PIMPINAN RANTING

PAGAR NUSA
DESA _____________

Nomor : __/PR-I/P-29.____/A-1/A-1/IX/2021 Tulungagung, 16 Shafar 1444 H

Lampiran :- 13 September 2022 M
Perihal : Keterangan

Asalamu’alaikum Warahmatullaahi Wabarakatuh

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :
Telepon/HP :

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama yang tertulis dalam Surat Rekomendasi adalah
benar-benar anggota dari Ranting/Rayon kami dan kami siap melaksanakan Training Center apabila
pesilat kami meraih Juara I dan II sebagai tindak lanjut dari Kejuaraan Boyolangu Cup I.

Bilamana pada kegiatan nanti terbukti bahwa atlit yang kami rekomendasikan untuk bertanding
bukan anggota Ranting/Rayon kami, kami siap di mendapatkan sanksi berupa diskualifikasi satu
Ranting/Rayon.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas
perhatian dan kesediaannya kami ucapkan banyak terimakasih.

Wallahul Muwaafiq ilaa Aqwamit Thariq

Wasalamu’alaikum Warahmatullaahi Wabarakatuh.
Tulungagung, 13 September 2022
Ketua Ranting ____________

________________________________

Sektretariat : __________________________________________________
Contact Person: ____________________________