KEMENTERIAN DALAM NEGERI

REPUBLIK INDONESIA
INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI
Jl. Ir. Soekarno Km. 20 Jatinangor – Sumedang Kode Pos 45363
Telp. (022) 7798252-7798253 Fax (022)7798256, Website. http://www.ipdn.ac.id

SURAT CUTI AKADEMIK BAGI SATUAN PRAJA MUDA ANGKATAN XXXIII

NOMOR: 800.1.11.4/ 681 /IPDN

Dasar : 1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 63 Tahun 2015 tentang Pedoman Tata
Kehidupan Praja Institut Pemerintahan Dalam Negeri; dan
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2022 tentang Statuta Institut
Pemerintahan Dalam Negeri.

Rektor Institut Pemerintahan Dalam Negeri memberikan izin meninggalkan Kampus IPDN, kepada
Praja IPDN:
Nama :
Pangkat/Tingkat :
NPP :
Kelas :
Alamat Tempat Cuti :
Nomor HP :
Keperluan : Melaksanakan Cuti Akademik Bagi Praja Muda Angakatan XXXIII Yang Bertugas
Dalam Kegiatan Pemecahan Rekor Angklung - Guinness World Record
Berangkat Tanggal : Minggu, 6 Agustus 2023 Pukul 08.00 WIB
Kembali Tanggal : Minggu, 13 Agustus 2023 Pukul 15.00 waktu setempat

Catatan:
c. Transportasi : Kendaraan Umum
yang digunakan
d. Lain-lain : 1. Selama di daerah Praja sepenuhnya menjadi tanggung jawab orang tua Praja;
2. Kembali ke Kampus daerah sesuai Program Studi masing-masing melapor
pada Satuan Manggala Praja melalui Kepala Satuan Sena Praja IPDN Kampus
Daerah; dan
3. Menjaga Wibawa dan Citra Lembaga.

Surat izin meninggalkan kampus ini dipergunakan sesuai dengan keperluan di atas, dimohon pihak
yang berwajib maklum dan membantu seperlunya.

Ditetapkan di Jatinangor
Pada tanggal 6 Juli 2023
Rektor
Yang Melaksanakan Cuti Institut Pemerintahan Dalam Negeri,

……………………………. Dr. Drs. Hadi Prabowo, M.M.

NPP.
Mengetahui:

Tiba di : ……………………… Kembali dari : …………………………

Tanggal : ……………………… Tanggal : …………………………
Ketua RT/RW, Ketua RT/RW,

……………………………. …………………………….