :

House Index (HI) adalah jumlah rumah positif jentik nyamuk dari seluruh rumah yang diperiksa.

 HI = Jumlah rumah yang positif jentik  x  100%

                 Jumlah rumah yang diperiksa

Container Index (CI) adalah jumlah kontainer positif jentik nyamuk dari seluruh kontainer yang diperiksa

 CI = Jumlah kontainer yang positif jentik  x  100%

                     Jumalh kontainer yang diperiksa

 Breteu Index (BI) adalah jumlah kontainer positif jentik nyamuk dalam seratus rumah.

      BI = Jumlah kontainer yang positif jentik  x  100%

                      100 rumah yang diperiksa
Density figure (DF) merupakan kepadatan jentik Aedes aegypti  gabungan antara HI, CI dan BI yang dinyatakan
dengan skala 1-9 seperti tabel menurut WHO Tahun 1972 di bawah ini :
Tabel 2.1  Larva Index
Density figure (DF) House Index (HI) Container Index(CI) Breteau Index(BI)
1 1–3 1-2 1-4
2 4–7 3-5 5–9
3 8 – 17 6-9 10 – 19
4 18 – 28 10  -1 4 20 – 34
5 29 – 37 15  –  20 35 -49
6 38 – 49 21 - 27 50 – 74
7 50 -59 28 - 31 75 – 99
8 60 – 76 32  –  40 100 – 199
9 >77 >41 >200
Sumber: WHO (1972)

Keterangan Tabel :
DF = 1    = kepadatan rendah
DF = 2-5 = kepadatan sedang
DF = 6-9 = kepadatan tinggi.

Untuk Density Figure ditentukan setelah menghitung hasil HI, CI, BI kemudian dibandingkan

dengan tabel Larva Index. Apabila angka DF kurang dari 1 menunjukan risiko penularan rendah, 1-5
resiko penularan sedang dan diatas 5 risiko penularan tinggi.
 INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA MAKANAN DAN MINUMAN
DI DESA TAMBAK MEKAR KECAMATAN JALAN CAGAK KABUPATEN SUBANG TAHUN 2020
Data Umum
Kode Responden R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8 R9 R10 R11 R12 R13 R14 R15 R16 R17 R18 R19 R20
Nama Responden
Umur Responden
Jenis Kelamin Responden
Pendidikan Terakhir Reponden
Pekerjaan Responden
Nama KK
Alamat RT/RW
Jumlah Anggota Keluarga
Kualitas Makanan
No Indikator R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8 R9 R10 R11 R12 R13 R14 R15 R16 R17 R18 R19 R20
1. Angka bakteriologi (e.coli) makanan
0 koloni / 100 ml
2. Kualitas fisik makanan harus dalam
kadaan segar ( Tidak berlendir,
berbau asing dan rasa lebih asam)
Kualitas Air Minum
No Indikator R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8 R9 R10 R11 R12 R13 R14 R15 R16 R17 R18 R19 R20
1. Angka bakteriologi air minum (e.coli)
0 koloni / 100 ml
2. Kualitas fisik air minum yang tidak
berasa, berwarna dan berbau
Sarana Makanan dan Minuman
No Indicator R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8 R9 R10 R11 R12 R13 R14 R15 R16 R17 R18 R19 R20
1. Lemari
a. Terbuat dari bahan yang mudah di
bersihkan (jenis porseline)

b. Sudut harus conus

c. Permukaan lemari harus rata

d. Lemari tidak berlubang

e. Lemari dilengkapi penutup
2. Alat Makan
a.Alat makan terbuat dari bahan yang
tidak mudah beraksi

b. Tidak gompel

c.Tidak retak

d. Permukaan alat makan licin / tidak

bermotif

e.Alat makan mudah dibersihkan

f. Angka total kuman alat makan

(piring, sendok) 0 koloni/ cm 2

3. Tempat Penampungan Air Minum

 a. Terbuat dari bahan yang tidak
mudah bereaksi

b. Tertutup rapat, tidak bercelah

c. Mulut keluaran air rata

d. Kedap air dan tidak bocor

e. Tidak rusak atau berfungsi dengan

baik

Pemeliharaan Sarana Makanan dan Minuman

No Indicator R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8 R9 R10 R11 R12 R13 R14 R15 R16 R17 R18 R19 R20
1. Lemari

