KANTOR DESA KARANGBENDA

KECAMATAN PARIGI
KABUPATEN PANGANDARAN

SURAT KETERANGAN TENTANG JAMINAN

NOMOR :_________________________

Kepala Desa Karangbenda Kecamatan Parigi Kabupaten Pangandaran bersama ini menerangkan bahwa :

Nama : YUNI MIA ANDRIANI

Umur : 28 Tahun
Alamat : Dsn. Karangbenda 001/002. Ds. Karangbenda, Kec. Parigi
Nomor KTP : 3207245006950001
Pekerjaan / Usaha :
Bermaksud akan meminjam uang kepada PT BPR ARTHA GALUH MANDIRI JABAR PERSERODA ( bank
bgj ) untuk keperluan : Konsumtif
Adapun harta benda yang akan dijaminkan adalah sebagai berikut :

1. BARANG BERGERAK :
Mobil/Motor Merk-Type : Yamaha 2DP-R A/T
No. Mesin : G3E4E1123565
No Rangka : MH3SG3190JJ329929
Tahun Pembuatan/Perakitan : 2018 No BPKB : O-05442053
Isi Selinder : 155 cc Warna : HITAM
No. Polisi : Z 6082 UK Atas Nama : Yuni Mia Andriani

BARANG TIDAK BERGERAK :

Tanah SHM/SPPT No :
No. Luas
Kelas Kelas Batas Batas Batas Batas Nilai
Atas Nama Persil (M2)
Sawah Darat Utara Selatan Timur Barat Taksir
/Blok

Bangunan yang ada diatas tanah pada persil Nomor ______________ Kelas __________ _Rumah Permanen /
Semi Permanen :
Lantai _________________________ Dinding ___________________ Atap _______________________
Kayu ukuran _____________________ x _______________________ x______________________Meter
Pavilyun________________________ _x _______________________x_______________________Meter
Dapur____________________________x _______________________ _ x___________________Meter
Harta benda tersebut diatas tidak digadaikan atau dijaminkan, bebas dari segala ikatan hutang kepada orang lain
dan tidak termasuk dalam sengketa.

Karangbenda, 29 Desember 2023

Kepala Desa Karangbenda

( ____________________________ )