a. Tidak berdebu

b. Tidak ada noda pada permukaan

lemari

c. Tidak ada sarang laba-laba

d. Tidak ada hewan hidup di dalam

lemari

e. Penutup lemari tidak terbuka

2. Alat Makan

a. Tidak berdebu
 b. Tidak ada noda/sisa makanan pada
permukaan alat makan

c. Tidak retak, gompel atau

berlubang

d. Mengeringkan alat makan sebelum

disimpan dalam lemari

e. Tidak lengket

3. Tempat Penampungan Air Minum

a. Tidak berdebu

b. Mulut keluaran air tidak terdapat

noda yang berwarna kecokelatan

c. Kondisi dalam tempat

penampungan air minum tidak
berlumut

d. Membersihkan tempat
penyimpanan air minum secara
rutin

e. Kedap air dan tidak bocor

 KUESIONER PENGETAHUAN PENYEHATAN MAKANAN & MINUMAN

Kode Responden :

1. Bahan makanan seperti apa yang baik untuk di olah ?

□ Segar, tidak berlendir, tidak berbau busuk.
□ Bersih dari kotoran
2. Bagaimana cara yang baik untuk menyimpan bahan makanan ?
□ Disimpan di tempat yang bersih, di tempat dengan suhu yang sesuai jenis
bahannya
□ Disimpan pada tempat yang aman
3. Bagaimana masakan di dapat dikatakan matang ?
□ 15 menit setelah mendidih, pemanasan hingga 100oC,
□ Pada saat mendidih
4. Bagaimana cara penyimpanan makanan jadi yang baik?
□ Di lemari tertutup, di meja menggunakan tudung saji
□ Di Meja makan
5. Bagaimana penyajian makanan yang baik ?
□ Menggunakan alat makan yang tidak retak, tidak gompel dan tidak berdebu.
□ Menggunakan alat makan yang bagus
6. Apakah salah satu penyebab makanan tidak layak makan?
□ Makanan dibiarkan terbuka pada suhu ruang dalam jangka waktu lebih dari 5 jam
□ Makanan dibiarkan tertutup pada suhu ruang dalam jangka waktu lebih dari 5 jam
7. Bagaimana cara melihat kualitas makanan yang layak dikonsumsi?
□ Dilihat dari fisik, kimia dan biologi makanan
□ Dilihat dari toko penjual makanannya
8. Apakah salah satu penyebab air minum tidak layak minum?
□ Tercemar oleh penampung air minum
□ Sudah lama dibiarkan terbuka

KUESIONER PERILAKU DALAM PENYEHATAN MAKANAN & MINUMAN

No Item yang Diobservasi MS TMS Ket.

1 Mencuci tangan setelah BAB menggunakan air
mengalir dan sabun
3 Mencuci tangan sebelum dan sesudah makan
menggunakan air mengalir dan sabun
4 Mencicipi makanan menggunakan sendok yang
bersih
5 Tidak berbicara pada saat menyajikan makanan
dan minum
6 Tidak menggaruk-garuk kepala, lubang hidung
atau bagian tubuh lainnya pada saat menyajikan
makanan dan minuman
7 Memelihara kuku dan kulit
8 Memakai penutup kepala untuk mengindari
rambut atau kotoran masuk ke dalam makanan

KUESIONER PHBS DALAM PENYEHATAN MAKANAN & MINUMAN

No Item yang Diobservasi MS TMS Ket.

1 Membersihkan lemari tempat penyimpanan
makanan
2 Membersihkan peralatan alat makan dengan
sabun cuci piring dan air yang mengalir
3 Selalu menutup makanan dan minuman yang
disimpan
4 Membersihkan tempat penyimpanan air minum
secara rutin
5 Mengeringkan alat makan sebelum disimpan ke
dalam lemari
6 Membersihkan toilet
7 Membersihkan sampah
 INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA PENGELOLAAN LIMBAH RUMAH TANGGA DI DESA TAMBAK MEKAR
KECAMATAN JALAN CAGAK KABUPATEN SUBANG TAHUN 2020
Data Umum
Kode Responden R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8 R9 R10 R11 R12 R13 R14 R15 R16 R17 R18 R19 R20
Nama Responden
Umur Responden
Jenis Kelamin Responden
Pendidikan Terakhir Reponden
Pekerjaan Responden
Nama KK
Alamat RT/RW
Jumlah Anggota Keluarga
Saluran Pembuangan Air Limbah
N Indikator R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8 R9 R10 R11 R12 R13 R14 R15 R16 R17 R18 R19 R20
o
1. Terdapat saluran pembuangan
air limbah
2 Saluran pembuangan air
limbah rumah tangga tertutup
3 Saluran pembuangan air
limbah rumah tangga kedap
air
4 Saluran pembuangan air
limbah rumah tangga tidak
menimbulkan bau
Penampungan Air Limbah
1. Kotoran manusia ditampung
ke septic tank
2. Bak penampungan air limbah
terbebas dari vektor
3. Jarak penampungan air limbah
terhadap sumber air bersih
minimal 10 meter
Kualitas Air Limbah
N Indikator R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8 R9 R10 R1 R1 R13 R14 R15 R16 R17 R1 R1 R20
o 1 2 8 9
1. Kualiatas Kimia
a. pH
2. Kualitas Biologi
a. Total Coliform
 KUESIONER PENGETAHUAN PENGELOLAAN LIMBAH RUMAH TANGGA

Petunjuk : Jawaban lebih dari 1

Kode Respoden:
1. Aktifitas rumah tangga yang dapat menimbulkan limbah adalah
□ Mencuci bahan makanan, Mencuci piring, pakaian, Mencuci kendaraan dan
Membilas wc
□ Mencuci kendaraan dan Membilas wc
□ Tidak tahu
2. Pengaruh limbah rumah tangga terhadap lingkungan adalah
□ Kerusakan tanah, pencemaran air, dan menimbulkan bau
□ Pencemaran air, dan menimbulkan bau
□ Tidak tahu
3. Bahan berbahaya yang berasal dari limbah rumah tangga, diantaranya adalah
□ Deterjen, Sabun, Desinfektan, Shampoo dan Kaporit
□ Sabun dan Desinfektan
□ Tidak tahu
4. Cara pengelolaan limbah rumah tangga yang baik adalah
□ Membuat bak penampungan limbah dengan saluran limbah yang baik
□ Membuat penampungan limbah yang baik
□ Tidak tahu
5. Kondisi jamban yang sehat adalah
□ Tidak berbau, Mudah dibersihkan, Lantai mempunyai kemiringan dan kedap air
□ Tidak berbau dan Mudah dibersihkan
□ Tidak tahu

KUESIONER PERILAKU DALAM PENGELOLAAN LIMBAH RUMAH TANGGA

Petunjuk : Diisi oleh peneliti dengan cara melihat dan mengamati langsung selama
melakukan kegiatan dirumah yang berhubungan dengan pengelolaan limbah
rumah tangga dengan memberi kode (√ ) pada kolom yang diamati
No
Pengamatan Ada Tidak Ket
1 Air limbah bekas mencuci pakaian dibuang
ke saluran pembuangan menuju bak
pembuangan limbah yang telah disediakan
2 Air limbah bekas mencuci piring dan
perabotan rumah tangga dibuang ke saluran
pembuangan menuju bak pembuangan
limbah yang telah disediakan
3 Air limbah bekas pengolahan makanan di
rumah dibuang ke saluran pembuangan
menuju bak pembuangan limbah yang telah
disediakan
4 Air limbah kamar mandi disalurkan ke
 saluran pembuangan menuju bak
pembuangan limbah yang telah disediakan
5 Air limbah untuk mengepel lantai di buang
ke saluran pembuangan menuju bak
pembuangan limbah yang telah disediakan
6 Air limbah untuk mencuci kendaraan di
buang ke saluran pembuangan menuju bak
pembuangan limbah yang telah disediakan
Jumlah (√ )